Australian sentinel events list version 2
Het doel van het melden van sentinel events is te zorgen voor publieke verantwoording en transparantie en nationale verbeteringen in patiëntveiligheid te stimuleren.
Sentinel events zijn een subgroep van ongewenste voorvallen op het gebied van patiëntveiligheid die volledig te voorkomen zijn en leiden tot ernstige schade aan, of overlijden van, een patiënt. Het zijn de ernstigste incidenten die worden gemeld via het meldingssysteem voor incidenten van elke jurisdictie. Het is niet de bedoeling om voorvallen te meten die niet eindigen met de dood of blijvende morbiditeit.
De nationale sentinel events (v2.0) staan hieronder vermeld:
| 1 | Chirurgie of andere invasieve procedure uitgevoerd op de verkeerde locatie met ernstige schade of overlijden tot gevolg |
| 2 | Chirurgie of andere invasieve procedure uitgevoerd op de verkeerde patiënt met ernstige schade of overlijden tot gevolg |
| 2 | Chirurgie of andere invasieve procedure uitgevoerd op de verkeerde patiënt met ernstige schade of de dood |
| 3 | Er is bij een patiënt een verkeerde operatie of andere invasieve procedure uitgevoerd, wat heeft geleid tot ernstige schade of de dood |
| Niet-bedoelde retentie van een vreemd voorwerp in een patiënt na een operatie of andere invasieve procedure, wat heeft geleid tot ernstige schade of de dood | 2 |
| Haemolytische bloedtransfusiereactie als gevolg van ABO-incompatibiliteit met ernstige schade of de dood tot gevolg | |
| vermoeden van zelfdoding bij een patiënt op een acute psychiatrische afdeling of een acute psychiatrische afdeling | |
| Gebruik van fysieke of mechanische dwangmaatregelen met ernstig letsel of de dood tot gevolg | |
| Lossen of vrijgeven van een zuigeling of kind aan een onbevoegde persoon | |
| Gebruik van een onjuist geplaatste oro- of naso-maagslang met ernstig letsel of overlijden tot gevolg |
Specificaties
De specificaties voor de tien nationale sentinel events zijn ontwikkeld om duidelijkheid te verschaffen over wat een sentinel event inhoudt. Dit is bedoeld om de consistentie bij de rapportage te bevorderen.
De Commissie heeft een groep van deskundigen die toezicht houdt op lokale of gerechtelijke vragen over de classificatie van sentinel events. De groep bestaat uit klinische, beleids- en operationele deskundigen.
Ontwikkeling
De ontwikkeling van versie 2 van de Australische lijst van verklikkerevenementen omvatte een omgevingsscan en literatuuronderzoek, gerichte klinische raadpleging en een brede openbare raadpleging.
Geschiedenis
De eerste versie van de lijst werd in 2002 door de Australische ministers van Volksgezondheid bekrachtigd.
In april 2004 bepaalden de Australische ministers van Volksgezondheid dat openbare ziekenhuizen op nationaal niveau over sentinel events moesten rapporteren. Sinds 2007 rapporteren staten en territoria over sentinel events in het jaarlijkse Report on Government Services van de Productivity Commission.
In 2017 heeft de Commissie namens de staten, territoria en het Gemenebest de Australische lijst van sentinel events herzien en, de bijgewerkte Australische lijst van sentinel events werd in december 2018 bekrachtigd door de Australische ministers van Volksgezondheid.