Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; and Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Nu lasers al meer dan 20 jaar in de tandheelkunde worden gebruikt, welke invloed hebben lasers vandaag de dag op de behandeling van parodontale aandoeningen?
Dr. Romanos
Laserondersteunde parodontale therapie wordt al vele jaren toegepast met controversiële resultaten onder clinici en wetenschappers. Kennis van lasergolflengtes en hun eigenschappen en van laser-weefselinteracties is essentieel voor de keuze van het juiste lasersysteem voor de behandeling van de patiënt. Glas laser fiber-optics en holle geleiders of gelede armen leveren laserenergie aan het parodontale (en peri-implantaire) weefsel, en, afhankelijk van de doelstellingen van de clinicus, is het mogelijk om weefsel ablatie (laser curettage), vaporisatie (de-epithelisatie), reductie van bacteriën (specifiek parodonto-pathogene voor sommige lasersystemen), en- last but not least- voldoende calculus verwijdering uit te voeren. Dit is revolutionair in de klinische praktijk voor zachte-weefseltoepassingen geassocieerd met bloedcoagulatie, waarbij bloedvaten en zenuwvezels in het excisiegebied worden afgedicht en wat leidt tot verminderde postoperatieve pijn en complicaties. Deze gunstige effecten verbeteren het comfort van de patiënt en bieden clinici een alternatief voor de conventionele scalpel.
Wanneer laserstraling voorzichtig wordt toegediend, is het regeneratieve potentieel van lasers hoog, en ongetwijfeld bevordert nieuwe fibroblastische activiteit in het bindweefsel nieuwe bindweefselaanhechting.1 Dit kan klinisch worden vastgesteld wanneer epitheliale migratie binnen de sulcus wordt verwijderd, waardoor tegelijkertijd migratie van de bindweefselcellen en coronale aanhechting van een nieuw gevormd lang junctioneel epitheel mogelijk wordt. Talrijke dierlijke en klinische rapporten presenteren dit concept als een behandeling van keuze, vooral met behulp van de kooldioxide (CO2) laser, maar ook andere glasvezel-geassisteerde systemen.
Ik begon 23 jaar geleden met het gebruik van verschillende lasersystemen en heb de laatste tijd gemerkt dat clinici proberen lasertechnologie te gebruiken zonder adequate opleiding – een weekend CE-cursus is niet voldoende. Er lijkt een focus te zijn op het promoten van lasers en het gebruik ervan door privépraktijken als marketinginstrument. Ik stel voor dat gebruikers van lasers zich concentreren op het leren van meer over de fysica erachter en trainen om een competentieniveau te bereiken voor ablatie van zacht weefsel, coagulatie en interactie tussen laser en hard weefsel. Alleen dit soort onderwijs zal clinici vruchtbare resultaten opleveren in parodontale therapie.
Een interessante en nuttige toepassing van lasers is in bot en in peri-implantaire weefsels. Laser-geassisteerde peri-implantaire therapie maakt positieve effecten mogelijk bij de behandeling van peri-implantitis en de decontaminatie van peri-implantaire weefsels en implantaatoppervlakken, waardoor botgenezing verbetert en reosseo-integratie tot stand komt. Er zijn momenteel geen klinische studies beschikbaar omdat het om ethische redenen niet mogelijk is gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies (RCT’s) uit te voeren; er zijn echter wel case series die de voordelen aantonen van het gebruik van CO2 lasers bij de behandeling van peri-implantitis.2,3 De fysische eigenschappen van golflengten van andere lasers, zoals de neodymium:ytrrium aluminium garnet (Nd:YAG) (1.064 nm) en diode (810 nm tot 980 nm) lasers, kunnen potentieel gevaarlijk zijn, omdat zij metalen (implantaten) kunnen smelten en in verband kunnen worden gebracht met oververhitting.
Daarnaast is het gebruik van fotodynamische therapie (combinatie van lasertechnologie en lasergolflengte-specifieke fotosensibilisatoren) een veelbelovend concept in de parodontale en peri-implantaire behandeling bij chirurgische/niet-chirurgische parodontale behandeling, met name bij onderhoud.
Geavanceerde training van clinici en voorzichtige behandelprotocollen zijn noodzakelijk om intra- en postoperatieve complicaties onder controle te houden. Fabrikanten van tandheelkundige lasers zouden continue en meer geavanceerde laseropleidingen voor clinici moeten ondersteunen, samen met laseronderzoek. Daarnaast moet de curriculumontwikkeling in tandheelkundige scholen op pre-doctoraal en postdoctoraal niveau beginnen met het integreren van onderwijs en opleiding van jonge tandartsen met deze opwindende technologie.
Dr. Yukna
Hoewel lasers een steeds belangrijkere rol spelen in de behandeling van parodontitis en peri-implantitis problemen, is de algemene adoptie van deze technologie enigszins traag geweest. Een verscheidenheid van laser golflengten en types zijn gepromoot voor de behandeling van parodontale pockets, maar zo’n 20 jaar na de introductie van tandheelkundige lasers, is slechts van één technologie en protocol aangetoond dat deze consistent positieve klinische en ondersteunende histologische resultaten heeft. De laser-geassisteerde nieuwe aanhechtingsprocedure (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), waarbij gebruik wordt gemaakt van een vrijlopende gepulste Nd:YAG-laser in een gevestigd, gepatenteerd protocol voor één behandeling, heeft consistente klinische resultaten op korte en lange termijn laten zien en uniform positieve histologische resultaten bij mensen die cementum-gemedieerde nieuwe aanhechting van bindweefsel aantoonden.4,5 Deze minimaal invasieve chirurgische benadering van parodontale en peri-implantaire pocketchirurgie leidt ook tot minder morbiditeit bij de patiënt (bijv. minder pijn, vrijwel geen zwelling, geen bloeding) dan de traditionele parodontale chirurgische therapie, volgens de persoonlijke ervaring van de auteur en de gegevens van een multicenter onderzoek dat wordt samengesteld, maar nog niet officieel beschikbaar is.
Hoewel diode-, kooldioxide- (CO2), en erbium-gebaseerde lasers (die ik gebruik voor andere procedures) worden gepromoot en tot op zekere hoogte gebruikt voor de behandeling van parodontale pockets, zijn er voor geen van deze golflengtes voldoende gegevens (en zeker geen menselijke histologie) op dit moment om hun beweringen te rechtvaardigen. Zij zijn in het beste geval een aanvulling op een niet-chirurgische parodontale behandeling, hetzij als een extra stap tijdens parodontale chirurgie, hetzij om de microbiële inhoud van de pockets te verminderen. Er is meer onderzoek en meer gegevens nodig over deze modaliteiten om hun beweringen te staven en hun gebruik te rechtvaardigen.
In de toekomst zal bij de definitieve parodontale en peri-implantaire pockettherapie steeds meer gebruik worden gemaakt van lasers. Op dit moment is LANAP met behulp van de PerioLase MVP-7® Nd:YAG laser (Millennium Dental Technologies, Inc.) de voorkeur van de auteur en zet de toon in de progressie van lasergebruik bij parodontale therapieën.
Dr. Serio
Soms vraag ik me af of lasers meer invloed hebben gehad op de behandeling van parodontale aandoeningen of op het gedrag van parodontologen. Sinds de komst van de laser-assisted new attachment procedure, of LANAP®, lijkt er evenveel discussie te zijn geweest over de voors en tegens van dit type therapie als er behandelde patiënten zijn. Een proof of principle artikel uit 2007 toonde aan dat regeneratie een histologische mogelijkheid is met gebruik van de Nd:YAG laser samen met de rest van het protocol, dat zorgvuldige scaling en rootplaning en occlusale aanpassing omvat.4 In een artikel uit 2012 bleek uit een onderzoek van 12 tanden die waren behandeld met het LANAP-protocol, inclusief systemische antibiotica en profylaxe met een interval van 1,5 maand, dat van 10 tanden die histologisch waren geanalyseerd, “vijf tanden een zekere mate van parodontale regeneratie vertoonden… één tand had nieuwe aanhechting… en vier tanden genazen via een lang junctioneel epitheel. “5 Dit is slechts een succespercentage van 60% van enig histologisch bewijs van regeneratie. Zes van de 12 tanden hadden een resterende sondediepte van 5 mm of meer. Dit staat in contrast met de retoriek van sommige LANAP-voorstanders, die lijken te suggereren dat alle andere benaderingen van parodontale behandeling verouderd zijn en niet de “standaardbehandeling”.
De langverwachte multicenter 6-maandgegevens over LANAP werden gepresenteerd op de recente jaarvergadering van de American Academy of Periodontology; de gegevens over een volledig jaar zullen later dit jaar worden gepresenteerd op de vergadering van 2014. In privégesprekken met parodontologen die deze procedure selectief toepassen, werd mij verteld dat, net als bij elke andere behandelingsmethode, de selectie van het geval de sleutel is. Wanneer LANAP werkt, is de procedure zeer effectief, maar het is geen wondermiddel. Ook hebben verschillende clinici gezegd dat, hoewel de eerste resultaten goed zijn voor LANAP, het terugkeren van pockets en ziekte meer is dan een toevallige bevinding. Hoewel er veel wordt gesproken over de verdiensten van LANAP, zijn sommigen die de procedure hebben gebruikt niet helemaal verkocht aan hun investering. En hoewel deze bedrijven zelf voorzichtig zijn met hun beweringen, prijzen sommige clinici de deugden van een behandeling met andere golflengten tegen lagere kosten aan.
Ten slotte heb ik, samen met andere collega’s, bij meer dan één gelegenheid gezien dat bij patiënten die niet-chirurgisch werden behandeld met krachtige scaling en rootplaning, occlusale aanpassing en antibiotica, later radiografisch botvulling van verticale defecten werd gevonden. Prichard procedure anyone?
Disclosure
Dr. Yukna heeft onderzoekssteun en honorarium ontvangen van Millennium Dental Technologies en BIOLASE Technologies, Inc. en fungeert tevens als consultant voor deze bedrijven.
Over de auteurs
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Professor and Associate Dean, Clinical Affairs, Stony Brook University, Stony Brook, New York; Chairman, World Federation of Laser Dentistry (WFLD), North American Division
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Professor, Advanced Periodontal Therapies, University of Colorado School of Dental Medicine, Aurora, Colorado
Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Dean, Bluefield College School of Dental Medicine, Bluefield, Virginia; Diplomate, American Board of Periodontology
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Effecten van CO2 laserbehandeling op de aanhechting van fibroblasten aan worteloppervlakken. Een analyse met behulp van rasterelektronenmicroscopie. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Regeneratieve therapie van diepe peri-implantaire infrabony defecten na CO2 laser implantaat oppervlakte decontaminatie. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. Het gebruik van CO(2) laser bij de behandeling van peri-implantitis. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Histologische evaluatie van een Nd:YAG laser-geassisteerde nieuwe hechtingsprocedure bij mensen. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
