Diagnose en behandeling van een cystocele
Een cystocele is een uitstulping van de blaas in de vagina als gevolg van een gebrekkige ondersteuning van het bekken (fig. 1). De radiografische definitie van een cystocele is een afdaling van de blaasbasis onder de inferieure rand van de symphysis pubis. De pubocervicale fascie, die vergroeid is met de voorste vaginale wand, ondersteunt de blaas door zijn aanhechting aan de bekkenzijwand en de endopelvische fascie ter hoogte van de arcus tendineus. Beschadiging van het centrale deel van de pubocervicale fascie, een “centraal defect” cystocele genoemd, wordt gezien als een uitstulping op de voorste vaginale wand met een variabel verlies van vaginale rugae maar een intacte superieure laterale vaginale sulcus.
Figuur 1. Centraal defect cystocele wordt getoond in diagram.
Een cystocele als gevolg van verstoring van de vaginale aanhechtingen aan de arcus tendineus, een “lateraal defect cystocele” genoemd, kan bij lichamelijk onderzoek worden gezien als een verlies van de superieure laterale vaginale sulcus, met in wezen normale vaginale rugae. Het algemeen gebruikte classificatiesysteem in tabel I kan worden gebruikt om de ontspanning van het bekken ten gevolge van een cystocele of een ander type vaginale prolaps te classificeren. In veel gevallen komen centrale en laterale defecten samen voor en moeten ze tegelijkertijd worden gerepareerd.
De meeste urologen en gynaecologen gebruiken nu de termen “centraal” of “lateraal” om de plaatsen van defecten te beschrijven en zijn afgestapt van het beschrijven naar de redenen waarom ze optreden. Daarom is het benoemen van cystocellen volgens de aard of oorzaak van het defect — bijvoorbeeld tractie, verplaatsing, pulsie, distensie — nu zeldzaam. Classificatie volgens of de cystocele anterior of posterior van de urethrovesicale plooi is, is van weinig klinisch belang omdat de behandeling afhangt van of het defect centraal of lateraal is.
Diagnose cystocele
In de meeste gevallen zijn het type en de graad van cystocele gemakkelijk vast te stellen door lichamelijk onderzoek. Soms kan een uitgebreide vaginale prolaps echter een nauwkeurige bepaling van de aanwezigheid en het stadium van een cystocele verhinderen, of kan een lichamelijk onderzoek niet gemakkelijk worden verkregen. In dergelijke omstandigheden kan een rechtopstaand cystogram in rust en onder belasting nuttig zijn om de aanwezigheid en de graad van cystocele vast te stellen. Tijdens fluorrodynamische onderzoeken ter beoordeling van incontinentie kunnen ook het type en de graad van cystocele worden beoordeeld (fig. 2).
Figuur 2. Fluorrodynamisch beeld van graad 4 cystocele met karakteristieke “halter” vorm. Pijl geeft het niveau van de introïtus aan.
De loutere aanwezigheid van een cystocele is niet noodzakelijk symptomatisch, hoewel het verlies van anterieure vaginale steun gewoonlijk gepaard gaat met een verlies van steun aan de blaashals, wat zich meestal uit in stressincontinentie tijdens activiteit. In zeldzame gevallen kunnen patiënten met een zeer grote cystocele klagen over problemen bij het legen van de blaas, meestal door obstructie van de urethra als gevolg van een ernstige angulatie. Deze patiënten kunnen alleen urine lekken wanneer zij op de rug liggen of wanneer zij van rugligging naar rechtop gaan omdat de bekkenverzakking is verminderd. Zij zullen echter moeite hebben met urinelozing wanneer zij volledig rechtop liggen. In meer gematigde mate van cystocele, als de blaas op een normale manier kan samentrekken, is het postvoïdaal residu meestal klein. Helaas geeft de aanwezigheid van een bekkenverzakking een gevoel van onvolledige blaaslediging of volheid; ondanks het gevoel van onvolledige blaaslediging blijkt uit objectieve metingen meestal dat de patiënt de blaas relatief goed leegt.
Asymptomatische patiënten met geïsoleerde cystocellen van graad 1 of 2 behoeven meestal geen behandeling; patiënten met cystocellen van graad 3 en vooral graad 4 hebben echter meestal behandeling nodig vanwege de slopende symptomen, ongeacht andere geassocieerde aandoeningen. Als de patiënt wordt behandeld voor inspanningsincontinentie, is het verstandig om zelfs kleine cystocellen te repareren. Het uitvoeren van een urethropexie alleen, waarbij een cystocele achterblijft, kan ofwel de reparatie in gevaar brengen doordat de beweging van de cystocele de ophanging kan beschadigen, ofwel urethrale obstructie veroorzaken omdat de cystocele rond de relatief onbeweeglijke urethra zal draaien.
Omgekeerd kan een grote cystocele inspanningsincontinentie maskeren doordat deze als ontlastklep fungeert. Tijdens het onderzoek moet de prolaps met een sponsstaafje of een vaginaal pakketje worden verkleind en moeten vervolgens de stressmanoeuvres worden herhaald om te beoordelen of er sprake is van inspanningsincontinentie. In veel gevallen hebben patiënten die weinig of geen aantoonbare incontinentie hebben, een ernstige incontinentie als de verzakking eenmaal verminderd is. Behandeling van een cystocele zonder herstel van de latente stressincontinentie leidt tot een zeer ongelukkige patiënt. In onze klinische praktijk hebben bijna alle patiënten met graad 3 en 4 cystoceles routinematige incontinentieprocedures ondergaan. Wij adviseren een urodynamische evaluatie bij alle patiënten met cystocellen van graad 3 en 4.
Ten slotte moet een uitstulping in het gebied van de urethra worden beoordeeld op een mogelijk urethraal divertikel, vooral als de patiënt klaagt over de 3 “D’s” van een divertikel: dysurie, dyspareunie, en nadruppelen na de urinelozing.
Cystocele behandeling van centrale versus laterale defecten
Patiënten met een centraal defect worden het best behandeld met een anterieure colporrhaphy, waarbij de pubocervicale fascie in de middellijn opnieuw wordt benaderd. Hoewel er verschillende technieken bestaan, plaatsen wij meerdere onderbroken resorbeerbare hechtingen van de vaginale manchet tot ongeveer het niveau van de blaashals. Als er tegelijkertijd een blaashalsophanging of een pubovaginale sling wordt uitgevoerd, moet de laatste hechting ongeveer 2 cm van de blaashals verwijderd zijn (afb. 3). De hechtingen mogen niet te ver lateraal worden geplaatst, anders komt er te veel spanning op de fascia, die relatief vast zit bij de arcus tendineus. Bovendien moeten de hechtingen niet te diep worden geplaatst, omdat onbedoeld binnendringen in de blaas of obstructie van de urineleiders kan optreden.
Figuur 3. Anterieure colporrhaphy (met hechtingen in pubocervicale fascia) gecombineerd met pubovaginale sling procedure.
De resultaten op lange termijn zijn moeilijk te vergelijken tussen de verschillende gerapporteerde series wegens aanzienlijke verschillen in techniek, definities van mislukking, indicaties voor de procedure (sommige worden uitgevoerd voor urine-incontinentie), en gelijktijdige uitvoering van andere procedures, die het postoperatieve resultaat op een positieve of negatieve manier kunnen beïnvloeden. In een recente prospectieve studie werd bij 27 patiënten die alleen voor cystocele werden behandeld met anterieure colporrhaphy een percentage van 7% mislukkingen na 13 maanden na de procedure gevonden. Gardy en collega’s meldden een recidiefpercentage van 10% bij cystocelees van graad 3 en 4 die werden behandeld met een gecombineerde anterieure colporrhaphy en incontinentieprocedure, met een gemiddelde follow-up van 25 maanden.
Laterale defecten vereisen een andere benadering waarbij de vaginale aanhechtingen aan de bekkenzijwand worden gereconstrueerd. Deze defecten worden gewoonlijk gecorrigeerd met een paravaginale reparatie via de abdominale of vaginale benadering of met een 4-hoekige blaashalsophanging.
Paravaginale reparatie
Oorspronkelijk werden paravaginale reparaties abdominaal uitgevoerd. Hoewel een abdominale benadering nog steeds gebruikelijk is, is de vaginale benadering populairder geworden omdat deze gepaard gaat met minder morbiditeit en andere vaginale ingrepen mogelijk maakt zonder een extra incisie. Naast de rol die de paravaginale benadering speelt bij de reparatie van laterale defecten voor cystocele, wordt zij ook gebruikt bij de behandeling van inspanningsincontinentie.
In een recente gerandomiseerde vergelijking van de Burch-colposuspensie en de abdominale paravaginale herstelling, bleek de Burch-colposuspensie (fig. 4) significant effectiever te zijn bij de behandeling van inspanningsincontinentie (100% vs 72%). Zowel voor het abdominale als het vaginale herstel van paravaginale defecten moet de vaginale wand (op de plaats van de uitgewiste superieure laterale sulcus) worden gehecht aan de arcus tendineus van net distaal van de wervelkolom tot aan het schaambeen. In het algemeen wordt de reparatie uitgevoerd met 0 of 2-0 niet-resorbeerbare hechtdraad. De abdominale benadering wordt op dezelfde manier uitgevoerd als de Burch-procedure, in die zin dat de voorste blaas van paravesicaal vet wordt ontdaan en de hechtingen door de arcus tendineus en de superieure laterale hoek van de vagina worden aangebracht (fig. 5).
Afbeelding 4. Burch-procedure voor stressincontinentie als gevolg van urethrale hypermobiliteit. Er worden resorbeerbare of niet-resorbeerbare hechtingen geplaatst door de voorste vaginale wand en verankerd aan het ligament van Cooper.
Figuur 5. Abdominale paravaginale reparatie voor lateraal defect cystocele. Permanente hechtingen worden geplaatst door de arcus tendineus en het laterale superieure aspect van de vagina.
De vaginale reparatie wordt uitgevoerd via een middellijn incisie van de blaashals naar de apex van de vagina. Wij hebben ontdekt dat het markeren van de voorgestelde plaats van de slijmvlieshechting (de “nieuwe” superieure laterale sulcus) met resorbeerbare hechtingen vóór het insnijden van de vaginale wand een nauwkeurige plaatsing vergemakkelijkt nadat de slijmvliesdissectie is uitgevoerd. Het vaginale slijmvlies wordt vrijgesneden tot een vinger retropubisch kan worden ingebracht en de arcus tendineus kan worden gepalpeerd.
De hechtingen worden geplaatst door de arcus tendineus en vervolgens door de laterale onderkant van het vaginale slijmvlies met intervallen van 1 cm, te beginnen op ongeveer 2 cm distaal van de zitbeenknobbel en doorlopend tot het schaambeen. De hechtingen worden dan achtereenvolgens afgebonden, te beginnen bij de wervelkolom. Als een sacrospinous ligament fixatie wordt uitgevoerd, worden die hechtingen eerst afgebonden, na het gedeeltelijk sluiten van het vaginale slijmvlies. Aangezien een anterieure colporrhaphy geen laterale defecten herstelt, herstelt een paravaginale reparatie geen centrale defecten en daarom is in veel gevallen een gecombineerde paravaginale en anterieure colporrhaphy nodig.
Youngblood meldde een genezingspercentage op lange termijn van ongeveer 95% voor bilaterale defecten met behulp van de abdominale benadering. Shull en collega’s meldden een genezingspercentage van 93% na 1,6 jaar bij gebruik van de vaginale benadering.
Blaas-halsophanging
Een alternatieve benadering, waarmee ook het laterale defect en stressincontinentie worden behandeld, is de 4-hoekige blaashalsophanging. Deze procedure, die alleen wordt toegepast bij cystocellen van graad 2 en 3, bestaat uit twee sets suspensiehechtingen bilateraal, waarbij de proximale suspensiehechtingen ter hoogte van de kardinale ligamenten worden geplaatst. Bij een gemiddelde follow-up van 2 jaar was 98% van de patiënten vrij van een cystocele en 94% was continent. Miyazaki en Miyazaki meldden echter een terugkeer van 60% van de cystocele wanneer de 4-hoekige procedure werd uitgevoerd op grote cystocellen. Meer recent werd een 6-hoekige suspensie gebruikt; deze procedure omvat een vaginale wand sling met een extra set hechtingen bij de cardinale ligamenten. De genezingspercentages van cystocele bij deze procedure zijn niet gepubliceerd.
Voor cystocele van graad 4 is een procedure beschreven die de hierboven beschreven 4-hoekige suspensie combineert met een standaard anterieure colporrhaphy. Na een gemiddelde van 34 maanden werd een genezingspercentage van 90% van de cystocele gerapporteerd. Meer recent werd deze procedure vervangen door een gecombineerde gewijzigde vaginale-wand sling en anterieure colporrhaphy met Dexon mesh (Davis & Geck, Manati, Puerto Rico). Deze gecombineerde aanpak, toegepast bij 52 patiënten, leverde een continentiepercentage op van 95% en een genezingspercentage van 92% voor cystocele na 6 tot 24 maanden follow-up.