UURLIJKE BERICHTEN: Scheurreparaties en abcesdrainage zijn twee van de meest uitgevoerde ingrepen op de spoedeisende hulp. Correct coderen betekent begrijpen welke onderdelen worden gebundeld met de chirurgische procedure, documentatie van de diagnose, locatie en grootte van de scheur of het abces, en de toegepaste chirurgische techniek.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA is directeur van Provider Education bij LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC is Associate Director of Provider Education bij LogixHealth.
De zorg die wordt verleend in de spoedeisende zorg gaat veel verder dan evaluatie en management. Zo behoren bijvoorbeeld ingrepen aan het integumentale systeem, of ze nu nodig zijn vanwege een medische aandoening of een verwonding, tot de meest voorkomende ingrepen die in spoedeisende hulpcentra worden uitgevoerd. Om correct vergoed te worden, moeten de operatoren ervoor zorgen dat de beschrijving van de aandoening en de gebruikte proceduretechniek nauwkeurig gerapporteerd worden.
Gebundelde richtlijnen voor chirurgische procedures
Wanneer een procedurecode gerapporteerd wordt, is het noodzakelijk om te begrijpen wat er in het chirurgische pakket zit. In de CPT®-instructies voor chirurgische procedures staan onderdelen die als gebundeld worden beschouwd en niet afzonderlijk mogen worden gerapporteerd. Deze omvatten lokale anesthesie, inclusief digitale blokkade, evenals onmiddellijke postoperatieve zorg en typische postoperatieve nazorg. De instructies voorzien ook in een evaluatie- en managementdienst “na het besluit tot operatie”. Een evaluatie en management dienst kan aangewezen zijn, naast de chirurgische procedure in de spoedeisende zorg setting, wanneer aan medische noodzaak is voldaan.
Incisie en Drainage
Huidinfecties zijn een veel voorkomende klacht in de spoedeisende zorg en eerstelijnszorg settings. Wanneer deze infecties zich ontwikkelen tot een abces – een pusverzameling van een plaatselijke huid- en onderhuidse weefselinfectie die kan leiden tot weefselvernietiging – kan de zorgverlener genoodzaakt zijn een incisie en drainage uit te voeren. Patiënten kunnen zich presenteren met een klein abces, meerdere abcessen of complexe abcessen.
De behandeling van abcessen kan variëren, afhankelijk van de plaats en de ernst van de infectie. Behandelingsmodaliteiten omvatten een eenvoudige punctie, een incisie met irrigatie, het opbreken van de lokalisaties en verpakking, of het plaatsen van een drain. De juiste code wordt toegekend afhankelijk van de plaats en de techniek. Aanbieders moeten zich bewust zijn van de procedurecodebeschrijvingen om ervoor te zorgen dat de documentatie van de procedure een nauwkeurige vastlegging van de dienst mogelijk maakt. Zoals altijd moet de uiteindelijke diagnose specifiek zijn voor de aandoening.
Voor kleinere abcessen kan de arts het vocht eenvoudigweg wegzuigen met een injectiespuit en naald; dit zou nauwkeurig worden weergegeven door CPT-code 10160, Puncture aspiration of abscess, hematoma, bulla, or cyst.
Voor grotere en gecompliceerde abcessen zijn meer invasieve behandelingen nodig. Incisie en drainage van onderhuids weefsel kunnen worden gerapporteerd als “eenvoudige” of “gecompliceerde” procedures. Eenvoudige procedures zouden worden gerapporteerd met CPT 10060, Incisie en drainage van abces (bv. carcunkel, etterende hidradenitis, cutaan of subcutaan abces, cyste, furunkel, of paronychia); eenvoudig of enkelvoudig. Deze procedures omvatten plaatselijke verdoving en een eenvoudige incisie van een enkel abces.
Wanneer meerdere abcessen worden behandeld, of als er sprake is van een meer gecompliceerde procedure, wordt de dienst gerapporteerd met CPT 10061, Incisie en drainage van abces (bijv. karbonkel, etterende hidradenitis, cutaan of subcutaan abces, cyste, furunkel, of paronychia); gecompliceerd of meervoudig. Bij deze procedures gaat het vaak om grotere abcessen waarvoor irrigatie en/of sonderen nodig is om de lokalisaties op te breken en pakking of drainage om de drainage te bevorderen.
Er zijn aanvullende codes voor incisie en drainage beschikbaar op basis van andere betrokken anatomische locaties. Zo kunnen incisie en drainage van een pilonidaal abces (een pusverzameling die eruitziet als een grote puist in het midden van de rug, net boven de billen) worden gerapporteerd als eenvoudig of gecompliceerd. CPT 10080, Incisie en drainage van een pilonidal cyste; eenvoudig, is de meest voorkomende behandeling die wordt gerapporteerd.
De gecompliceerde procedure, 10081, Incisie en drainage van een pilonidal cyste; gecompliceerd, heeft een aantal specifieke vereisten voor de behandeling, waaronder marsupialisatie, approximatie van de wondranden, en/of primaire sluiting; dit wordt echter niet typisch gerapporteerd in de spoedeisende zorg setting.
Het dossier moet altijd een duidelijke illustratie geven van de uitgevoerde procedure, en van eventuele complicaties, om een juiste codetoekenning te verzekeren.
Het toekennen van de juiste code voor een incisie en drainage van een vinger kan een uitdaging zijn, zelfs voor een ervaren codeur. Incisie en drainage van abcessen van de vinger waarbij het laterale aspect van de nagel betrokken is, worden gerapporteerd met de incisie- en drainagecodes voor onderhuids weefsel, zoals hierboven beschreven. Wanneer het abces de diepere structuur betreft, zoals het vetkussentje van de vinger, wordt een andere dienst voorgesteld. CPT-code 26010, Drainage van vingerabces; eenvoudig, vertegenwoordigt dit type procedure. CPT-code 26011, Drainage van vingerabces; gecompliceerd (bv. felon) moet worden gerapporteerd bij meer gecompliceerde abcessen of een felon, die debridement of irrigatie vereisen voor behandeling.
Integumentaire procedures voor verwondingen
Scheuringen behoren ook tot de meest voorkomende verwondingen die een procedure vereisen in de spoedeisende zorg setting. Er zijn meerdere procedurecodes voor de reparatie van wonden, afhankelijk van de plaats, grootte en techniek. Gedetailleerde documentatie van de wond en de reparatie zijn nodig om de juiste reparatiecode te bepalen.
Scheurreparaties zijn onderverdeeld in drie categorieën: eenvoudig, gemiddeld en complex (zoals verder uitgelegd onder Scheurreparaties, hieronder); deze categorieën zijn verder onderverdeeld naar lengte en naar anatomische groeperingen. Het CPT-boek geeft duidelijke instructies over hoe deze codes moeten worden toegepast.
Wondreparaties
Het eerste type wondreparatie is eenvoudige wondreparatie, wat verwijst naar wonden waarbij slechts een enkele laag sluiting van de epidermis of dermis nodig is. Diepere structuren zijn hierbij niet betrokken. De wond wordt gesloten met hechtmateriaal of met een chemische sluiting met weefsellijm.
Wonden waarvoor naast sluiting van de epidermis of dermis ook sluiting van meerlaags subcutaan weefsel en niet-mesculaire fascia nodig is, worden gerapporteerd als intermediair herstel. Sterk verontreinigde wonden die uitgebreid moeten worden gereinigd of waarbij deeltjes moeten worden verwijderd, en wonden die uit één laag bestaan, worden ook als tussenliggende reparaties beschouwd.
Een complexe reparatie vereist meer werk dan een tussenliggende reparatie en omvat meestal littekenrevisie, ondermijning, of plaatsing van stents of retentiehechtingen. Complexe reparaties kunnen ook het creëren van defecten voor reparatie omvatten. Een arts kan een wondreparatie als complex omschrijven wanneer de procedure in feite slechts voldoet aan een eenvoudige of intermediaire reparatie. De gebruikte techniek moet duidelijk worden gedocumenteerd.
CPT-toekenning voor meervoudige laceratiereparaties wordt bepaald door zowel de complexiteit als de anatomische locatie. Meerdere rijtwonden van hetzelfde type en dezelfde anatomische locatie worden gerapporteerd met een enkele reparatiecode. De lengtes van de rijtwonden worden bij elkaar opgeteld om de lengte en de juiste code te bepalen. Meerdere rijtwonden met verschillende complexiteit of verschillende anatomische locaties worden gerapporteerd met aparte codes.
Open wond (laceratie) reparatie gaat vaak gepaard met eenvoudige bloedvaten ligaties, of kan eenvoudige exploratie vereisen om bloedvaten, zenuwen, of pezen te evalueren. Deze activiteiten worden beschouwd als inherent aan de procedure en kunnen niet afzonderlijk worden gerapporteerd.
Verleners moeten zich bewust zijn van procedures die kunnen worden gerapporteerd en moeten begrijpen welke belangrijke elementen moeten worden gedocumenteerd. Om een chirurgische procedure te kunnen melden, moet de dienstverlener de omvang en reikwijdte van de verleende dienst duidelijk documenteren. Duidelijke documentatie zal zorgen voor goede communicatie en passende taxatiediensten.