Heading

Weten welke bijwerkingen, van mild tot ernstig, te verwachten zijn tijdens en na een infuus met immuunglobuline, kan patiënten en hun verzorgers voorbereiden op veranderingen in de behandeling om de impact ervan te beperken.

De meeste mensen moeten er om grinniken: Een televisiereclame die de voordelen van een wonderbaarlijk nieuw geneesmiddel aanprijst; de patiënt glimlacht en lacht, duidelijk genietend van een nieuw gevonden gezonde levensstijl terwijl hij tijd doorbrengt met familie en vrienden. Dan, de aankondiging: “Bijwerkingen zijn …” Wow, denkt de kijker, nee bedankt!

De waarheid is dat er niets grappigs is aan de bijwerkingen van een medicijn – vooral als het gaat om een levensondersteunend medicijn als immuun globuline (IG). IG-patiënten ondergaan de behandelingen of ze zien ervan af, wat veel ergere gevolgen heeft dan die welke door bijwerkingen worden veroorzaakt. Gelukkig ondervinden veel IG-patiënten nooit enige bijwerkingen, en hoewel degenen die dat wel doen vaak denken dat ze een ernstige reactie hebben, is de reactie per definitie meestal een matige of milde bijwerking. En het goede nieuws is dat in bijna alle gevallen de effecten onder controle kunnen worden gehouden of zelfs kunnen worden geëlimineerd.

Bijwerkingen gedefinieerd

Bijwerkingen, ook wel bijwerkingen genoemd (en door de Federal Drug Administration als één en hetzelfde beschouwd), zijn bijwerkingen die worden verwacht, hoewel ongewenst, en worden vermeld op de bijsluiter van elk geneesmiddel. Lichte of matige bijwerkingen treden meestal op als gevolg van de manier waarop de behandeling wordt toegediend, en kunnen onder controle worden gehouden. Ernstige bijwerkingen daarentegen kunnen ook het gevolg zijn van de bestanddelen van het geneesmiddel zelf en leiden tot ziekenhuisopname of verlenging van een bestaande ziekenhuisopname en kunnen levensbedreigend zijn.

De Mayo Clinic heeft een uitputtende lijst van bijwerkingen beschikbaar op hun website. De meeste van deze bijwerkingen kunnen vaak worden geëlimineerd door de infusie tijdelijk te stoppen en dan opnieuw te starten met een lagere infusiesnelheid, en zelfs door van behandelingsmodaliteit te veranderen.

Milde en matige bijwerkingen en behandelingen

Milde en matige bijwerkingen van intraveneuze IG (IVIG) zijn hoofdpijn, blozen, koude rillingen, myalgie, piepende ademhaling, tachycardie, lage rugpijn, misselijkheid en hypotensie. Hoofdpijn en de ernstigere vorm ervan, migraine, behoren tot de meest voorkomende bijwerkingen. Patiënten kunnen beide vormen van hoofdpijn ondervangen door zowel voor als na een infusie te behandelen met antihistaminica, NSAIDS en steroïden. Bovendien kan hydratatie voor, tijdens en na een infuus helpen om deze ongemakken te verlichten.

Er kunnen ook andere vormen van behandeling worden geprobeerd. Zo kreeg een patiënte die net met IVIG-behandelingen was begonnen, de dag na haar eerste behandeling een lichte migraine. Als verdere preventieve maatregel verhoogde ze haar vochtinname en nam ze Tylenol voor haar volgende twee behandelingen. Desondanks kreeg ze bij haar derde behandeling een zware migraine die drie dagen aanhield. Voor haar volgende infuus gaf haar arts opdracht een kleine dosis prednison in te nemen op de dag vóór het infuus, de dag van het infuus en de dag na het infuus. Bovendien werd de snelheid van het infuus verlaagd. Na deze aanpassingen in de behandeling had de patiënte nog steeds af en toe lichte hoofdpijn, maar ze had geen migraine meer.

In een ander geval had een patiënte ernstige migraine na IVIG-infusies. De patiënte kreeg voorafgaand aan de behandeling Tylenol, Benadryl en steroïden, evenals een migraine-profylaxe, maar de hoofdpijnverschijnselen hielden aan. Verschillende formuleringen van IVIG 5% en 10% werden vervolgens geprobeerd, maar de migraine bleef aanhouden. Dus schakelde de patiënt over op subcutane IG (SCIG), waardoor het probleem is verdwenen en er geen premedicatie nodig is.

Bij SCIG-patiënten zijn de meest voorkomende bijwerkingen hoofdpijn en lokale irritatie (roodheid, zwelling, jeuk, blancheren) op de plaats van de naald. Sommige reacties, vooral bij patiënten die nieuw zijn met SCIG-therapie, zijn te verwachten, en de meeste nemen na verloop van tijd af als het lichaam gewend raakt aan de therapie. Voor patiënten die last hebben van reacties, kan het toepassen van ijs of warmte op de naaldplaatsen helpen sommige symptomen te verminderen. Het gebruik van een plaatselijke verdovende crème 30 tot 60 minuten voor het begin van de infusie kan ook nuttig zijn. Patiënten met aanhoudende symptomen moeten de plaatsing van de naald als mogelijke oorzaak onderzoeken. Als de naald niet goed geplaatst is, is het mogelijk dat een deel van de vloeistof in het omringende weefsel lekt in plaats van in de subcutane ruimte. Een zorgverlener met ervaring in SCIG-therapie zou patiënten moeten kunnen helpen bij het oplossen van problemen en het elimineren van mogelijke oorzaken van plaatsreacties. In sommige gevallen kunnen patiënten de bijwerkingen van SCIG echter gewoon niet verdragen en moeten ze terugschakelen naar IVIG-behandeling.

ernstige bijwerkingen en behandelingen

ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam, en de meeste kunnen worden verminderd door de patiënt te screenen op factoren die hen vatbaar maken voor complicaties.2 Ernstige bijwerkingen kunnen acuut nierfalen, trombose, Stevens-Johnson-syndroom, serumziekte, aseptische meningitis en anafylaxie omvatten. De ernstigste vorm van IG-gerelateerde hoofdpijn wordt veroorzaakt door aseptische meningitis, en in feite blijken patiënten met een voorgeschiedenis van migraine vatbaarder te zijn voor aseptische meningitis. De symptomen, die ernstig zijn en lijken op meningitis, beginnen meestal een paar uur na de behandeling, maar kunnen tot twee dagen later optreden. Zij kunnen ernstige hoofdpijn, lichtgevoeligheid, rillingen, misselijkheid, braken, koorts en pijnlijke oogbewegingen omvatten. Hoewel cerebrospinaal vocht (CSF) verhoogde witte bloedcellen en eiwitten kan vertonen, zijn kweken meestal negatief, waardoor de aseptische diagnose wordt gesteld.1 Behandeling ter voorkoming van aseptische meningitis omvat antihistaminica, NSAIDS en steroïden, zowel voor als na een infuus.

Een geval apart: Een patiënt die anafylaxie heeft doorgemaakt is een kind genaamd Julia. Toen Julia 7 maanden oud was, werd pertussis vastgesteld, ondanks het feit dat zij was ingeënt. Julia’s gezondheid ging zo snel achteruit dat ze per ambulance naar een ziekenhuis werd gebracht waar ze bijna drie weken verbleef. Toen zij 5 jaar oud was, werd bij haar een primaire immuundeficiëntie vastgesteld en op 6-jarige leeftijd werd begonnen met IVIG-behandelingen. Helaas verliepen haar infuusdagen zelden soepel. Vanaf het begin werd Julia geplaagd door griepachtige verschijnselen, en op 9-jarige leeftijd kreeg ze last van zware migraine die drie dagen aanhield. De artsen behandelden Julia met benadryl en prednison voorafgaand aan de infusies, en met intraveneuze benadryl tijdens de infusies. Bovendien werd de snelheid van de infusen zo ver teruggebracht dat het acht uur duurde voordat ze klaar waren.

Toen Julia 10 jaar werd, besloten de artsen een ander merk immuunglobuline te proberen, in de hoop de infusietijd te verkorten en de bijwerkingen te verminderen. Helaas verergerden Julia’s bijwerkingen. Tijdens het infuus voelde Julia haar borst verkrampen en vertelde ze haar moeder dat ze moeite had met ademhalen. Julia kreeg een ademstilstand als gevolg van een analphylactoïde reactie, waarop de artsen het infuus snel stopzetten en valium en epinefrine toedienden. Op dat moment overwogen Julia’s ouders alle behandelingen stop te zetten; het leek erop dat het leven van hun dochter bedreigd werd, met of zonder IG. Maar na afweging van de risico’s en de voordelen hervatten de artsen met succes de behandeling met het oorspronkelijke merk IVIG. Toen Julia 13 jaar was, stelden de artsen subcutane infusies voor in de hoop Julia haar levensreddende IG te kunnen geven zonder haar leven op het spel te zetten.

Anafylactische en anafylactoïde reacties (beide aangeduid als anafylaxie) zijn levensbedreigende gebeurtenissen die het gevolg zijn van een overreactieve en verkeerd gerichte immuunrespons op een stof die door het lichaam als vreemd wordt beschouwd (een antigeen). Een anafylactische reactie is een acute fatale, of mogelijk fatale, overgevoeligheidsreactie waarbij de patiënt gesensibiliseerd moet zijn en zijn reactie gemedieerd wordt door immunoglobuline E (IgE) antilichamen. Een anafylactoïde reactie vereist niet de aanwezigheid van IgE-antilichamen om een overgevoeligheidsreactie te laten optreden. Een anafylactische reactie treedt dus pas op nadat de patiënt ten minste eenmaal eerder aan het antigeen is blootgesteld en gesensibiliseerd is. En ze kan optreden na een eenmalige, eerste blootstelling aan bepaalde agentia bij niet-gesensibiliseerde patiënten.4

Anafylactische en anafylactoïde reacties op IVIG-therapie zijn relatief zeldzaam, maar ze kunnen bij elke patiënt en op elk moment optreden. Sommige IgA-deficiënte patiënten produceren bepaalde IgA-antistoffen die de kans op anafylaxie kunnen vergroten. Voor deze patiënten is het verstandig om een IVIG-product te gebruiken met een zeer laag IgA-gehalte. Als alternatief hebben veel patiënten die anafylaxie ervaren succes gehad door hun infuusroute te veranderen van intraveneus naar subcutaan.4

Documenteren en melden van bijwerkingen

Zowel de FDA als de Europese regelgevende instanties moedigen patiënten en zorgverleners aan om bijwerkingen van geneesmiddelen te melden, zodat onbekende ernstige bijwerkingen, zoals die bij Vioxx optraden, sneller ontdekt kunnen worden. (Vioxx en verwante pijnstillers werden in 2004 van de markt gehaald omdat ze bij sommige mensen gevaarlijke hartproblemen veroorzaakten). Het doel van het documenteren en rapporteren van deze effecten is om toekomstige verwondingen bij patiënten te voorkomen. Van bijzonder belang voor de FDA zijn vermoedelijke bijwerkingen voor een nieuw geneesmiddel (d.w.z. binnen drie jaar nadat het op de markt is gebracht) en vermoedelijke ernstige bijwerkingen voor elk geneesmiddel, ongeacht wanneer het geneesmiddel op de markt is gekomen.5

De FDA eist ook van veel fabrikanten van nieuw op de markt gebrachte geneesmiddelen dat ze risicobeheer na het op de markt brengen (geneesmiddelenbewakingsonderzoek) uitvoeren om op een meer proactieve manier informatie over bijwerkingen te verzamelen. Aanvullende informatie over ernstige bijwerkingen en instructies voor het melden van een bijwerking aan de FDA kunt u vinden op hun website.

Benefits Outweigh Risks

IG is een van de veiligste biologische producten die beschikbaar zijn, en hoewel ernstige bijwerkingen zijn gemeld, zijn deze zeldzaam. Het goede nieuws is dat bijna alle bijwerkingen veilig onder controle kunnen worden gehouden en vaak zelfs helemaal kunnen worden geëlimineerd. En met het groeiende aantal ziekten dat tegenwoordig met IG wordt behandeld, alsmede de strenge test- en rapportagenormen die door de FDA worden opgelegd, kunnen patiënten die op deze levensreddende behandeling vertrouwen, er zeker van zijn dat zij veilig kunnen worden behandeld.

Ronale Tucker Rhodes, MS, is de redacteur van de tijdschriften IG Living en BioSupply Trends Quarterly, en
Kris McFalls is de voormalige patiëntenvertegenwoordiger voor het tijdschrift IG Living, geschreven voor patiënten die afhankelijk zijn van immuunglobulineproducten en hun zorgverleners.

1. Gamunex Voorschrijfinformatie.
2. Duhem, C, Dicato, MA, and Ries, F. Side-effects of intravenous immune globulins. Klinische & Experimentele Immunologie. 1994: 97 (Suppl 1), 79-83.
3. Siegel, J. Case Management of the Challenging IgG Patient: Clinical Considerations for the Most Effective and Safe Therapy. Ontbijtsymposium, National Home Infusion Association (NHIA) Meeting, 1-5 maart 2009.
4. Limmer, DD, Mistovich, JJ, and Krost, MS. Anafylactische en anafylactoïde reacties: Prehospital Pathophysiology. EMSResponder.com.
5. VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel (november 2006). Ongewenste voorvallen met geneesmiddelen, ongewenste reacties op geneesmiddelen en medicatiefouten: Vaak gestelde vragen.