Hartfalen (HF) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een ontoereikende systemische perfusie om aan de metabolische behoeften van het lichaam te voldoen als gevolg van een verminderde werking van de hartpomp. Het is een van de belangrijkste cardiovasculaire gezondheidsproblemen in Europa, en de incidentie ervan, met name bij ouderen, blijft toenemen ondanks een intensieve inspanning om de voorlichting en de verstrekking van gezondheidszorg aan getroffen patiënten te verbeteren. Gedecompenseerde HF wordt gekenmerkt door een toename van symptomen zoals ademnood, vermoeidheid en vochtretentie. Het blijft een dodelijke diagnose met morbiditeits- en mortaliteitscijfers die vaak hoger liggen dan bij neoplastische of infectieziekten. Gedecompenseerd HF is een complexe entiteit en meestal moeten meerdere strategieën tegelijk worden toegepast.
Dr Veli-Pekka Harjola van de Division of Emergency Care, Department of Medicine, Helsinki University Hospital praat met European Cardiovascular Disease 2006 over de behandeling en diagnose van gedecompenseerd HF.
Q: Welke medicijnen zou u gebruiken om gedecompenseerd HF te behandelen?
A: De eerstelijns medicijnen voor acuut HF zijn nitraten en intraveneus furosemide en als de patiënt longoedeem heeft, is maskerbeademing met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) een essentieel onderdeel van de behandeling. Als de patiënt niet verbetert met deze eerstelijnstherapie, zou de tweede lijn dan intraveneuze infusie van levosimendan zijn.
Q: Wanneer zou u de diagnose stellen?
A: Eerst moet zo snel mogelijk een echocardiografie worden verricht als er geen recente gegevens over de hartfunctie zijn. De arts moet dan vaststellen of er sprake is van een systolische disfunctie of een diastolische disfunctie. De inotrope geneesmiddelen en levosimendan zijn gebruikt voor systolische disfunctie en meestal voor patiënten met een ejectiefractie van de linker hartkamer van minder dan 30-35%. De arts gaat dan op zoek naar de predisponerende factor of de onderliggende ziekte, aangezien acute HF slechts een syndroom is met specifieke symptomen en verschijnselen.
Het is absoluut noodzakelijk om deze onderliggende ziekte te ontdekken en de meest voorkomende daarvan is ischemische hartziekte. De belangrijkste elementen om te identificeren zijn tekenen van acuut coronair syndroom. Als deze aanwezig zijn, moet een coronair angiogram worden gemaakt en zo nodig een percutane coronaire interventie worden uitgevoerd. Hoewel de patiënt in eerste instantie behandeling van de symptomen en ondersteuning van de bloedsomloop en de beademing nodig zal hebben, zal de arts ook moeten zoeken naar oorzakelijke factoren en daar een specifieke therapie op moeten richten.
Clinisch oordeel is ook een zeer belangrijk onderdeel van de diagnose. Op een röntgenfoto van de borstkas kan worden gezien of er sprake is van stuwing, vochtextravasatie of longoedeem. In dergelijke gevallen zou het gebruik van inodilatoren, vasodilatoren en diuretica een gunstige behandeling zijn. Ook met de klinische verschijnselen moet rekening worden gehouden, en deze kunnen het volgende omvatten:
- Beoordeling van congestie:
- auscultatie van de pulmonale stroomsnelheid
- schatting van de centrale veneuze druk aan de hand van de halsaders;
- grootte van de lever;
- het optreden van perifeer oedeem;
- of de perfusie van het orgaan voldoende is;
- het optreden van diurese;
- de perifere temperatuur van de huid;
- het bewustzijn van de patiënt;en
- de aanwezigheid van eventuele andere tekenen van hypoperfusie.
Evaluatie van de orgaanperfusie:
Als deze tekenen van hypoperfusie aanwezig zijn, dan zou een medicijn als levosimendan, of inotrope medicijnen, nodig zijn om de HF te behandelen.
Q: Wat is de toekomst van de behandeling met HF-medicijnen?
A: In de toekomst moeten artsen uitgebreide klinische diagnoses van patiënten stellen. In nieuwe Europese richtlijnen zijn bijvoorbeeld verschillende klassen van acute HF-patiënten beschreven en wordt de nadruk gelegd op de heterogeniteit van patiënten, waarmee de boodschap wordt versterkt dat acute HF niet één enkele ziekte is, maar een heterogene groep met verschillende verschijningsvormen en verschillende onderliggende ziekten. Het primaire doel in de toekomst is dan ook hoe de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis kan worden verkort.
Om dit doel te bereiken moet men actiever zijn in het evalueren van de respons op de initiële therapie. Als de patiënt geen verlichting ondervindt van deze initiële therapie, moet de arts pro-actief zijn en bereid zijn de tweedelijnstherapieën te starten. Van deze tweedelijnstherapieën is levosimendan momenteel het meest veelbelovend en wij hebben in ons gezondheidszorgsysteem zeer goede ervaringen met dit geneesmiddel. Het kan echter gebeuren dat de patiënt de initiële behandeling enkele dagen krijgt en dat artsen niet de stap willen zetten om het volgende behandelingsniveau zo snel aan te bieden als gunstig zou zijn voor de patiënt
Q: Wat zijn de belangrijkste problemen met betrekking tot de preventie van HF?
A: De behandeling van coronaire hartziekten (CHD) heeft de laatste jaren enorme vooruitgang geboekt, en de behandeling van chronische stabiele CHD en de behandeling van acute coronaire syndromen is ook verbeterd. Het aantal patiënten met ernstige hartdysfunctie na coronaire hartziekte (CAD) kan daardoor dalen. Anderzijds overleven patiënten langer en, naarmate deze patiënten ouder worden, komt diastolische dysfunctie vaker voor en voor diastolische dysfunctie is de behandeling van hypertensie essentieel. Dus als je hypertensie en CAD goed genoeg kunt behandelen, is dat de beste manier om een soort profylaxe van HF te krijgen.
Als bij de patiënt echter al chronische HF is vastgesteld, is voorlichting van de patiënt essentieel. Goed opgeleide verpleegkundigen die integraal deel uitmaken van het HF-team zullen deze voorlichting meestal coördineren, en in sommige gevallen helpen bij de nazorg. Deze zorg omvat een soort individuele behandeling op basis van dagelijkse controle van het gewicht en een flexibel gebruik van diuretica – een behandeling die voorkomt dat chronische HF-gevallen zich ontwikkelen tot acute gevallen.