Heading

Abstract

Achtergrond. Hoewel Billroth II (BII) reconstructie eenvoudiger en sneller is dan Billroth I of Roux-en-Y (RY) reconstructie bij patiënten die een volledig laparoscopische distale gastrectomie (TLDG) ondergaan, wordt BII reconstructie geassocieerd met verschillende complicaties, waaronder een ernstigere galreflux. BII Braun anastomose kan een beter alternatief zijn voor RY reconstructie. Methoden. Deze retrospectieve studie includeerde 56 opeenvolgende patiënten die TLDG ondergingen voor maagkanker, gevolgd door BII Braun- of RY-reconstructie, tussen januari 2013 en december 2015. Chirurgische uitkomsten, waaronder duur van de operatie, hoeveelheid verloren bloed, en postoperatieve complicaties, werden vergeleken in de twee groepen. Resultaten. Klinisch-pathologische kenmerken verschilden niet tussen de BII Braun en RY groepen. De gemiddelde duur van de operatie was significant langer in de RY-groep dan in de BII Braun-groep (157,3 min versus 134,6 min, p < 0,010), maar de duur van het verblijf in het ziekenhuis, het bloedverlies en het aantal complicaties verschilden niet tussen de twee groepen. Ileus trad op bij drie patiënten (10,0%) in de RY-groep. Endoscopische bevindingen 6 maanden na de operatie toonden galreflux bij zeven (28%) patiënten in de BII Braun groep en vijf (17,2%) in de RY groep (p = 0,343), maar geen significante verschillen in het percentage maagresidu of de mate van gastritis in de overblijvende maag in de twee groepen. Conclusies. B-II Braun anastomose is een goed alternatief voor RY reconstructie en vermindert de lengte van de operatie en ileus na TLDG.

1. Inleiding

Gastrische kanker is een van de meest voorkomende kankers en de derde belangrijkste oorzaak van kanker-gerelateerde sterfgevallen wereldwijd . Chirurgische resectie blijft de enige definitieve behandeling van deze kwaadaardige ziekte . Een vroege diagnose van maagkanker heeft geleid tot een aanzienlijke verbetering van de overleving op lange termijn van patiënten die een operatie ondergaan.

Sommige patiënten die een operatie voor maagkanker ondergaan, krijgen te maken met postgastrectomiecomplicaties, waaronder malabsorptie, dumping-syndroom, reflux-oesofagitis, alkalische gastritis, en vertraagde maaglediging. Reflux gastritis, die voornamelijk optreedt na Billroth II (BII) reconstructie, veroorzaakt langdurig ongemak, schaadt de kwaliteit van leven van de patiënt, en kan leiden tot een verhoogd risico op de ontwikkeling van metachrone kanker. De introductie van Roux-en-Y (RY) reconstructie heeft het aantal gevallen van alkalische reflux gastritis drastisch verminderd. Vroege series meldden bijna universeel succes na Roux diversion, wat leidde tot de suggestie dat RY-reconstructie werd beschouwd als een methode van primaire reconstructie na gastrectomie . RY-reconstructie heeft echter nadelen, waaronder moeilijkheden bij het uitvoeren van de procedure en ernstige complicaties, zoals Roux-ledemaatstasis en interne herniatie .

De ontwikkeling van laparoscopische technieken verhoogde het aantal patiënten dat een volledig laparoscopische distale gastrectomie (TLDG) met intracorporale anastomose onderging. Het gebruik van deze chirurgische methode heeft het percentage patiënten dat een BII-reconstructie ondergaat doen toenemen, aangezien deze zowel eenvoudig als snel is. BII-reconstructie heeft nog steeds beperkingen, omdat het een ernstigere galreflux kan veroorzaken, waardoor het risico van metachrone kankerontwikkeling toeneemt. Braun introduceerde een entero-enterostomie anastomose in een poging om voedsel af te leiden van de afferente ledemaat, waardoor de incidentie van het “vicieuze cirkel”-syndroom wordt verminderd. Deze eenvoudige en gemakkelijke methode kan worden gebruikt als standaardmethode, althans voor oudere patiënten die TLDG ondergaan.

Het is onduidelijk of BII Braun anastomose leidt tot superieure perioperatieve uitkomsten in vergelijking met RY-reconstructie. Tot op heden hebben weinig studies de korte-termijn uitkomsten en endoscopische bevindingen na 6 maanden vergeleken bij patiënten die laparoscopische intracorporeale anastomose ondergingen met behulp van deze twee methoden. Deze studie vergeleek daarom de korte-termijn chirurgische uitkomsten van BII Braun anastomose en RY-reconstructie bij patiënten die een laparoscopische distale gastrectomie (LDG) ondergingen, uitgevoerd door één chirurg.

2. Materiaal en Methoden

2.1. Studieopzet en patiënten

Een totaal van 376 opeenvolgende patiënten in het Ajou University Hospital ondergingen TLDG door één enkele chirurg tussen januari 2013 en december 2015. Hiervan werden 167 patiënten die een Billroth I (BI) reconstructie ondergingen geëxcludeerd, evenals 153 patiënten die alleen een BII anastomose ondergingen zonder de Braun procedure. Van de resterende 56 patiënten ondergingen 26 een BII Braun-reconstructie en 30 een RY-reconstructie. De bevindingen in deze twee groepen werden retrospectief geëvalueerd.

De geëvalueerde parameters omvatten demografische gegevens van de patiënt, comorbiditeiten, operatieve details, tijd tot eerste flatus, tijd tot slokjes water, duur van het verblijf in het ziekenhuis, en postoperatieve complicaties. Tumordiepte, nodale status en stadium werden geclassificeerd volgens het 7e American Joint Committee on Cancer Staging System. De lymfeklierdissectie werd uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Japanese Gastric Cancer Association. Alle patiënten ondergingen een follow-up endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal 6 maanden na de operatie. Maagresidu, graad van gastritis, en galreflux (RGB) classificatie werd geanalyseerd, waarbij hogere scores duidden op slechtere symptomen of tekenen in het maagresidu.

De studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de Ajou University Hospital Institutional Review Board.

2.2. Chirurgische techniek

LDG werd uitgevoerd met de patiënt in rugligging onder algehele anesthesie. De operateur en endoscopist stonden aan de rechterkant van de patiënt en de eerste assistent stond aan de linkerkant. De methode maakte gebruik van één 10 mm poort voor de laparoscoop, alsmede twee 12 mm en twee 5 mm poorten. Het pneumoperitoneum werd tussen 10 en 13 mmHg gehouden. Voor de lymfeklierdissectie werden ultrasoon geactiveerde scharen gebruikt.

Alle patiënten in ons centrum hebben sinds april 2010 een reconstructie ondergaan met intracorporale anastomose. Na LDG ondergingen patiënten in de BII Braun-groep een gastrojejunostomie op ongeveer 40 cm van het ligament van Treitz op antecolische en isoperistaltische wijze. Braun anastomose werd uitgevoerd ongeveer 25 cm distaal van de gastrojejunostomie, met behulp van een lineaire nietmachine van 60 mm lang met wit kraakbeen. Vervolgens werd de opening gesloten met een 60 mm lang lineair nietje met wit kraakbeen in tangentiële richting. RY reconstructie werd uitgevoerd met een antecolische route en isoperistaltische Roux ledemaat (lengte 30 cm) verdeeld 20 cm van het ligament van Treitz. Zij-aan-zij gastrojejunostomie en zij-aan-zij jejunojejunostomie werden intracorporaal uitgevoerd met een 60 mm lang lineair nietapparaat met wit kraakbeen. Het ingangsgat werd gesloten met dezelfde techniek van Braun anastomose. In de Roux-en-Y groep werd het mesenterische defect routinematig gerepareerd door een doorlopende hechting met 3-0 Vicryl (Ethicon, Rome, Italië) of V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts), terwijl het defect van Petersen in beide groepen niet werd gerepareerd.

2.3. Statistische analyse

Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Verschillen tussen de twee groepen werden beoordeeld met behulp van tests, Fisher’s exact tests, en Student’s t-tests, voor zover van toepassing. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

3. Resultaten

Tabel 1 toont de demografische en klinische karakteristieken van de twee groepen. Leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) score, omvang van de operatie, aantal opgehaalde lymfeklieren, en pathologisch stadium waren vergelijkbaar in de twee groepen.

Chirurgische uitkomsten op korte termijn en postoperatieve complicaties worden weergegeven in tabel 2. De operatietijd was significant langer in de RY- dan in de BII Braun-groep (157,3 ± 33,9 min versus 134,6 ± 28,8 min, p < 0,010). De tijd tot de eerste slok water (1,8 ± 0,5 versus 2,0 ± 0,9 dagen, p = 0,307) en de duur van het verblijf in het ziekenhuis (7,9 ± 8,4 versus 7,0 ± 1,6 dagen, p = 0,583) verschilden echter niet tussen de twee groepen. Er waren ook geen significante verschillen in anesthesietijd, bloedverlies, tijd tot eerste flatus, en postoperatieve complicaties. Ileus trad op bij drie patiënten (10,0%) in de RY-groep.

Functionele uitkomsten werden indirect beoordeeld aan de hand van gewichtsverandering en gastro-intestinale symptomen (tabel 3). De RY-groep vertoonde een trend van groter gewichtsverlies dan de BII Braun-groep, maar de body mass index van postoperatief 3 en 6 maanden verschilde niet tussen de BII Braun- en RY-groepen (22,2 versus 22,0, p = 0,842 en 21,9 versus 21,6, p = 0,680). Wat betreft de GI symptomen was er geen significant verschil in voorkomen tussen de twee groepen (11,5% in de BII Braun groep versus 30,0% in de RY groep, ). Endoscopische bevinding werd uitgevoerd op 6 maanden na de operatie bij 25 patiënten (96,1%) in de BII Braun groep en 29 (96,6%) in de RY groep. De gradaties van maagresidu, restgastritis, en galreflux verschilden niet in deze twee groepen (figuur 1).

4. Discussie

Hoewel het aantal LDG’s sinds de introductie in de jaren negentig wereldwijd is toegenomen, bestaat er onder chirurgen een gebrek aan consensus over de keuze van de reconstructieve procedure na LDG. De drie methoden, BI, BII, en RY, hebben voor- en nadelen. De ideale gastro-intestinale reconstructieprocedure moet de postoperatieve morbiditeit minimaliseren en de levenskwaliteit verbeteren.

Uit een onderzoek in Korea in 2009 bleek dat BI het meest frequente type reconstructie was na distale gastrectomie (6581 patiënten, 63,4%), gevolgd door BII-reconstructie (3437 patiënten, 33,1%), waarbij RY-reconstructie zelden werd uitgevoerd (332 patiënten, 3,3%) . Meer ervaring met TLDG heeft het gebruik van intracorporale anastomose doen toenemen, waarbij uit KLASS 01 gegevens blijkt dat een significant groter aantal patiënten een BII-reconstructie onderging dan RY na LDG (232 versus 20, p < 0,001) , omdat BII zowel eenvoudiger als sneller uit te voeren was. In Japan was BI echter de meest gebruikte reconstructiemethode, gevolgd door RY . BII reconstructie werd zelden uitgevoerd door Japanse chirurgen, omdat het meer ernstige galreflux kan veroorzaken, die sterk kan correleren met carcinogenese in het maagresidu. De resultaten van onze studie suggereren dat BII Braun reconstructie na LDG voor maagkanker perioperatieve resultaten heeft die vergelijkbaar zijn met die van RY reconstructie, zoals blijkt uit de percentages van postoperatieve complicaties en 6-maanden postoperatieve galreflux (RGB) scores. Deze bevindingen wijzen erop dat BII Braun anastomose met succes een aanzienlijke hoeveelheid gal afleidt van de overblijvende maag en daarom een alternatief kan zijn voor RY-reconstructie bij de behandeling van galreflux.

Postoperatieve complicaties die leiden tot ondervoeding, zoals vertraagde maaglediging, anastomotische lekkage en dumping-syndroom, kunnen enterale voedingsondersteuning vereisen, het verblijf in het ziekenhuis verlengen en de kosten voor de gezondheidszorg verhogen. Bij een vergelijking van patiënten die een BII- of RY-reconstructie ondergingen, werden geen verschillen gevonden in het aantal postgastrectomie diarree (9,1% versus 9,7%), dumping syndroom (6% versus 3,2%), en gewichtstoename (78,8% versus 90,3%). Hoewel ons retrospectieve register geen specifieke informatie bevatte over het dumping syndroom en relevante kwaliteit-van-leven parameters, evalueerden wij de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de ontslagbestemming en de heropname in het ziekenhuis als indirecte maatstaven voor mogelijke postoperatieve gastro-intestinale disfunctie. We vonden dat al deze parameters vergelijkbaar waren in de BII Braun- en RY-groepen.

Een retrospectieve studie van Memorial Sloan Kettering Cancer Center vergeleek de uitkomsten bij 122 patiënten die een RY-reconstructie ondergingen en 588 die een klassieke BII-reconstructie ondergingen na pancreaticoduodenectomie . Er waren geen verschillen in de percentages vertraagde maaglediging (10,1% versus 10,3%), heroperatie (9,1% versus 6,9%), interventieradiologische procedures (9,8% versus 6,8%), duur van het ziekenhuisverblijf (11 dagen versus 10 dagen), en sterfte (0,9% versus 2,6%), bevindingen die vergelijkbaar zijn met de resultaten van onze studie.

Theoretisch kan LDG met BII Braun-anastomose ook specifieke complicaties minimaliseren, zoals afferent loop-syndroom en roux-stasis-syndroom. Braun anastomose kan een aanzienlijke hoeveelheid gal afleiden van de overblijvende maag naar de efferente lus; daardoor kan het afferente lussyndroom worden verminderd in vergelijking met BII zonder Braun anastomose. In onze studie ondervonden drie patiënten in de RY groep ileus, wat wijst op het roux stasis syndroom. Het Roux stasis syndroom wordt gekenmerkt door symptomen zoals misselijkheid, braken, epigastrische pijn, volheid, en moeilijkheden met eten na Roux-en-Y gastrojejunostomie. Echter, de klinische definitie van het roux stasis syndroom is dubbelzinnig, en wordt soms verward met postoperatieve ileus. Daarom is meer studie nodig om de realiteit van het roux stasis syndroom te verduidelijken.

Deze studie had verschillende beperkingen, waaronder de retrospectieve opzet. Het was moeilijk om intraoperatieve factoren te identificeren die van invloed kunnen zijn geweest op de keuze van BII Braun of RY reconstructie, maar een zekere selectie bias zou de huidige studie kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld, in de grootte van het gereseceerde specimen, is de gemiddelde lengte van de grotere kromming significant langer in de RY dan in de BII Braun groep (22,0 cm vs. 19,0 cm, p = 0,016). Dit was echter geen direct bewijs dat de RY groep een grotere maagrest heeft dan de BII Braun groep en de klinische invloed zou beperkt kunnen zijn omdat de BMI niet verschillend was tijdens de postoperatieve 6 maanden. Bovendien was de patiëntenpopulatie relatief klein. Bovendien is het moeilijk om retrospectief te onderscheiden of specifieke complicaties direct verband hielden met het type reconstructie. De BII Braun anastomose leidde echter met succes een aanzienlijke hoeveelheid gal af van de overblijvende maag, waardoor dit resultaat vergelijkbaar was in de twee groepen.

5. Conclusies

Het type reconstructie na LDG had geen effect op het aantal of de verdeling van postoperatieve complicaties, de duur van het ziekenhuisverblijf, of de postoperatieve galrefluxscores. Aangezien BII Braun anastomose met succes een aanzienlijke hoeveelheid gal afleidde van de overblijvende maag, kan deze methode een goed alternatief zijn voor RY reconstructie in het voorkomen van galreflux. Korte-termijn perioperatieve uitkomsten toonden aan dat BII Braun anastomose en RY reconstructie kunnen worden beschouwd als even aanvaardbare restauratieve opties na LDG voor maagkanker.

Ethische goedkeuring

Alle procedures uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. Voor dit type onderzoek is geen formele toestemming vereist.

Toestemming

Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle individuele deelnemers aan het onderzoek.

Disclosure

De financierende bron heeft geen rol gespeeld in het ontwerp van dit artikel en zal ook geen rol spelen tijdens de uitvoering of publicatie ervan.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaarden geen potentiële belangenverstrengeling die relevant is voor dit artikel.

Bijdragen van de auteurs

De opzet en het ontwerp van de studie werden gedaan door Sang-Uk Han, Sang-Yong Son, en Yong Kwan Cho. Het verzamelen van gegevens werd gedaan door Long-Hai Cui. Analyse en interpretatie van de gegevens werden gedaan door Sang-Yong Son en Sang-Uk Han. Opstellen van het manuscript is gedaan door Long-Hai Cui. Kritische herziening van het manuscript is gedaan door Ho-Jung Shin, Cheulsu Byun, en Hoon Hur.

Acknowledgments

Deze studie werd ondersteund door een subsidie van het National R & D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).