Heading

Inleiding

Hoewel constipatie geen direct gevolg is van het verouderingsproces (Harari, 2004), is constipatie het meest voorkomende darmmanagementprobleem bij oudere volwassenen (Mauk, 2005). Het komt vaak voor dat ouderen de aandoening ontwikkelen tijdens een ziekenhuisopname (Kyle, 2008) en dit kan het ontslag vertragen (Lim et al, 2006). Naast het ongemak voor de patiënten heeft dit duidelijk gevolgen voor de kosten, die waarschijnlijk zullen stijgen naarmate de vergrijzing toeneemt.

Er zijn drie soorten constipatie (tabel 1 in de bijlage). De oorzaken van de aandoening zijn multifactorieel en hebben meestal te maken met:

• Vertraagde doorgang van de ontlasting door de dikke darm;
• Evacuatieproblemen (obstructieve defaecatie) (Emmanuel, 2004).

Psychologische (d.w.z. rectocele, anale fissuur, darmstrictuur), fysiologische (d.w.z. stress, depressie) en omgevingsfactoren (d.w.z. verandering van eetgewoonten, immobiliteit) kunnen allemaal een rol spelen. Kader 1 bevat een lijst van risicofactoren die specifiek zijn voor ouderen.

Eldere mensen in het ziekenhuis lopen een bijzonder risico op constipatie, vooral na een operatie, wanneer veranderingen in hun dieet, immobiliteit en onbekende omgeving, en sommige pijnstillers zoals opioïde geneesmiddelen, tot constipatie kunnen leiden. Als de symptomen (kader 2) niet worden opgemerkt, kan fecale impactie ontstaan, met overloopincontinentie, ongemak voor de patiënt en een verhoogde morbiditeit tot gevolg.

Definiëren van constipatie

Constipatie is een subjectieve ervaring en er is geen universeel geaccepteerde definitie van. Het niet effectief beoordelen en behandelen ervan kan komen doordat zorgverleners en patiënten het moeilijk vinden om over hun darmgewoonten te praten en geen gemeenschappelijke definitie van hun symptomen hebben (Kyle, 2008).

Er zijn verschillende pogingen gedaan om een objectieve definitie te geven (National Institute for Health and Care Excellence, 2015), maar het is moeilijk om rekening te houden met alle individuele variaties in darmgewoonten. Vargas (2009) suggereert dat voor de meeste mensen de stoelgang normaal gesproken tussen de drie keer per dag en drie keer per week plaatsvindt.

Door het ontbreken van een definitie is er weinig overeenstemming over de prevalentie van constipatie en zijn er geen recente gegevens over de prevalentie ervan bij patiënten die in het ziekenhuis liggen. Schattingen van de prevalentie van constipatie in de algemene bevolking in het Verenigd Koninkrijk variëren echter drastisch, van 2% tot 51% (Speed et al, 2010). Deze grote spreiding weerspiegelt het probleem dat er geen universele definitie van de aandoening bestaat en benadrukt het belang om uit te zoeken hoe patiënten hun eigen symptomen definiëren (Norton, 2006).

Effecten van constipatie

Constipatie beïnvloedt het algehele welzijn van ouderen. De ernst van de symptomen blijkt negatief te correleren met de ervaren kwaliteit van leven (Spinzi et al, 2009), en de aandoening wordt ook in verband gebracht met angst, depressie en een slechte gezondheidsperceptie binnen deze groep (Norton en Chelvanayagam, 2004).

Beoordeling

De darmfunctie moet worden beoordeeld wanneer de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen; eventuele zorgen over constipatie moeten worden besproken en er moet een zorgplan worden opgesteld om deze zorgen te beheersen. Als een patiënt klaagt over constipatie:

• Er moet een nauwkeurige anamnese van de symptomen worden afgenomen;
• Het gewenste resultaat van de behandeling moet worden overwogen.

Dit vereist een geïndividualiseerd zorgpad met passende behandeling, en kan een aanzienlijke uitdaging vormen voor verpleegkundigen omdat de aandoening niet het gevolg kan zijn van één enkele oorzaak.

Norton (2005) heeft gesuggereerd dat het voorschrijven van constipatie grotendeels gebaseerd is op gewoonte en traditie, in plaats van op evidence-based principes, omdat er maar weinig bewijs is. Bij oudere patiënten die constipatie melden, moet een zorgvuldige lichamelijke, psychologische en darmanamnese worden afgenomen. Er mag niet automatisch van worden uitgegaan dat de patiënt laxeermiddelen nodig heeft – ongepast gebruik ervan kan leiden tot verdere complicaties, zoals cathartische beschadiging van het colon bij langdurig gebruik en verminderde darmfunctie.

Een digitaal rectaal onderzoek kan nodig zijn om rectale belasting of fecale impactie te beoordelen (Royal College of Nursing, 2012), maar mag alleen worden uitgevoerd door een gezondheidswerker met de juiste opleiding.

Niet-farmacologische behandeling

Niet-farmacologische benaderingen om constipatie te behandelen worden vaak onderbenut in acute ziekenhuisomgevingen, waar medicamenteuze behandeling vaak wordt toegediend met het oog op “het oplossen van het directe probleem” (Somes en Stephens Donatelli, 2013). Eenvoudige niet-farmacologische maatregelen kunnen echter helpen bij defecatie.

De omgeving moet worden beoordeeld op gebrek aan privacy, omdat constipatie kan optreden als patiënten de beslissing om hun darmen te openen negeren of uitstellen (Rogers, 2012). Dit kan gebeuren als ze een bedpan of commode achter een gordijn krijgen, vanwege fysiek ongemak, of angst voor stank en lawaai die verlegenheid veroorzaken. Het probleem kan worden ondervangen door:

• A oudere immobiele patiënten indien mogelijk naar het toilet te dragen;
• Zorg ervoor dat zij correct op het toilet zitten om hun intra-abdominale druk tijdens de defecatie te verhogen (Sikirov, 2003).

De nabijheid van het toilet is ook belangrijk voor ouderen met een verminderde mobiliteit, omdat zij zich gegeneerd kunnen voelen om hulp te vragen bij het lopen naar het toilet.

Vochtinname

De rol van een verhoogde vochtinname bij het beheersen van constipatie is omstreden. Chung e.a. (1999) vonden geen significante verandering in de ontlasting als de vochtinname werd verhoogd, maar hun steekproef bestond uit gezonde vrijwilligers met een gemiddelde leeftijd van 30 jaar. Müller-Lissner e.a. (2005) suggereerden dat het verhogen van de vochtinname bij oudere mensen chronische constipatie kan verlichten als er tekenen van uitdroging zijn, maar deze bevindingen kunnen niet worden gegeneraliseerd naar acute symptomen bij patiënten die in het ziekenhuis liggen.

Fysieke activiteit

Müller-Lissner e.a. (2005) suggereerden een verband tussen verminderde activiteit en constipatie bij oudere mensen. Hsieh (2005) suggereerde dat oudere patiënten in een acute setting te maken krijgen met verminderde mobiliteit of langdurige bedrust, wat bijdraagt aan het risico op constipatie. Het bewijs hiervoor is echter zwak.

Dieet

Een vezelrijk dieet wordt verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het voorkomen en beheersen van constipatie. Denby (2006) beveelt een dagelijkse inname van 18 gram voedingsvezels aan, omdat is aangetoond dat dit de darmfrequentie en de transittijd van de dikke darm verbetert.

De meeste studies naar deze interventie zijn echter meer dan 20 jaar geleden uitgevoerd en hebben geen sterke of consistente bevindingen opgeleverd over de effectiviteit van vezelinname bij ouderen. Uit een review van Kenny en Skelly (2001) bleek dat vezels niet effectief waren bij oudere patiënten die in een instelling waren opgenomen.

Farmacologische behandeling

Als constipatie door medicatie wordt veroorzaakt, zijn veranderingen in leefstijl alleen onvoldoende; alternatieve, niet-constiperende medicatie moet worden overwogen (Spinzi et al, 2009).

Er is geen evidence-based richtlijn voor de voorkeursvolgorde bij het gebruik van verschillende soorten laxantia (Hsieh, 2005), hoewel ziekenhuizen vaak een combinatie voorschrijven van een stimulerend laxeermiddel (senna) en een osmotisch middel (lactulose). Osmotische middelen moeten voorzichtig worden gebruikt, omdat ze een verhoging van de vochtinname vereisen (NICE, 2015); veel ouderen leggen zichzelf een vochtbeperking op om de urinefrequentie onder controle te houden of worden door het verplegend personeel niet aangemoedigd of geholpen om voldoende vocht in te nemen. Osmotische middelen hebben ook twee of drie dagen nodig om te werken en kunnen onaangename bijwerkingen hebben, zoals een opgeblazen gevoel, winderigheid en kramp.

Lactulose is niet effectief als er sprake is van een verminderde motiliteit van de darmen, omdat het werkt door vocht vast te houden in de dikke darm door middel van osmose. Hoewel een stimulans zoals senna, dat een toename van de peristaltiek stimuleert, kan worden toegevoegd, is timing belangrijk, vooral voor oudere mensen, omdat zij tijd nodig zullen hebben om het toilet te bereiken. NICE (2015) benadrukt de noodzaak van regelmatige beoordelingen van laxeermiddelen om ervoor te zorgen dat ze alleen routinematig worden voorgeschreven voor kortdurende behandeling van constipatie wanneer er een onmiddellijke klinische noodzaak is.

Toner en Claros (2012) suggereerden dat natriumfosfaatklysma’s vaak worden gebruikt voor fecale impactie bij oudere mensen. Als een orale behandeling weinig of geen effect heeft gehad, zijn klysma’s vaak de volgende behandelingslijn; dit is in overeenstemming met de NICE-richtlijn (2015), hoewel de richtlijn niet de potentiële problemen vermeldt die geassocieerd zijn met fosfaatklysma’s.

Verschillende studies beoordeeld door Davies (2004) hebben gewaarschuwd dat fosfaatklysma’s met voorzichtigheid moeten worden gebruikt bij kwetsbare mensen, zoals oudere mensen die de neiging hebben om een verminderde renale klaring te hebben, en het risico lopen op malabsorptie van de toegediende oplossing of mechanisch letsel tijdens de procedure (Davies, 2004). Ori et al. (2012) suggereerden dat het gebruik ervan kan leiden tot ernstige metabole stoornissen die gepaard gaan met een hoge mortaliteit en morbiditeit, en dat het gebruik ervan beperkt zou moeten worden tot patiënten met een laag risico.

Rol van gezondheidswerkers

De verantwoordelijkheid voor darmmanagement wordt over het algemeen gedelegeerd aan verplegend personeel, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid van verplegend en medisch personeel zou gunstig zijn. Een multidisciplinaire aanpak waarbij verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten en artsen betrokken zijn, zou de behandelresultaten sterk verbeteren (Smith, 2010).

Zorgverleners moeten een proactieve benadering van darmmanagement hanteren (NICE, 2007). Het risico van elke patiënt op constipatie moet bij opname worden beoordeeld om een basislijn vast te stellen die hun voorgeschiedenis en presentatie omvat. Risicobeoordelingsinstrumenten zijn beschreven als de ruggengraat van preventie en het hart van gezondheidsbevordering (Thompson, 2005); helaas zijn dergelijke instrumenten voor constipatie schaars. Het Norgine risicobeoordelingsinstrument voor constipatie lijkt veelomvattend en zou in de acute sector kunnen worden gebruikt.

Patiënten moeten ook voorlichting en advies krijgen over het omgaan met hun constipatie. Eenvoudige veranderingen in de levensstijl, zoals meer vochtinname, regelmatige lichaamsbeweging en vezelrijke voeding, kunnen effectief zijn bij het beheersen van constipatie, terwijl doorverwijzing naar gespecialiseerde diensten en het leggen van relaties tussen de gemeenschap en het ziekenhuis ook belangrijke aspecten zijn van het bieden van geïntegreerde, patiëntgerichte zorg.

Uitdagingen in de ziekenhuiszorg

De literatuur toont aan dat, ondanks de hoge prevalentie van constipatie bij oudere patiënten, de aandoening vaak ondergediagnosticeerd en onderbehandeld wordt (Kyle, 2010; Grieve, 2006; Norton, 2006) Er is een duidelijk gebrek aan literatuur over de beoordeling van constipatie en de meervoudige risicofactoren die geassocieerd worden met de aandoening binnen een acute ziekenhuisomgeving. Het ontbreken van een universeel geaccepteerde definitie van de aandoening vormt een uitdaging bij de beoordeling en het bieden van de juiste behandeling, maar constipatie is een symptoom en kan met succes worden behandeld als het juiste beheersplan wordt aangenomen.

Conclusie

Verpleegkundigen bevinden zich in een ideale positie om patiënten te identificeren die risico lopen op constipatie en om te beoordelen op tekenen en symptomen. Het bevorderen van goede darmgewoonten is een belangrijk aspect van het holistische beheer van de patiëntenzorg. Een goede kennis van en inzicht in de risicofactoren voor constipatie helpt bij de preventie ervan.