De behandeling van geestelijkegezondheidsproblemen is vandaag de dag geen sinecure – van verzekeringsmaatschappijen die dekking weigeren, tot een blijvend stigma, tot het feit dat veel van de ernstigst geesteszieken onder ons op straat leven of naar de gevangenis worden verbannen. Het is een understatement om te zeggen dat er nog werk aan de winkel is. Toch herinnert de onmenselijke geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg ons eraan hoe ver we al zijn gekomen.
Asylums
Hoewel angstaanjagende middelen voor de geestelijke gezondheidszorg terug te voeren zijn tot de prehistorie, markeert het begin van het tijdperk van de gestichten in het midden van de 17e eeuw een periode van de meest onmenselijke behandelingen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. In die tijd werden de gestichten zelf beruchte opslagplaatsen voor geesteszieken.
“Het doel van de eerste gestichten was noch behandeling, noch genezing, maar eerder de gedwongen afzondering van gevangenen van de maatschappij,” schrijft Jeffrey A. Lieberman in Shrinks: The Untold Story of Psychiatry. “De geesteszieken werden beschouwd als sociale devianten of morele buitenbeentjes die een goddelijke straf ondergingen voor een onvergeeflijke overtreding.”
Journaliste Nellie Bly legde de sfeer van het gesticht uit de eerste hand toen ze in 1887 undercover ging in het Blackwell Island Krankzinnigengesticht in New York. Niet alleen werd Bly opgenomen zonder een onderzoek naar haar geestelijke gezondheid, maar ook waren de omstandigheden hard, wreed en onmenselijk.
“Omdat ik huilde, sloegen de verpleegsters me met een bezemsteel en sprongen ze op me,” vertelde een patiënte aan Bly. “Daarna bonden ze mijn handen en voeten vast, gooiden een laken over mijn hoofd en draaiden dat strak om mijn keel, zodat ik niet kon schreeuwen, en stopten me zo in een badkuip gevuld met koud water. Ze hielden me eronder totdat ik alle hoop opgaf en bewusteloos was.”
Hydrotherapie bleek een populaire techniek te zijn. Warm, of vaker nog, koud water, verminderde naar verluidt de onrust, vooral bij mensen die manische episoden doormaakten. Mensen werden urenlang ondergedompeld in een bad, gemummificeerd in een ingepakt “pak”, of besproeid met een stortvloed van schokkend koud water in douches.
Asylums leunden ook zwaar op mechanische dwangmaatregelen, waarbij gebruik werd gemaakt van dwangbuizen, boeien, vesten en leren polsbandjes, soms uren of dagen achtereen. Artsen beweerden dat de dwangmaatregelen de patiënten veilig hielden, maar toen de krankzinnigengestichten volliepen, was het gebruik van dwangmaatregelen meer een middel om de overvolle inrichtingen onder controle te houden.
Terzelfder tijd dat de krankzinnigengestichten in opkomst waren, was ook de psychiatrie in opkomst, een jonge tak van de medische beroepsgroep die wilde bewijzen dat zij in staat waren om zieken te behandelen in plaats van ze alleen maar te behandelen. Asylums dienden als het perfecte laboratorium voor psychiatrische behandelingen.
Eerdere psychiatrische behandelingen
Hoewel Benjamin Rush, die beschouwd wordt als de vader van de Amerikaanse psychiatrie, als eerste afstapte van de theorie dat bezetenheid door demonen krankzinnigheid veroorzaakte, weerhield dit hem er niet van om oude “humorale behandelingen” op asielpatiënten toe te passen om hun geest te genezen. In plaats van demonen uit te drijven, zoals de behandeling oorspronkelijk bedoeld was, dacht hij dat de lichaamsvloeistoffen uit balans waren. Daarom “zuiverde, blaarde, braakte en bloedde hij zijn patiënten”, schrijft Mary de Young in Madness: An American History of Mental Illness and Its Treatment.
Op vergelijkbare wijze dacht Henry Cotton – van 1907 tot 1930 hoofdinspecteur van het Trenton State Hospital in New Jersey – dat geïnfecteerde delen van het lichaam leidden tot geestelijke ziekten. Hij richtte zich op het trekken van rottende tanden, waarvan hij dacht dat die infecties veroorzaakten die krankzinnigheid veroorzaakten. Toen dat niet werkte, vermoedelijk omdat besmet speeksel nog steeds in het lichaam terechtkwam, begon Cotton ook amandelen te verwijderen.
En toen ging hij nog een stap verder en verwijderde delen van magen, dunne darmen, blindedarmen, galblazen, schildklieren, en vooral delen van de dikke darm – elke plaats waarvan men dacht dat er infecties konden blijven hangen.
Geïnspireerd door de ontdekking dat hoge koortsen de symptomen van syfilis in een vergevorderd stadium hielpen stoppen, experimenteerde Julius Wagner-Jauregg met het opwekken van koorts bij mensen met schizofrenie door hen in te spuiten met malaria-besmet bloed. Deze populaire methode leverde Wagner-Jauregg in 1927 zelfs de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde op, de eerste die ooit werd toegekend op het gebied van de psychiatrie.
Net als Cotton’s techniek van het verwijderen van lichaamsdelen daarvoor, had door malaria veroorzaakte koorts een hoog sterftecijfer: “Ongeveer 15 procent van de patiënten die werden behandeld met Wagner-Juaregg’s koortskuur stierven aan de procedure,” schrijft Lieberman.
Shock Therapies
Tegen die tijd was de professionele gemeenschap echter klaar om over te gaan op de volgende rage – insuline shock therapie.
Gebracht naar de Verenigde Staten door Manfred Sakel, een Duitse neuroloog, injecteerde insuline shock therapie hoge niveaus van insuline in patiënten om stuiptrekkingen en een coma te veroorzaken. Na enkele uren kwamen de levende doden weer tot leven uit de coma, en dachten genezen te zijn van hun waanzin.
Dit proces werd maandenlang dagelijks herhaald, waarbij artsen soms wel 50 tot 60 behandelingen per patiënt gaven, volgens Lieberman. De procedure was echter duidelijk riskant en veroorzaakte geheugenverlies. Desondanks bleek de behandeling populair op basis van een twijfelachtig succespercentage.
“Tegen 1941, volgens een onderzoek van de Amerikaanse Volksgezondheid, gebruikte 72 procent van de 305 rapporterende openbare en particuliere inrichtingen van het land de insuline coma therapie, niet alleen voor schizofrenie, maar ook voor andere vormen van waanzin,” schrijft de Young.
Een andere schoktherapie moest nog komen. Metrazol shock therapie, net als insuline, werkte op de verkeerde vooronderstelling dat epilepsie en schizofrenie niet tegelijkertijd konden bestaan. De sleutel? Aanvallen. Laszlo von Meduna, een Hongaarse arts, ontdekte dat het medicijn metrazol op toevallen lijkende stuiptrekkingen bij patiënten kon opwekken, waardoor hun hersenen uit hun geestesziekte werden geschokt. Ook lichamelijk bleek het een schok te zijn.
“Metrazol veroorzaakte ook schokken die zo hevig waren dat ze, letterlijk, rugpijn veroorzaakten,” schrijft Lieberman. “In 1939 bleek uit een röntgenonderzoek aan het New York State Psychiatric Institute dat 43 procent van de patiënten die een convulsietherapie met metrazol ondergingen, breuken in hun ruggenwervels opliepen.”
“Je wordt opgeblazen en je raakt bewusteloos, alsof er iets kookt,” beschreef een patiënt van de behandeling. “
Iedere keer dat ik dat nam, voelde ik me alsof ik dood ging. Gelukkig trok de Federal Drug Administration de goedkeuring van metrazol in 1982 in en verdween deze methode voor de behandeling van schizofrenie en depressie in de jaren ’50, dankzij de elektroconvulsieve shocktherapie.
Electroconvulsieve shocktherapie
Buzz box, shock factory, power cocktail, stun shop, de penicilline van de psychiatrie. Eén van de meest beruchte behandelingen van geestesziekten is elektroconvulsieve shocktherapie. Soorten niet-convulsieve elektroshocktherapie kunnen al in de 1e eeuw na Christus worden teruggevonden, toen, volgens de Young, “de malaise en hoofdpijnen van de Romeinse keizer Claudius werden behandeld door het aanbrengen van een torpedovis – beter bekend als een elektrische straal – op zijn voorhoofd”. Maar hun hoogtijdagen bij de behandeling van geestesziekten begonnen in 1938.
ECT bracht minder risico op breuken met zich mee dan metrazol shocktherapie, en met het gebruik van verdovingsmiddelen en spierverslappers in latere jaren, werd het breukpercentage verwaarloosbaar. Het was echter niet zonder bijwerkingen, waaronder geheugenverlies en verhoogde zelfmoordneigingen. Ernest Hemingway, bijvoorbeeld, stierf door zelfmoord kort na een ECT behandeling.
“ECT was een welkome vervanging voor metrazol therapie,” schrijft Lieberman. “Vooral depressieve patiënten vertoonden vaak al na een paar sessies dramatische verbeteringen in hun stemming, en hoewel ECT nog wel wat bijwerkingen had, waren die niets vergeleken met de afschrikwekkende risico’s van coma-therapie, malariatherapie of lobotomie. Het was echt een wonderbaarlijke behandeling.”
Lobotomieën
Omstreeks dezelfde tijd voerden artsen in het buitenland de eerste lobotomieën uit. De praktijk werd naar de Verenigde Staten gebracht dankzij Walter Freeman, die halverwege de jaren veertig begon te experimenteren met lobotomieën, waarbij neurale verbindingen in het prefrontale cortex-gebied van de hersenen, waarvan gedacht werd dat ze geestesziekten veroorzaakten, beschadigd moesten worden.
“Het gedrag dat ze probeerden te verhelpen, dachten ze, was vastgelegd in neurologische verbindingen,” vertelde Barron Lerner, een medisch historicus en professor aan het NYU Langone Medical Center in New York, aan Live Science. “Het idee was dat als je die verbindingen kon beschadigen, je het slechte gedrag kon stoppen. Het probleem was dat lobotomie niet alleen slecht gedrag stopte. Ze beschadigden het geheugen en de persoonlijkheid van mensen, wat zelfs Freeman toegaf: “Elke patiënt verliest waarschijnlijk iets door deze operatie, wat spontaniteit, wat sprankeling, wat smaak van de persoonlijkheid.”
Volgens de Young waren er, ondanks de bijwerkingen, tegen de tijd dat Freeman in 1972 overleed, ongeveer 50.000 lobotomieën uitgevoerd op Amerikaanse patiënten, meestal in inrichtingen. In de jaren ’70 werden er echter minder dan 350 lobotomieën per jaar uitgevoerd. Tegen die tijd werd de behandeling van geesteszieken gedomineerd door medicatie.
Psychiatrische Medicatie
Drugs werden al in het midden van de 18e eeuw gebruikt bij de behandeling van geesteszieken. Het doel was toen de patiënten te verdoven om de overvolle gestichten beter beheersbaar te houden, een soort chemische dwang ter vervanging van de fysieke dwang van vroeger.
Doctoren dienden drugs toe als opium en morfine, die beide bijwerkingen en het risico van verslaving met zich meebrachten. Giftig kwik werd gebruikt om manie onder controle te houden. Barbituraten brachten patiënten in een diepe slaap waarvan men dacht dat het hun waanzin zou verbeteren. Chloraalhydraat kwam in gebruik in de jaren ’50, maar net als de drugs daarvoor had het bijwerkingen, waaronder psychotische episoden.
En toen kwam Thorazine, de medische doorbraak waar psychiaters al die jaren schijnbaar naar hadden gezocht. Hoewel het niet perfect was, bleek het veel veiliger en effectiever bij de behandeling van ernstige geestesziekten. Het gebruik ervan, samen met andere medicijnen die snel volgden, zoals Risperdal, Zyprexa, Abilify en Seroquel, betekende het begin van een ommekeer voor patiënten in de geestelijke gezondheidszorg.
In 1955, het jaar waarin het eerste effectieve antipsychotische medicijn werd geïntroduceerd, waren er meer dan 500.000 patiënten in inrichtingen. In 1994 was dat aantal gedaald tot iets meer dan 70.000. Vanaf de jaren zestig werden inrichtingen geleidelijk gesloten en werd de zorg voor geesteszieken grotendeels overgeheveld naar onafhankelijke gemeenschapscentra toen behandelingen zowel geavanceerder als humaner werden.
Hoewel deze veranderingen en moderne zorg hun eigen uitdagingen met zich meebrengen, heeft de behandeling van de geestelijke gezondheid in 250 jaar een lange weg afgelegd. Geesteszieken hoeven niet meer bang te zijn dat ze levenslang in onmenselijke inrichtingen moeten leven, experimentele shockbehandelingen moeten ondergaan of gevaarlijke operaties zonder toestemming moeten ondergaan. Geestelijke gezondheidszorg mag dan nog steeds een stigma hebben, maar er is veel hoop voor de toekomst.