Heading

Opmerking van de redacteur: Dit is het Pro-artikel van een tweedelige Pro/Con-expertanalyse. Klik hier voor het Con-artikel.

De evaluatie van volwassenen met stabiele pijn op de borst in verband met mogelijke coronaire hartziekte (CAD) is een van de meest voorkomende en kostbare evaluaties in de hele geneeskunde. Gezien het aantal beschikbare, goed bestudeerde en prognostisch bruikbare niet-invasieve tests voor CAD, blijft er veel discussie bestaan over de optimale evaluatieroutes om de klinische en kostenuitkomsten bij patiënten met pijn op de borst te verbeteren. De huidige Amerikaanse richtlijnen voor stabiele ischemische hartziekten geven de voorkeur aan niet-invasieve functionele tests voor myocardischemie bij de meeste patiënten, waarbij anatomische tests met behulp van coronaire computertomografie-angiografie (CTA) worden gereserveerd voor patiënten zonder vastgestelde CAD die al functionele tests hebben ondergaan (onovertuigende resultaten of aanhoudende symptomen) of die geen functionele tests kunnen ondergaan.1 Coronaire CTA heeft echter een opmerkelijke technologische vooruitgang doorgemaakt op het gebied van veiligheid en beeldkwaliteit die, in combinatie met de resultaten van recente vergelijkende effectiviteitstests, velen tot de conclusie heeft gebracht dat het breder moet worden uitgevoerd en moet dienen als de eerste test bij veel patiënten met stabiele pijn op de borst.2 Zo heeft het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), de evidence-based organisatie die de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk stuurt, in 2016 zijn richtlijn voor pijn op de borst geactualiseerd en coronaire CTA de eerste test gemaakt voor alle patiënten zonder vastgestelde CAD die zich presenteren met typische of atypische angina of met niet-anginale pijn op de borst plus een abnormaal elektrocardiogram (ECG) in rust.3 Stressbeeldvormingsonderzoek werd aanbevolen bij patiënten met bekende CAD, en inspanningsstress-ECG-tests werden niet aanbevolen voor de diagnose van CAD vanwege de lage nauwkeurigheid en de hoge percentages van vervolgtests. Geschat werd dat een brede toepassing van deze strategie de Britse gezondheidszorg jaarlijks £16 miljoen zou besparen.

Zoals hieronder besproken, zijn er verschillende redenen waarom NICE deze ingrijpende aanbevelingen heeft gedaan en waarom wij in de Verenigde Staten dienovereenkomstig meer gebruik zouden moeten maken van coronaire CTA als de voorkeurstest voor patiënten zonder bekende CAD die zich presenteren met stabiele pijn op de borst.

Coronaire CTA verbetert belangrijke uitkomsten voor de patiënt in vergelijking met functionele testen: The Value of Nonobstructive CAD to Guide Post-Test Management

Numerous large-scale randomized, controlled comparative effectiveness trials, such as PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10,003) and SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4,146), have established that coronary CTA is at least as effective as strategies that do not use coronary CTA for all studied cardiovascular outcomes.4,5 In feite is coronaire CTA, onder gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met beeldvormingsbegeleiding, consequent geassocieerd met minder incidenten van myocardinfarct (MI) in zowel acute als stabiele pijn op de borst populaties.6 In een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken werd vastgesteld dat stabiele patiënten met pijn op de borst die coronaire CTA ondergingen een 31% lager risico op MI hadden (gepoolde risicoverhouding 0,69; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,49-0,98), een bevinding die consistent was over de 3 geïncludeerde onderzoeken, waaronder PROMISE en SCOT-HEART (I-squared = 0%).7

Omdat de tests zelf de uitkomsten niet verbeteren, onthult een nadere beschouwing van deze trials de impact die gevisualiseerde coronaire atherosclerose op CTA had op het latere gebruik van preventieve therapieën, zoals aspirine en statines. In SCOT-HEART bijvoorbeeld, verbeterde coronaire CTA niet alleen de diagnostische zekerheid voor patiënten en zorgverleners met betrekking tot de etiologie van de symptomen van de patiënt (primair resultaat), maar ondergingen patiënten die coronaire CTA ondergingen ook een viervoudige toename in het gebruik van aspirine- of statinetherapie.8 Deze test-gedreven veranderingen in het post-test management, voornamelijk gerelateerd aan de visualisatie van niet-obstructieve CAD, resulteerde in een 50% reductie van incident MI’s binnen minder dan 2 jaar follow-up.

Naast CAD-locatie en stenose-ernst, kunnen plaque-samenstelling en -morfologie de prognostische opbrengst van coronaire CTA verder verbeteren. In een recente analyse van de PROMISE-studie werd de aanwezigheid van hoogrisicoplaque (positieve remodellering, lage computertomografie-verzwakking of servetringteken) geassocieerd met een significant verhoogd risico op belangrijke ongunstige cardiale voorvallen (aangepaste hazard ratio 1,73; 95%-betrouwbaarheidsinterval, 1,13-2,62), zelfs na correctie voor risicofactoren en de ernst van de vernauwing.9 Het prognostische belang van hoog-risico plaque was vooral duidelijk bij personen met niet-obstructieve CAD op CTA (aangepaste hazard ratio 4,31 vs. 2,64) onder dit laag-intermediaire risico cohort (33% met 10-jaars risico op atherosclerotische cardiovasculaire ziekte <7.5%).

Deze bevindingen herinneren ons eraan dat, hoewel functionele tests proberen stroombeperkende CAD op te sporen, alleen coronaire CTA de aanwezigheid, omvang, angiografische ernst en samenstelling van coronaire atherosclerose nauwkeurig kan kwantificeren (figuur 1). Belangrijk is dat is aangetoond dat deze goed bewezen metingen van CAD consistent beter presteren dan risicofactoren voor het voorspellen van cardiovasculaire uitkomsten op de lange termijn en dat ze beter patiënten kunnen identificeren die het meeste baat hebben bij agressieve preventieve medicatie en leefstijlinterventies.

Figuur 1

Coronaire CTA: Hoge diagnostische nauwkeurigheid; mist zelden ernstig CAD met hoog risico

Coronaire CTA heeft aangetoond de hoogste diagnostische nauwkeurigheid te hebben in vergelijking met alle beschikbare niet-invasieve tests voor de detectie van angiografisch significante stenose bij invasieve coronaire angiografie (ICA). In de CORE-320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography) trial (n = 391) was de gevoeligheid voor het identificeren van patiënten met stenose ≥50% op ICA groter voor CTA dan single-photon emission computed tomography (SPECT) myocardial perfusion imaging (0,92 vs. 0,62, respectievelijk; p < 0,001).10 Evenzo had coronaire CTA in de EVINCI (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease)-studie een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 91% en 92%, vergeleken met myocardperfusiebeeldvorming met SPECT/ positronemissietomografie (PET) (sensitiviteit 74%, specificiteit 73%) voor detectie van significante CAD (>50% linker hoofd, >70% niet-linker hoofd of fractionele flowreserve <0.80) op ICA.11 Het is niet verrassend dat coronaire CTA, een anatomische test, sterker correleert met ICA. Wanneer de invasieve FFR als referentie wordt gebruikt, vertoont de coronaire CTA opnieuw een zeer hoge gevoeligheid per patiënt. In de recente PACIFIC-studie (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography) ondergingen 208 patiënten met verdenking op CAD coronaire CTA, SPECT, H2O PET, en ICA met FFR van alle kransslagaders.12 De sensitiviteit voor FFR <0,80 was 90% voor coronaire CTA, 57% voor SPECT, en 87% voor PET. Het is niet verrassend dat de specificiteit van coronaire CTA (60%) lager was in vergelijking met SPECT (94%) en PET (84%). Het is goed gedocumenteerd dat coronaire CTA een lagere diagnostische nauwkeurigheid heeft bij patiënten met aanzienlijke coronaire calcium en patiënten die niet in staat zijn om een optimale hartslagcontrole te bereiken. Deze bevindingen suggereren dat verdere inspanningen om de specificiteit van coronaire CTA te verbeteren, zoals selectief gebruik van CT-afgeleide FFR, CT-perfusie, of post-CTA functionele testen, gerechtvaardigd kunnen zijn bij patiënten met een stenose van middelmatige ernst op een proximale locatie. Echter, gezien de relatief lage prevalentie van obstructieve CAD onder patiënten met stabiele symptomen, kan een test met een hogere sensitiviteit (om CAD snel en definitief uit te sluiten), zoals coronaire CTA, de voorkeur hebben van patiënten en zorgverleners, in overeenstemming met de benadering van NICE.

Coronary CTA Slightly Increases Catheterization Rates but may Better Select Patients Who Might Benefit From Revascularization

The use of noninvasive functional tests, especially SPECT and exercise treadmill tests, in selecting patients for ICA is also remarkably imprecise. Ongeacht de gebruikte niet-invasieve functionele test, blijkt bijvoorbeeld minder dan 50% van de patiënten die in de Verenigde Staten voor ICA worden doorverwezen, obstructieve CAD te hebben.13 Hoewel tal van factoren, waaronder recidive van patiënten en bezorgdheid van de zorgverlener ondanks de resultaten van tests met een laag risico, ongetwijfeld van invloed zijn op doorverwijzingen voor ICA na de test, moeten we ook erkennen dat de nauwkeurigheid van de test, zoals hierboven besproken, en de relatie daarvan met het vertrouwen van de zorgverlener na de test niet ideaal is voor veel niet-invasieve modaliteiten met een lage gevoeligheid, zoals SPECT.

Hierboven beschreven, PROMISE randomiseerde 10.003 symptomatische patiënten zonder bekende CAD naar coronaire CTA of functionele testen (68% nucleaire stress imaging) en evalueerde voor incidente belangrijke nadelige cardiale gebeurtenissen (overlijden, MI, instabiele angina, en belangrijke procedurele complicaties) over een mediaan van 25 maanden.4 Er was geen significant verschil in het primaire eindpunt tussen coronaire CTA en functionele testen (3,3 vs. 3,0%, p = 0,75) of in de kosten, waardoor de rol van coronaire CTA als een geldig alternatief voor meer gevestigde functionele teststrategieën wordt bevestigd. Net als SCOT-HEART bracht PROMISE ook significante verschillen aan het licht in de manier waarop patiënten die coronaire CTA ondergaan, worden behandeld na het testen.14 Er werden bijvoorbeeld meer patiënten doorverwezen naar ICA (12,1 vs. 8,1%) en ondergingen revascularisatie (6,2 vs. 3,2%) na CTA in vergelijking met functioneel testen. Het percentage patiënten met obstructieve CAD op ICA was echter duidelijk hoger in de CTA-arm (72,1 vs. 47,5%), wat suggereert dat CTA de patiëntenselectie voor ICA verbeterde voor patiënten met de grootste kans op hoogwaardige coronaire vernauwingen en wellicht meer kans op baat bij revascularisatie (tabel 1).

Tabel 1: Percentage obstructieve CAD op ICA

Conclusies

Gebaseerd op de hoge nauwkeurigheid per patiënt, de karakterisering van subklinische en flow-limiting CAD, en de resultaten van talrijke grootschalige, gerandomiseerde vergelijkende effectiviteitsonderzoeken, moet coronaire CTA worden beschouwd als de test van keuze bij de meeste symptomatische patiënten zonder bekende CAD. Helaas is het gebruik van coronaire CTA duidelijk achtergebleven bij het bewijsmateriaal. In de Verenigde Staten worden bijvoorbeeld meer dan 40 SPECT-onderzoeken uitgevoerd voor elke coronaire CTA, en de huidige dekking voor coronaire CTA door particuliere betalers is in grote delen van het land vrij beperkt.15 De keuze van niet-invasieve tests moet altijd worden geïndividualiseerd, rekening houdend met plaatselijke expertise, resultaten van eerdere tests, en patiëntfactoren die van invloed zijn op de geschiktheid en nauwkeurigheid van de test, maar coronaire CTA moet in ieder geval altijd een optie zijn voor patiënten en zorgverleners. Dat zou een NICE-stap voorwaarts zijn om de waarde van niet-invasieve testtrajecten bij patiënten met stabiele pijn op de borst te verbeteren.

1. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Richtlijn voor de diagnose en het beheer van patiënten met stabiele ischemische hartziekte: een verslag van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, en het American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, en Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164.
2. Villines TC, Shaw LJ. Coronaire Computed Tomographic Angiography-The First Test for Evaluating Patients With Chest Pain? JAMA Intern Med 2017;177:1631-2.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Klinische richtlijn CG95 “Pijn op de borst van recent begin: beoordeling en diagnose.” Londen, Engeland: NICE; 24 maart 2010.
4. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Uitkomsten van anatomische versus functionele testen voor coronaire hartziekte. N Engl J Med 2015;372:1291-300.
5. SCOT-HEART investigators. CT coronaire angiografie bij patiënten met verdenking op angina door coronaire hartziekte (SCOT-HEART): een open-label, parallel-groep, multicentre trial. Lancet 2015;385:2383-91.
6. Foy AJ, Dhruva SS, Peterson B, Mandrola JM, Morgan DJ, Redberg RF. Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for Patients With Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017;177:1623-31.
7. Bittencourt MS, Hulten EA, Murthy VL, et al. Clinical Outcomes After Evaluation of Stable Chest Pain by Coronary Computed Tomographic Angiography Versus Usual Care: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2016;9:e004419.
8. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of Coronary Computed Tomographic Angiography to Guide Management of Patients With Coronary Disease. J Am Coll Cardiol 2016;67:1759-68.
9. Ferencik M, Mayrhofer T, Bittner DO, et al. Use of High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Detection for Risk Stratification of Patients With Stable Chest Pain: A Secondary Analysis of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2018;3:144-52.
10. Arbab-Zadeh A, Di Carli MF, Cerci R, et al. Accuracy of Computed Tomographic Angiography and Single-Photon Emission Computed Tomography-Acquired Myocardial Perfusion Imaging for the Diagnosis of Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e003533.
11. Neglia D, Rovai D, Caselli C, et al. Detection of significant coronary artery disease by non-invasive anatomical and functional imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e002179.
12. Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve. JAMA Cardiol 2017;2:1100-7.
13. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, et al. Prevalentie en voorspellers van nietobstructieve coronaire hartziekte geïdentificeerd met coronaire angiografie in de hedendaagse klinische praktijk. Am Heart J 2014;167:846-52.e2.
14. Mark DB, Douglas PS, Daniels MR. Economic Outcomes With Anatomical Versus Functional Diagnostic Testing for Coronary Artery Disease. Ann Intern Med 2016;165:891.
15. Levin DC, Parker L, Halpern EJ, Rao VM. Recente trends in beeldvorming voor verdachte coronaire hartziekte: What Is the Best Approach? J Am Coll Radiol 2016;13:381-6.

Clinical Topics: Aritmieën en Klinische EP, Diabetes en cardiometabole ziekten, Dyslipidemie, Invasieve cardiovasculaire angiografie en interventie, Niet-invasieve beeldvorming, Preventie, Atherosclerotische aandoeningen (CAD/PAD), SCD/Ventriculaire aritmieën, Atriumfibrilleren/Supraventriculaire aritmieën, Lipidenmetabolisme, Niet-statines, Nieuwe middelen, Statines, Interventies en coronaire hartziekte, Interventies en beeldvorming, Angiografie, Computertomografie, Nucleaire beeldvorming, Hypertensie

Keywords: Angina Pectoris, Angina, Unstable, Angiography, Aspirin, Atrial Fibrillation, Body Mass Index, Calcium, Catheterization, Chest Pain, Cohort Studies, Constriction, Pathologic, Coronary Angiography, Coronary Artery Disease, Coronary Stenosis, Critical Pathways, Diabetes Mellitus, Diagnostic Tests, Routine, Disease-Free Survival, Dyslipidemias, Electrocardiography, Exercise Test, Follow-Up Studies, Health Care Costs, Heart Rate, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Hypersensitivity, Hypertension, Incidental Findings, Life Style, Lipoproteïnen, HDL, Myocardinfarct, Myocardial Perfusion Imaging, National Health Programs, Nitroglycerine, Odds Ratio, Patients Selection, Positron-Emission Tomography, Prevalentie, Prognose, Prospective Studies, Verwijzing en consultatie, Risicofactoren, Renal Insufficiency, Cardiac-Gated Single-Photon Emission Computer-Assisted Tomography, Stents, Tachycardie, Tomografie, Emissie-Gecomputeerde, Single-Photon, Tomografie, X-Ray Computed, Vasculaire calcificatie, Diagnostische Beeldvorming

< Terug naar overzichten