Deconditionering kan worden gedefinieerd als de meervoudige, potentieel omkeerbare veranderingen in lichaamssystemen die worden veroorzaakt door lichamelijke inactiviteit en onbruik. Dergelijke veranderingen hebben vaak aanzienlijke functionele en klinische gevolgen bij ouderen. Deconditionering komt vaak voor in twee situaties: (1) een zittende levensstijl, die vaak voorkomt bij ouderen, zelfs als er geen sprake is van een significante ziekte of handicap, en kan leiden tot een langzame, chronische afname van de fysieke fitheid; en (2) bed- of stoelrust tijdens een acute ziekte, wat kan leiden tot een rampzalig snelle fysieke achteruitgang.
Afname van spierkracht en spiermassa is het belangrijkste en meest consistente kenmerk van deconditionering. Verminderde maximale zuurstofopname tijdens inspanning, verslechtering van de evenwichtsreacties en verminderde cardiale output tijdens inspanning zijn ook in verband gebracht met deconditioning, maar kunnen in de eerste plaats het gevolg zijn van de vermindering van de spiermassa.
Veroudering of deconditionering?
Veel mensen, en zelfs sommige professionals in de gezondheidszorg, zien veel van de ziekten en het functieverlies bij het ouder worden als een normaal en onvermijdelijk gevolg van het ouder worden. Het is nu echter duidelijk dat dergelijke veranderingen in feite het gevolg zijn van een combinatie van echte leeftijdsgebonden achteruitgang, (openlijke of verborgen) ziekte en uitval. Het is in de praktijk vaak moeilijk om de relatieve bijdrage van elk van deze factoren te bepalen.
Spiermassa neemt gestaag af met toenemende leeftijd. Dit resulteert in een verlies van spierkracht van 1 tot 2 procent per jaar. Het is echter belangrijk op te merken dat een verminderde spiermassa (of sarcopenie) met de leeftijd niet volledig te wijten kan zijn aan inactiviteit, aangezien dit ook wordt aangetroffen bij hooggetrainde oudere atleten. De patronen van spierverlies lijken wel te verschillen tussen de twee. Terwijl veroudering resulteert in een verminderd aantal spiervezels, veroorzaakt uitputting voornamelijk een vermindering van de spiervezelgrootte. Voor volgehouden spieractiviteit is het nodig dat de spieren voldoende zuurstof krijgen en dat de zuurstof in de mitochondriën van de spiercellen wordt gebruikt. Uit transversale studies (waarbij mensen van verschillende leeftijden met elkaar worden vergeleken) en longitudinale studies (seriële onderzoeken van mensen naarmate zij ouder worden) is gebleken dat de maximale zuurstofopname met de leeftijd afneemt. De belangrijkste factor bij deze afname zijn wellicht de veranderingen in spiermassa ten gevolge van ouderdom of uitputting, aangezien de maximale zuurstofopname vrijwel onafhankelijk is van leeftijd wanneer deze wordt uitgedrukt in verhouding tot de vetvrije massa (massa die voornamelijk uit spieren bestaat). Evenzo vertoont de cardiale output weinig verandering met de leeftijd wanneer deze wordt gerelateerd aan de vetvrije massa.
De mate waarin verminderde lichamelijke activiteit met toenemende leeftijd een oorzaak is, in plaats van een gevolg, van verminderde spiermassa is onzeker. Jackson en zijn collega’s beweren dat ongeveer de helft van de afname van de inspanningscapaciteit gedurende het volwassen leven kan worden toegeschreven aan chronische lichamelijke inactiviteit en de daaruit voortvloeiende veranderingen in de lichaamssamenstelling (toename van het lichaamsvet en afname van de spiermassa). De gunstige effecten van trainingsprogramma’s op spierkracht, inspanningscapaciteit en evenwicht suggereren, maar bewijzen niet, dat de afname in lichamelijke fitheid met de leeftijd op zijn minst gedeeltelijk te voorkomen is.
Effecten van acute ziekte
Een groot trauma, sepsis of operatie leiden tot de afbraak van skeletspieren om stikstof en aminozuren te leveren die essentieel zijn voor de immuunfunctie en het weefselherstel. Hoewel deze reactie uiteindelijk gunstig kan zijn, kan het resulterende verlies van spiermassa en spierkracht het herstel van de normale functie na een operatie belemmeren. Dit is vooral waarschijnlijk als de spierafbraak wordt verergerd door onnodige immobilisatie (zoals vaak gebeurt in een ziekenhuis) of als eerdere deconditionering heeft geleid tot reeds bestaande spierzwakte en een kleinere spierreserve voor consumptie.
Functionele gevolgen van deconditionering
Spierkracht op zich doet er weinig toe; wat belangrijk is, is hoe veranderingen in spierkracht van invloed zijn op het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Naarmate de kracht van een spier afneemt met de leeftijd, vereisen activiteiten die een beroep doen op die spier een groter deel van de maximale kracht van de spier. Uiteindelijk wordt een drempel bereikt waarbij de maximale kracht waarover een individu voor een bepaalde handeling beschikt, de minimale kracht is die voor die handeling vereist is. Elke verdere afname van de spierkracht maakt de activiteit onmogelijk. Als die activiteit essentieel is voor een onafhankelijk bestaan, kan een kleine afname van de spierfunctie, bijvoorbeeld na een korte periode van inactiviteit als gevolg van een acute ziekte, voldoende zijn om afhankelijkheid te veroorzaken. De quadriceps (dijspier) is bijvoorbeeld de belangrijkste spier die wordt gebruikt om zonder hulp op te staan van het toilet of uit een lage stoel. De drempel voor de samentrekking van de quadriceps die nodig is om deze activiteiten uit te voeren, wordt bij vrouwen bereikt rond de leeftijd van tachtig jaar, en bij mannen enkele jaren later.
Eigen patronen van spiersamentrekkingen in het been (en de romp) worden gebruikt om het evenwicht aan te passen en te bewaren (bijvoorbeeld na een struikeling). Deconditionering kan het evenwicht op een aantal manieren nadelig beïnvloeden. Atrofie door uitval vermindert de functionele reserve van spieren die nodig zijn om het evenwicht te bewaren. Verlies van kracht in de spieren die het enkelgewricht buigen (dorsiflexoren) is bijvoorbeeld in verband gebracht met vallen bij verpleeghuisbewoners. Langdurige bedrust kan ertoe leiden dat de hersenen zich aanpassen aan de liggende positie en daardoor uit balans raken wanneer de patiënt uiteindelijk probeert te lopen.
Risicofactoren voor deconditionering
De cumulatieve effecten van meerdere chronische ziekten, zoals dementie, depressie, beroerte, artrose, hartfalen, incontinentie, ademhalingsaandoeningen en diabetes mellitus dragen bij aan lichamelijke inactiviteit en handicaps bij ouderen. Onvoldoende voedingsinname en voedingstekorten verergeren de leeftijdsgebonden afname van spiermassa. Psychosociale factoren – zoals de houding van ouderen zelf en van verzorgers en familieleden – zijn ook belangrijk. Zo kan bijvoorbeeld de houding dat lichamelijke achteruitgang onvermijdelijk is op oudere leeftijd ertoe leiden dat men niet snel medische hulp zoekt voor behandelbare problemen. Het eindresultaat is een vermindering van de functionele reserve, waardoor het risico van een klinisch significante achteruitgang tijdens een acute ziekte toeneemt. Mensen met een verhoogde vatbaarheid voor invaliditeit en deconditionering worden vaak omschreven als fragiel.
Acute ziekte bij ouderen wordt vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van acute verwardheid (delirium), incontinentie, immobiliteit of instabiliteit. Dit kunnen zelfs de presenterende kenmerken van acute ziekte zijn; bij een myocardinfarct kan verwardheid optreden in plaats van pijn op de borst. Een atypische presentatie kan leiden tot een vertraagde presentatie door de patiënt en een vertraagde diagnose en behandeling door de arts en is een voorspeller van een slechte afloop.
Opname van ouderen in een ziekenhuis kan schadelijke effecten hebben die verschillen van de effecten van acute ziekte. De ongebruikelijke omgeving en routine van ziekenhuizen en de complicaties van polyfarmacie en van therapeutische en diagnostische procedures kunnen problemen zoals verwardheid of incontinentie verergeren of versnellen. Het gebruik van urinekatheters bij incontinente patiënten of de behandeling van delirium met fysieke dwangmaatregelen of met sederende medicatie zal de immobiliteit en de functionele stoornissen verergeren. De functionele afhankelijkheid kan worden versterkt als het ziekenhuispersoneel zich te veel zorgen maakt over het risico van vallen of als het de dagelijkse activiteiten uitvoert in plaats van begeleidt. Bovendien kunnen sociale netwerken tijdens een langdurig ziekbed verdwijnen en kunnen patiënten gedemoraliseerd en depressief raken.
Voorkomen en behandelen van deconditionering
Het adagium “use it or lose it” geldt voor alle leeftijden, maar het is een fundamenteel principe in de zorg voor ouderen. Aangezien het moeilijk is om deconditionering en de functionele effecten ervan terug te draaien, is preventie de beste optie. Dit vereist een verscheidenheid aan strategieën.
Reguliere lichaamsbeweging op middelbare leeftijd beschermt tegen veel aandoeningen die vaak op oudere leeftijd voorkomen, waaronder diabetes mellitus op latere leeftijd, osteoporose, hypertensie en hartziekten. De rol van lichaamsbeweging op oudere leeftijd bij de bestrijding van deze aandoeningen is minder duidelijk. Roy Shephard heeft echter opgemerkt dat lichamelijke oefening kan leiden tot het equivalent van een twintig- tot dertigjarige omkering van de gebruikelijke leeftijdsgebonden achteruitgang van het aëroob vermogen. Het op peil houden van de lichamelijke conditie en het vermijden van een zittende levensstijl met toenemende leeftijd moet daarom een belangrijk doel zijn van gezondheidsprogramma’s van de gemeenschap, waar mogelijk versterkt door adviezen van artsen aan individuele patiënten. In het bijzonder moeten patiënten en verzorgers worden voorgelicht over het belang van het handhaven van lichamelijke activiteit, zelfs bij een significante chronische ziekte, en over het belang van vroegtijdig ingrijpen tijdens acute achteruitgang of ziekte.
Het voorkomen van deconditionering in ziekenhuizen tijdens acute ziekte vereist een veelzijdige aanpak die fysiotherapie, onderhoud van de voeding, medisch beheer en psychologische ondersteuning omvat. Activiteit en onafhankelijkheid moeten worden bevorderd vanaf het moment van opname. Voorlichting van het verplegend personeel over de gevaren van deconditionering is van vitaal belang, aangezien bedrust tijdens een acute ziekte nog steeds wordt aanbevolen, ondanks het gebrek aan bewijs voor de voordelen en het aanzienlijke bewijs voor de mogelijke nadelige gevolgen van dit advies. Sederende medicatie en dwangmaatregelen moeten spaarzaam worden gebruikt, als ze al worden gebruikt.
Lastingsprogramma’s kunnen gunstig zijn voor oudere mensen, ongeacht hun handicap. In gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij zowel gezonde als kwetsbare ouderen, waaronder mensen ouder dan tachtig jaar, is aangetoond dat lichaamsbeweging de spierkracht van de onderste ledematen, het uithoudingsvermogen, het evenwicht, de loopsnelheid en het algemene niveau van lichamelijke activiteit verbetert. Oefening van specifieke vaardigheden is nodig om verbeterde spierkracht om te zetten in functionele voordelen. Oefeningen met een evenwichtscomponent (bv. tai chi) kunnen nuttig zijn om vallen te voorkomen. Fysieke inspanning heeft potentiële gevaren, en oefenprogramma’s voor ouderen moeten worden afgestemd op de behoeften en capaciteiten van de individuele persoon.
Herstel van fysieke functie en onafhankelijkheid bij een fragiele en gedeconditioneerde ziekenhuispatiënt is bijzonder moeilijk. Een uitgebreide klinische, functionele en psychosociale beoordeling is verplicht. Het is belangrijk om meetbare, haalbare doelen te stellen en de vooruitgang zorgvuldig te controleren. Dit wordt vergemakkelijkt door het gebruik van gestandaardiseerde instrumenten om belangrijke gebieden te meten, zoals cognitieve functie en het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Een actief multidisciplinair revalidatieprogramma is van essentieel belang, en moet ook voeding en psychologische ondersteuning omvatten.
Shaun O’Keeffe
Zie ook Oefening; Frailty; Geriatrische geneeskunde; Fysiologische veranderingen; Fysiologische veranderingen, Orgaansystemen: Skeletspieren; Chirurgie bij Ouderen.
BIBLIOGRAPHY
Brown, M.; Sinacore, D. R.; Ehsani, A. A.; Binder, E. F.; Holloszy, J. O.; and Kohrt, W. M. “Low-Intensity Exercise As a Modifier of Physical Frailty in Older Adults.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 81 (2000): 960-965.
Buchner, D.M., and Wagner, E.H. “Preventing Frail Health.” Clinics in Geriatric Medicine 8 (1992): 1-17.
Fiatarone, M. A.; O’Neill, E. F.; Ryan, N. D.; et al. “Exercise Training and Nutritional Supplementation for Physical Frailty in Very Elderly People.” New England Journal of Medicine 330 (1994): 1769-1774.
Hunter, G. R.; Treuth, M. S.; Weinsier, R. L.; et al. “The Effects of Strength Conditioning on Older Womens’ Ability to Perform Daily Tasks.” Journal of the American Geriatrics Society 43 (1995): 756-760.
Jackson, A.S.; Beard, E.F.; and Wier, L.T. “Changes in Aerobic Power of Men Ages 25-70.” Medical Science of Sports and Exercise 27 (1995): 113-120.
Kennie, D. C.; Dinan, S.; and Young, A. “Health Promotion and Physical Exertion.” In Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 5th ed. Edited by R. Tallis, H. Fillit, and J. C. Brocklehurst. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. Pages 1461-1472.
Province, M. A.; Hadley, E. C.; Hornbrook, M. C.; et al. “The Effects of Exercise on Falls in Elderly Patients: A Preplanned Meta-Analysis.” Journal of the American Medical Association 273 (1995): 1341-1344.
Shephard, R. J. “Physical Fitness and Exercise.” In Principles and Practice of Geriatric Medicine. Onder redactie van M. S. J. Pathy. Chichester, U.K.: John Wiley & Sons, 1998. Pagina’s 137-151.
Wolfson, L.; Whipple, R.; Derby, C.; et al. “Balance and Strength Training in Older Adults: Intervention Gains and Tai-Chi Maintenance.” Journal of the American Geriatrics Society 44 (1996): 498-506.
DECUBITUS ULCER
Zie decubitus