(UroToday.com) De richtlijnen voor microhematurie zijn opgesteld door een multidisciplinair panel met vertegenwoordigingen van de American Urological Association (AUA), Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenitale Reconstructie (SUFU), en American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), evenals de patiëntenbelangenbehartiger van het Bladder Cancer Advocacy Network (BCAN).
De richtlijnen waren gebaseerd op systematische review zoekdata tussen januari 2010 tot december 2019. De evidence base omvat vijf systematische reviews en 91 primaire literatuurstudies.
Hematurie is een van de meest voorkomende urologische diagnoses, met meer dan 25% van de urologische evaluaties. De prevalentie van microscopische hematurie bij screening van gezonde vrijwilligers is ongeveer 6,5%, met een bereik tussen 2,4 en 31,1%, afhankelijk van de specifieke geëvalueerde populatie.
De mogelijke urologische etiologieën voor hematurie zijn onder meer:
- maligniteit in ongeveer 3% van de gevallen
- infectie
- ontsteking
- steenziekte
- benigne prostaathyperplasie
- aangeboren of verworven anatomische afwijkingen
Er is aanzienlijke variabiliteit tussen de huidige richtlijnen en consensusverklaringen met betrekking tot de evaluatie van microscopische hematurie, of er cystoscopie en beeldvorming van het bovenste deel van de tractus moet worden verricht.
Het is bekend dat afgezien van de tegenstrijdige richtlijnen met betrekking tot de evaluatie van microscopische hematurie, er een algemeen laag rendement van de evaluatie is met maligniteit gediagnosticeerd in slechts 3% van de gevallen, met minder dan 1% diagnose bij patiënten zonder enige vorm van risicofactoren, en meer dan 10% diagnose bij patiënten met meerdere risicofactoren. Bovendien heeft de evaluatie ook potentiële nadelen, waaronder risico’s voor de patiënt en kosten voor het gezondheidssysteem. Bovendien is er momenteel een slechte naleving van de bestaande richtlijnen.
Het doel van de 2020 AUA-richtlijnen met betrekking tot microscopische hematurie is om een risico-gestratificeerde aanpak te bieden voor hematurie-evaluatie op basis van het risico van de patiënt op het herbergen van een urinewegkanker en in overeenstemming met de waarden van de patiënt.
Microhematurie wordt gedefinieerd als drie of meer rode bloedcellen per high power field bij microscopische evaluatie van een enkel, correct verzameld urinemonster (Bewijsniveau graad C). Clinici mogen microhematurie niet alleen definiëren aan de hand van een positieve dipsticktest. Positieve bloedsporen op de dipstick moeten aanleiding geven tot een formele microscopische evaluatie van de urine. Bij patiënten bij wie gynaecologische of niet-maligne genitourinaire oorzaken van microhematurie zijn vastgesteld, moeten de clinici het urineonderzoek herhalen nadat de gynaecologische of niet-maligne genitourinaire oorzaak is verdwenen. Als de microhematurie aanhoudt of de etiologie niet kan worden vastgesteld, moeten artsen een risicogebaseerde urologische evaluatie uitvoeren.
Als de hematurie wordt toegeschreven aan een urineweginfectie, moeten artsen een urineonderzoek met microscopische evaluatie uitvoeren na behandeling van de infectie om er zeker van te zijn dat de hematurie is verdwenen (Bewijsniveau graad C ).
Na de eerste evaluatie moeten artsen de patiënten met microhematurie indelen in een categorie met een laag, gemiddeld of hoog risico op genito-urinaire maligniteiten op basis van de volgende tabellen (tabel 1).
Tabel 1-
In het bijzonder moet de arts bij patiënten met een laag risico op maligniteit een gezamenlijk besluitvormingsproces met de patiënt aangaan in een poging om te beslissen tussen het herhalen van het urineonderzoek binnen zes maanden of doorgaan met cystoscopie en nierechografie. Als deze patiënten met een laag risico er aanvankelijk voor kiezen geen cystoscopie of beeldvorming van het bovenste deel van de tractus te ondergaan en bij herhaald urineonderzoek microhematurie blijken te hebben, moeten zij worden geclassificeerd als patiënten met een intermediair of hoog risico. Bij deze patiënten moeten beeldvorming van het bovenste deel van de tractus en cystoscopie worden uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen voor deze extra risicostrata.
Bij patiënten met een intermediair risico moeten clinici cystoscopie en nierechografie uitvoeren.
Ten slotte moeten bij patiënten met een hoog risico ook cystoscopie en beeldvorming van het bovenste deel van de tractus worden uitgevoerd. Bij patiënten met een hoog risico moet, als er geen contra-indicatie is, een multiphasische CT urografie worden verricht. Als er een contra-indicatie is voor CT urografie, kan de arts MRU gebruiken. Als er contra-indicaties zijn voor zowel CTU als MRU, moet retrograde paleografie in combinatie met niet-contrasterende axiale beeldvorming of nierechografie worden uitgevoerd.
Bij de eerste evaluatie van patiënten met microhematurie mogen geen urinemarkers, waaronder urinecytologie, worden gebruikt. Urinecytologie kan worden verkregen bij patiënten met persisterende microhematurie na een negatieve workup, die ook irritatieve voiding symptomen of risicofactoren voor carcinoma-in-situ hebben.
Bij patiënten met een negatieve workup kunnen clinici binnen 12 maanden herhaald urineonderzoek laten verrichten. Bij patiënten met een eerdere negatieve hematurie-evaluatie en een daaropvolgende negatieve urinalyse kunnen clinici verdere evaluatie voor microhematurie staken.
Als patiënten met een eerdere negatieve hematurie-evaluatie persisterende of recidiverende microhematurie hebben op het moment van de herhaalde urinalyse, moeten clinici deelnemen aan gedeelde besluitvorming over de noodzaak van aanvullende evaluatie. Patiënten met een eerdere negatieve hematurie-evaluatie, die grove hematurie ontwikkelen, een significante toename in de mate van hun microhematurie, of nieuwe urologische symptomen, moet de clinicus verdere evaluatie starten.
Het panel erkent verschillende opmerkelijke gebieden waar er aanzienlijke hiaten in de kennis zijn. Deze bieden mogelijkheden voor verder onderzoek om de zorg te verbeteren. Deze omvatten:
- geautomatiseerde instrumentatie
- validatie van risicogroepen
- lagere stralingsbeeldvorming
- verrijkte cystoscopie
- urinaire biomarkers
- follow up procedures
Het algoritme voor de AUA richtlijnen voor microhematurie is afgebeeld in figuur 1.
Figuur 1- Microscopische hematurie AUA-richtlijnen voor algoritme:
Gepresenteerd door:
Daniel Barocas MD, MPH, FACS, universitair hoofddocent en vice-voorzitter, afdeling Urologie, Vanderbilt University
Stephen A. Boorjian, Carl Rosen hoogleraar Urologie, vice-voorzitter van onderzoek voor de afdeling Urologie, en de directeur van de Urologic Oncology Fellowship van de Mayo Clinic, Rochester, MN
Schrijven door: Hanan Goldberg, MD, MSc., afdeling Urologie, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA @GoldbergHanan op de 2020 American Urological Association (AUA) Annual Meeting, Virtual Experience #AUA20, June 27- 28, 2020
Gerelateerde inhoud:
Leading Organizations Release Joint Clinical Guideline for Diagnosis and Evaluation of Microhematuria