Heading

De DSM-IV (de diagnostische bijbel) verdeelt bipolaire stoornis in twee typen, nogal fantasieloos aangeduid als bipolair I en bipolair II. “Razend” en “swingend” zijn veel treffender:

Bipolaire I

Ragende bipolaire stoornis (I) wordt gekenmerkt door ten minste één volledige manische episode die ten minste een week duurt of een willekeurige duur als opname in een ziekenhuis nodig is. Deze kan bestaan uit een opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grandioosheid, verminderde behoefte aan slaap, spraakzamer zijn dan gewoonlijk, vlucht van ideeën, afleidbaarheid, toename van doelgerichte activiteit en buitensporige betrokkenheid bij risicovolle activiteiten.

De symptomen zijn ernstig genoeg om het vermogen van de patiënt om te werken en te socialiseren te verstoren, en kunnen opname in een ziekenhuis noodzakelijk maken om te voorkomen dat hij zichzelf of anderen schade berokkent. De patiënt kan het contact met de werkelijkheid verliezen tot het punt dat hij psychotisch wordt.

De andere optie voor razende bipolairen is ten minste één “gemengde” episode van de kant van de patiënt. De DSM-IV is ongewoon vaag over wat een gemengde episode inhoudt, een accurate weerspiegeling van de verwarring binnen de psychiatrische beroepsgroep. Wat nog veelzeggender is, is dat een gemengde episode bijna onmogelijk uit te leggen is aan het publiek.

De baanbrekende Duitse psychiater Emil Kraepelin verdeelde manie rond de eeuwwisseling in vier klassen, waaronder hypomanie, acute manie, waan- of psychotische manie, en depressieve of angstige manie (d.w.z. gemengd). Onderzoekers van de Duke University hebben dit, na een studie van 327 bipolaire patiënten, verfijnd tot vijf categorieën:

1. Puur Type 1 (20,5 procent van de steekproef) lijkt op Kraepelins hypomanie, met euforische stemming, humor, grandiositeit, verminderde slaap, psychomotorische versnelling en hyperseksualiteit. Afwezig was agressie en paranoia, met geringe prikkelbaarheid.
2. Puur Type 2 (24,5 van de steekproef), daarentegen, is een zeer ernstige vorm van klassieke manie, vergelijkbaar met Kraepelins acute manie met prominente euforie, prikkelbaarheid, wispelturigheid, seksuele drift, grandiositeit en hoge niveaus van psychose, paranoia, en agressie.
3. Groep 3 (18 procent) had hoge waarderingen van psychose, paranoia, grootheidswaanzin en waanbeelden van gebrek aan inzicht; maar, lagere niveaus van psychomotorische en hedonische activering dan de eerste twee typen. Gelijkend op Kraepelin’s waanmanie, hadden de patiënten ook lage waarderingen van dysforie.
4. Groep 4 (21,4 procent) had de hoogste waardering van dysforie en de laagste van hedonische activering. Overeenkomstig Kraepelin’s depressieve of angstige manie, werden deze patiënten gekenmerkt door een prominente depressieve stemming, angst, zelfmoordgedachten en schuldgevoelens, samen met hoge niveaus van prikkelbaarheid, agressie, psychose en paranoïde denken.
5. Patiënten van groep 5 (15,6 procent) hadden ook opvallende dysforische kenmerken (hoewel niet van suïcidaliteit of schuldgevoel), evenals euforie type 2. Hoewel deze categorie niet geformaliseerd werd door Kraepelin, erkende hij dat “de leer van de gemengde toestanden … te onvolledig is voor een meer grondige karakterisering …”

In de studie wordt opgemerkt dat, hoewel de groepen 4 en 5 37 procent van alle manische episoden in hun steekproef uitmaakten, slechts 13 procent van de proefpersonen voldeed aan de DSM-criteria voor een gemengde bipolaire episode; en daarvan viel 86 procent in groep 4, zodat de auteurs concluderen dat de DSM-criteria voor een gemengde episode te restrictief zijn.

Verschillende manieën vereisen vaak verschillende medicatie. Lithium, bijvoorbeeld, is effectief bij klassieke manie, terwijl Depakote de behandeling bij uitstek is bij gemengde manie.

De volgende DSM zal waarschijnlijk meer aandacht besteden aan manie. In een grote rondelezing die in maart 2003 aan de UCLA werd gegeven, schetste Susan McElroy MD van de Universiteit van Cincinnati haar vier “domeinen” van manie, namelijk:

Naast de “klassieke” DSM-IV-symptomen (zoals euforie en grandioosheid) zijn er ook “psychotische” symptomen, waarbij “alle psychotische symptomen bij schizofrenie ook bij manie voorkomen”. Dan zijn er “negatieve stemming en gedrag”, waaronder depressie, angst, prikkelbaarheid, geweld of zelfmoord. Tenslotte zijn er “cognitieve symptomen”, zoals racende gedachten, afleidbaarheid, desorganisatie en onoplettendheid. Helaas, “als je problemen hebt met je denkstoornis, krijg je allerlei punten voor schizofrenie, maar niet voor manie, tenzij er sprake is van racende gedachten en afleidbaarheid.”

Kay Jamison in Touched with Fire schrijft:

“De ziekte omvat de uitersten van de menselijke ervaring. Het denken kan uiteenlopen van een heldere psychose, of ‘waanzin’, tot patronen van ongewoon heldere, snelle en creatieve associaties, tot een achterstand die zo diep is dat er geen zinvolle activiteit meer mogelijk is.”

De DSM-IV heeft waan- of psychotische manie een eigen diagnose gegeven als schizoaffectieve stoornis – een soort hybride tussen bipolaire stoornis en schizofrenie, maar dit kan een volkomen kunstmatig onderscheid zijn. Tegenwoordig erkennen psychiaters psychotische kenmerken als onderdeel van de ziekte, en vinden ze de nieuwere generatie antipsychotica zoals Zyprexa effectief bij de behandeling van manie. Zoals Terrance Ketter MD van Yale in 2001 op de conferentie van de National Depressive and Manic Depressive Association zei, is het misschien niet juist om een onderscheid te maken tussen de twee stoornissen, terwijl beide deel kunnen uitmaken van een spectrum.

Op de Vijfde Internationale Conferentie over Bipolaire Stoornissen in 2003 meldde Gary Sachs MD van Harvard en hoofdonderzoeker van het door het NIMH gefinancierde STEP-BD, dat van de eerste 500 patiënten in de studie, 52,8 procent van de bipolaire I patiënten en 46,1 procent van de bipolaire II patiënten een bijkomende (comorbide) angststoornis hadden. Dr. Sachs suggereerde dat in het licht van deze cijfers, comorbide wel eens een verkeerde benaming zou kunnen zijn, dat angst eigenlijk een manifestatie van bipolaire stoornis zou kunnen zijn. Ongeveer 60 procent van de bipolaire patiënten met een actuele angststoornis had een zelfmoordpoging ondernomen, tegenover 30 procent zonder angst. Van de mensen met PTSS had meer dan 70 procent een zelfmoordpoging gedaan.

Depressie is geen noodzakelijk onderdeel van razende bipolairen, hoewel sterk wordt geïmpliceerd dat wat omhoog gaat ook weer naar beneden moet komen. In de DSM-IV wordt bipolair I onderverdeeld in mensen die zich presenteren met een enkele manische episode zonder een depressie in het verleden, en mensen die in het verleden een depressie hebben gehad (overeenkomstig de DSM-IV voor unipolaire depressie).

Bipolair II

Swinging bipolair (II) veronderstelt ten minste één depressieve episode, plus ten minste één hypomane episode gedurende ten minste vier dagen. Dezelfde kenmerken als manie zijn duidelijk, waarbij de verstoring van de stemming door anderen kan worden waargenomen; maar de episode is niet zo erg dat het normale functioneren wordt verstoord of opname in een ziekenhuis nodig is en er zijn geen psychotische kenmerken.

Diegenen die in een staat van hypomanie verkeren, zijn meestal het middelpunt van het feest, de verkoper van de maand en vaker wel dan niet de best verkopende auteur of de grote manieerders in de Fortune 500, wat de reden is waarom zovelen weigeren zich te laten behandelen. Maar dezelfde aandoening kan zich ook tegen het slachtoffer keren, met slechte besluitvorming, sociale verlegenheid, stukgelopen relaties en onvoltooide projecten tot gevolg.

Hypomanie kan zich ook voordoen bij mensen met een verwoede bipolaire stoornis en kan de voorbode zijn van een volledige manische episode.

Tijdens haar werk aan de nieuwste DSM-versie van de American Psychiatric Association voor bipolaire stoornissen (IV-TR), las Trisha Suppes MD, PhD van de University of Texas Medical Center in Dallas de criteria voor hypomanie zorgvuldig door en kreeg een openbaring. “Ik zei, wacht eens even,” vertelde ze tijdens een UCLA-lezing in april 2003 die dezelfde dag op internet werd uitgezonden, “waar zijn al die patiënten van mij die hypomanisch zijn en zeggen dat ze zich niet goed voelen?”

Hypomanie is dus meer dan alleen maar manie-lite. Dr. Suppes had een ander type patiënt in gedachten, bijvoorbeeld iemand die woedeaanvallen heeft en niet kan slapen. Waarom werd dat niet vermeld bij hypomanie? vroeg ze zich af. Een daaropvolgende zoektocht in de literatuur leverde vrijwel geen gegevens op.

De DSM zinspeelt op gemengde toestanden waarin volslagen manie en zware depressie op elkaar botsen in een razend geluid en woede. Nergens wordt echter rekening gehouden met subtielere verschijnselen, vaak het soort toestanden waarin veel bipolaire patiënten een groot deel van hun leven doorbrengen. De implicaties voor de behandeling kunnen enorm zijn. Dr. Suppes verwees naar een secundaire analyse van Swann van een onderzoek van Bowden e.a. naar patiënten met acute manie die lithium of Depakote gebruikten, waaruit bleek dat zelfs twee of drie depressieve symptomen bij manie een voorspeller waren van het resultaat.

De clinici verwijzen gewoonlijk naar deze gemengde toestanden onder de radar van de DSM als dysforische hypomanie of geagiteerde depressie, waarbij de termen vaak door elkaar worden gebruikt. Dr. Suppes definieert de eerste als “een energieke depressie,” die zij en haar collega’s in een prospectieve studie van 919 poliklinische patiënten van het Stanley Bipolar Treatment Network tot object maakten. Van de 17.648 patiëntenbezoeken waren er 6.993 met depressieve symptomen, 1.294 met hypomanie, en 9.361 waren euthymisch (symptoomvrij). Van de hypomanie bezoeken, voldeed 60 procent (783) aan haar criteria voor dysphorische hypomanie. Vrouwen maakten 58,3 procent uit van degenen met deze aandoening.

Niet de baanbrekende TIMA Bipolaire Algoritmen noch de Herziene Praktijkrichtlijn van de APA (waaraan Dr. Suppes een belangrijke bijdrage heeft geleverd) bieden specifieke aanbevelingen voor de behandeling van dysforische hypomanie, zo weinig weten we hierover. Het is duidelijk dat er een dag zal komen waarop psychiaters zullen peilen naar depressieve symptomen of slechts suggesties van symptomen bij manie of hypomanie, wetende dat dit hen zal leiden in de recepten die ze uitschrijven, waarmee ze een element van wetenschap toevoegen aan de grotendeels hit or miss praktijk die vandaag de dag een groot deel van de medicatiebehandeling beheerst. Maar die dag is nog niet aangebroken.

Bipolaire depressie

Meer depressie maakt deel uit van de DSM-IV-criteria voor het swingen van bipolair, maar in de volgende editie van de DSM moet wellicht opnieuw worden bekeken wat het neerwaartse aspect van deze ziekte is. Op dit moment zijn de DSM-IV-criteria voor zware unipolaire depressie een kneepje voor een echte bipolaire depressie-diagnose. Aan de oppervlakte is er weinig verschil tussen bipolaire en unipolaire depressie, maar bepaalde “atypische” kenmerken kunnen wijzen op verschillende krachten die in de hersenen werkzaam zijn.

Volgens Francis Mondimore MD, assistent-professor aan Johns Hopkins en auteur van “Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families”, op een DRADA-conferentie in 2002, hebben mensen met een bipolaire depressie vaker last van psychotische verschijnselen en trage depressies (zoals te veel slapen), terwijl mensen met een unipolaire depressie vaker huilbuien hebben en hevig angstig zijn (met moeite in slaap te vallen).

Omdat bipolaire II-patiënten veel meer tijd depressief doorbrengen dan hypomanisch (50 procent depressief versus één procent hypomanisch, volgens een NIMH-studie uit 2002), komt een verkeerde diagnose vaak voor. Volgens S Nassir Ghaemi MD hebben bipolaire II-patiënten vanaf hun eerste contact met de geestelijke gezondheidszorg 11,6 jaar nodig om een juiste diagnose te krijgen.

De implicaties voor de behandeling zijn enorm. Maar al te vaak krijgen bipolaire II-patiënten alleen een antidepressivum voor hun depressie, wat misschien geen klinisch voordeel oplevert, maar wel de uitkomst van hun ziekte drastisch kan verslechteren, met inbegrip van wisselingen in manie of hypomanie en cyclusversnelling. Bipolaire depressie vraagt om een veel verfijndere medicamenteuze aanpak, waardoor het absoluut essentieel is dat mensen met bipolaire II de juiste diagnose krijgen.

Dit moet worden benadrukt: de hypomanieën van bipolaire II – althans die zonder gemengde kenmerken – zijn over het algemeen gemakkelijk te beheersen of vormen geen probleem. Maar zolang die hypomanieën niet zijn vastgesteld, is een juiste diagnose misschien niet mogelijk. En zonder die diagnose zal je depressie – het echte probleem – niet de juiste behandeling krijgen, waardoor je nog jaren zou kunnen blijven lijden.

Bipolair I vs Bipolair II

Het indelen van bipolair in I en II heeft waarschijnlijk meer te maken met diagnostisch gemak dan met echte biologie. Een onderzoek van de Universiteit van Chicago/Johns Hopkins pleit echter sterk voor een genetisch onderscheid. Uit dat onderzoek bleek dat broers en zussen met bipolaire II een groter aantal allelen (een van de twee of meer alternatieve vormen van een gen) delen langs chromosoom 18q21 dan louter toeval zou verklaren.

Een NMIH-studie uit 2003 waarin 135 bipolaire I- en 71 bipolaire II-patiënten tot 20 jaar lang werden gevolgd, vond het volgende:

• Zowel BP I- als BP II-patiënten hadden vergelijkbare demografische kenmerken en beginleeftijd bij de eerste episode.
• Beiden hadden meer middelenmisbruik dan de algemene bevolking.
• BP II had een “significant hogere prevalentie” van angststoornissen, vooral sociale en andere fobieën.
• BP Is had meer ernstige episodes bij de intake.
• BP II’s hadden “een aanzienlijk chronischer beloop, met significant meer major en minor depressieve episoden en kortere inter-episode well intervallen.”

Niettemin kan bipolair II voor veel mensen bipolair I zijn dat op zich laat wachten.

Conclusie

Het in de DSM gehanteerde minimum van een week voor manie en vier dagen voor hypomanie worden door veel deskundigen beschouwd als kunstmatige criteria. De British Association for Psychopharmacology’s 2003 Evidence-based Guidelines for Treating Bipolar Disorder, bijvoorbeeld, merkt op dat toen het minimum van vier dagen werd teruggebracht tot twee in een steekproefpopulatie in Zürich, het percentage mensen met bipolaire II sprong van 0,4 procent naar 5,3 procent.

Een waarschijnlijke kandidaat voor de DSM-V als bipolair III is “cyclothymie,” in de huidige DSM vermeld als een aparte stoornis, gekenmerkt door hypomanie en milde depressie. Een derde van de mensen met cyclothymie wordt uiteindelijk gediagnosticeerd met bipolaire stoornis, wat geloofwaardigheid verleent aan de “aanmaak”-theorie van bipolaire stoornis, dat als de ziekte in de vroege stadia onbehandeld blijft, deze later zal uitbreken in iets veel ernstigers.

In de medische literatuur wordt naar bipolair verwezen als een stemmingsstoornis en het populaire beeld is dat van stemmingswisselingen van het ene uiterste naar het andere. In werkelijkheid vertegenwoordigt dit slechts een klein deel van wat zichtbaar is voor zowel de medische wereld als het publiek, zoals de vlekken op mazelen. (Velen van hen die bipolair zijn, kunnen overigens onbehandeld gedurende langere perioden in het “normale” stemmingsbereik functioneren).

De oorzaak en de werking van de stoornis zijn terra incognita voor de wetenschap, hoewel er veel theorieën zijn. Op de Vierde Internationale Conferentie over Bipolaire Stoornis in juni 2001 bracht Paul Harrison MD, MRC Psych of Oxford verslag uit over het door de Stanley Foundation samengestelde onderzoek van 60 hersenen en andere studies:

Onder de gebruikelijke verdachten in de hersenen voor bipolaire stoornis zijn milde ventriculaire vergroting, kleinere cingulate cortex, en een vergrote amygdala en kleinere hippocampus. De klassieke theorie van de hersenen is dat de neuronen alle opwindende dingen doen terwijl de glia als geestenlijm fungeert. Nu ontdekt de wetenschap dat astrocyten (een type glia) en neuronen anatomisch en functioneel verwant zijn, met een impact op de synaptische activiteit. Door verschillende synaptische proteïne genen te meten en overeenkomstige verminderingen in gliale activiteit te vinden, hebben onderzoekers “misschien meer afwijkingen … in bipolaire stoornis ontdekt dan verwacht zou worden.” Deze afwijkingen overlappen met schizofrenie, maar niet met unipolaire depressie.

Dr. Harrison concludeerde dat er waarschijnlijk een structurele neuropathologie van bipolaire stoornis is, gesitueerd in de mediale prefrontale cortex en mogelijk andere verbonden hersengebieden.

Echter is er nog zo weinig bekend over de ziekte dat de farmaceutische industrie nog geen geneesmiddel heeft ontwikkeld om de symptomen ervan te behandelen. Lithium, de bekendste stemmingsstabilisator, is een gewoon zout, geen gepatenteerd geneesmiddel. Medicijnen die als stemmingsstabilisatoren worden gebruikt – Depakote, Neurontin, Lamictal, Topamax, en Tegretol – kwamen op de markt als anti-epileptica voor de behandeling van epilepsie. Antidepressiva werden ontwikkeld met het oog op unipolaire depressies, en antipsychotica werden in productie genomen om schizofrenie te behandelen.

Onvermijdelijk zal een “bipolaire” pil zijn weg naar de markt vinden en zal er een gretige rij wanhopige mensen in de rij staan om behandeld te worden. Vergis u niet, er is niets glamoureus of romantisch aan een ziekte die tot één op de vijf mensen die eraan lijden te gronde richt en een ravage aanricht onder de overlevenden, om nog maar te zwijgen van hun gezinnen. De straten en gevangenissen zijn bezaaid met verwoeste levens. Vincent Van Gogh mag dan grote kunstwerken hebben gemaakt, zijn dood in de armen van zijn broer op 37-jarige leeftijd was geen mooi plaatje.

De standaardpropaganda over bipolair is dat het het resultaat is van een chemische onevenwichtigheid in de hersenen, een lichamelijke aandoening die niet te vergelijken is met diabetes. Om geaccepteerd te worden in de samenleving lijken de meeste mensen met bipolaire stoornissen mee te gaan in deze schaamteloze halve waarheid.

Het is waar dat er een chemische storm woedt in de hersenen, maar de analogie met de storm die zich afspeelt in de alvleesklier van een diabeet is volkomen misleidend. In tegenstelling tot diabetes en andere lichamelijke ziekten, bepaalt bipolaire stoornis wie we zijn, van de manier waarop we kleuren waarnemen en naar muziek luisteren tot hoe we ons voedsel proeven. We hebben geen bipolaire stoornis. We zijn bipolair, zowel in goede als in slechte tijden.