IMAGES IN DERMATOLOGIE
Dermoscopische aanwijzingen om trichotillomanie te onderscheiden van patchy alopecia areata*
Leonardo Spagnol AbrahamI; Fernanda Nogueira TorresII; Luna Azulay-AbulafiaIII
Is specialist in dermatologie, dermatoloog, Instituut voor Dermatologie en Esthetica, Rio de Janeiro (IDERJ). Neemt momenteel deel aan een Master’s Degree Program aan de afdeling Anatomopathologie van de Federale Universiteit van Rio de Janeiro (UFRJ). Preceptor van de kliniek voor alopecia en dermatoscopie, Professor Rubem David Azulay Instituut voor Dermatologie, Rio de Janeiro, Brazilië
Ispecialist in dermatologie. Dermatoloog, Instituut voor Dermatologie en Esthetica, Rio de Janeiro (IDERJ), Rio de Janeiro, Brazilië
IIIMasters en doctoraten uitgereikt door de Federale Universiteit van Rio de Janeiro (UFRJ). Dermatoloog, Instituut voor Dermatologie en Esthetica, Rio de Janeiro (IDERJ). Hoogleraar postdoctorale cursus aan het Instituut voor Dermatologie Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brazilië, en aan de Staatsuniversiteit van Rio de Janeiro (UERJ). Adjunct hoogleraar aan de Staatsuniversiteit van Rio de Janeiro (UERJ). Hoogleraar aan de Gama Filho Universiteit (UGF), Rio de Janeiro, Brazilië
Mailadres
ABSTRACT
ACHTERGROND: Trichotillomanie en patchy alopecia areata hebben vergelijkbare klinische en dermoscopische kenmerken.
OBSERVATIES: Bij trichotillomanie toont dermoscopie verminderde haardichtheid, korte vellusharen, gebroken haren met verschillende schachtlengtes, opgerolde haren, kort vellushaar, trichoptilosis, spaarzame gele stippen, die al dan niet zwarte stippen kunnen bevatten en geen uitroeptekenharen.
CONCLUSIES: In het geval van fragmentarische alopecia en gebroken haren, suggereert de afwezigheid van uitroeptekenharen een diagnose van trichotillomanie. Aan de andere kant sluit het vinden van gele stippen zonder zwarte stippen het niet uit.
Keywords: Alopecia; Angststoornissen; Dermoscopie; Differentiaaldiagnose; Nagelbijten
INTRODUCTIE
Trichotillomanie is een dwangstoornis die wordt gekenmerkt door de gewoonte van de patiënt om het eigen haar uit te trekken, meestal uit de pariëtale en vertexregio’s. 1 De stoornis komt het meest voor bij vrouwelijke kinderen en adolescenten, die de gewoonte meestal ontkennen.
De aandoening lijkt op alopecia areata (AA), omdat beide aandoeningen aanvankelijk niet-scharrelend zijn en fragmentarisch kunnen zijn. Bij dermoscopie zijn kenmerken die beide aandoeningen gemeen hebben onder meer de aanwezigheid van korte vellusharen, dystrofisch haar en zwarte en gele stippen. 2 Een belangrijke diagnostische bevinding bij patiënten met AA, die door sommige auteurs als pathognomonisch wordt beschouwd, is haar met een uitroepteken. 2,3
Omdat de prognose en behandeling van trichotillomanie en AA verschillend zijn, zou het nuttig zijn om deze verschillen vast te stellen met behulp van niet-invasieve methoden zoals dermoscopie, omdat histopathologie niet doorslaggevend kan zijn en de biopsieprocedure traumatisch is, vooral bij kinderen.
Met betrekking tot de dermoscopische kenmerken van deze aandoeningen is er weinig gepubliceerd over trichotillomanie, 4-6 de meeste artikelen verwijzen naar AA.2,3,6-8
OBSERVATIES
Bij onderzoek van de hoofdhuid van patiënten met trichotillomanie worden over het algemeen asymmetrische plekken van alopecia gezien, vooral in de frontale en vertex regio’s. In deze plekken kunnen haren van verschillende lengte en korte vellusharen te zien zijn (figuur 1). De haartrektest is negatief langs de randen.
Bij patiënten met trichotillomanie kunnen zich ook andere dwangstoornissen voordoen, zoals bijvoorbeeld onychofagie en onychotillomanie.
Bij AA wordt de klinische toestand gekenmerkt door gladde, ronde of ovale vlekken van niet-schurende alopecia, waarbij de haartrektest sterk positief is langs de randen van deze vlekken, vooral die bij activiteit. Onderzoek van de nagels van de patiënt kan pitting aantonen (tabel 1).9
In gevallen van trichotillomanie zijn bij dermoscopie afwijkingen te zien als gevolg van het uitrekken en breken van haarschachten. Breuken kunnen op verschillende lengtes voorkomen, wat resulteert in zwarte puntjes, afgebroken haar, hetzij dicht bij de haarfollikels of op verschillende afstanden ervan, rafelig haar, overlangs gespleten haar, opgerold haar en uitrekking van de schacht. Andere dermoscopische bevindingen zijn verminderde haardichtheid, lege folliculaire ostia en enkele gele stippen die al dan niet zwarte stippen kunnen bevatten (figuur 2). Er kunnen ook gebieden worden aangetroffen met tekenen van krabben en bloeden.
Bij AA vertoont dermoscopie typisch uitroeptekenharen, vooral langs de randen van de patches waar de activiteit van de ziekte groter is. Andere dystrofische haren die ontstaan door veranderingen in de haarcyclus als gevolg van het ontstekingsproces kunnen ook worden gezien, waaronder zwarte stippen of kadaverharen, knikkende haren en pseudo-monilethrix gekenmerkt door vernauwingen in de schacht als gevolg van perioden van ontstekingsactiviteit in de haarfollikel (figuur 3).
Kort vellushaar wordt zowel bij trichotillomanie als bij AA gezien; bij AA kunnen de haren echter wit zijn (tabel 2).
DISCUSSIE
Twee trichotillomanie en AA komen voornamelijk bij kinderen voor. Het vaststellen van klinische en dermoscopische patronen is een nuttige manier om biopten bij deze jonge leeftijdsgroep te vermijden, met als bijkomende complicatie dat histopathologisch onderzoek onovertuigend kan zijn. Onychofagie en onychotillomanie kunnen samen met andere symptomen van angst aanwezig zijn en kunnen deel uitmaken van de obsessieve-compulsieve stoornis van de patiënt met trichotillomanie.
AA presenteert zich meestal als ronde of ovale vlekken van alopecia, terwijl bij trichotillomanie de vlekken meestal asymmetrisch, geometrisch of in ongebruikelijke patronen zijn; ronde vlekken kunnen echter ook bij trichotillomanie voorkomen, waardoor differentiatie moeilijk is. 5
De haartrektest is een nuttig semiotisch element dat, als het negatief is, een voorkeur heeft voor de diagnose trichotillomanie. 5 Bij AA is hij positief, vooral langs de randen van de activiteitsvlekken. 9
Bij AA zijn de dermoscopische bevindingen clusters van korte vellusharen (korter dan 10 mm), maar ook gele stippen en dystrofisch haar (zwarte stippen of kadaverharen) en uitroeptekenhaar. 2,3
Ross et al. waren de eersten die gele stippen waarnamen bij een patiënt met trichotillomanie; biopsie toonde echter AA aan in dezelfde plek. 3 In de studies van Inui e.a. werden enkele gele stippen gevonden in gevallen van alopecia androgenetica en bij trichotillomanie. Deze auteurs suggereren dat bij trichotillomanie alle gele stippen de zwarte stippen zouden moeten bevatten die de overblijfselen van de dode haarfollikels vormen, waardoor deze aandoening van AA zou kunnen worden onderscheiden. 2 Niettemin kunnen gele stippen zonder zwarte stippen aanwezig zijn, zij het in mindere mate. 2
De aanwezigheid van zwarte stippen, opgerolde haren, schachten van verschillende lengte met rafelende of gespleten uiteinden (trichoptilosis) en een afwezigheid van uitroeptekenharen is suggestief voor trichotillomanie. In overeenstemming met de literatuur wordt deze bevinding beschouwd als pathognomonisch voor AA. 2,3
De haren met rafelige uiteinden die bij trichotillomanie worden gezien, kunnen lijken op uitroeptekenharen (figuur 2A), waardoor de differentiatie tussen beide aandoeningen bemoeilijkt wordt, vooral wanneer zowel trichotillomanie als AA aanwezig zijn.
CONCLUSIE
Dermoscopie blijkt een nuttig hulpmiddel te zijn om trichotillomanie en patchy AA van elkaar te onderscheiden, zodat een hoofdhuidbiopsie kan worden vermeden, wat vooral bij kinderen belangrijk is. Gebroken haarschachten wijzen op trichotillomanie, terwijl de aanwezigheid van uitroeptekenharen wijst op AA. In gevallen van trichotillomanie kunnen bij dermoscopie ook enkele gele stippen worden gezien, die niet noodzakelijk resten van dode haarfollikels (zwarte stippen) bevatten.
1. Bartels NG, Blume-Peytavi U. Haaruitval bij kinderen. In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D, Trüeb R, editors. Haargroei en haaraandoeningen. Leipzig: Springer; 2008. p. 293-4.
2. Inui S, Nakajima T, Nakagawa K, Itami S. Klinische betekenis van dermoscopie bij alopecia areata: analyse van 300 gevallen. Int J Dermatol. 2008;47:688-93.
3. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am AcadDermatol. 2006;55:799-806.
4. Lee DY, Lee JH, Yang JM, Lee ES. Het gebruik van dermoscopie voor de diagnose van trichotillomanie. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:731-2.
5. Pereira JM. Dwangmatige trichoses. An Bras Dermatol. 2004;79:609-18.
6. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, Olszewska M, Czuwara J, Rudnicka L. Alopecia areata incognita: waar of niet waar? J Am Acad Dermatol. 2009;60:162-3.
7. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M, Misciali C, Vincenzi C, et al. The role of scalp dermoscopy in the diagnosis of alopecia areata incognita. J Am Acad Dermatol. 2008;59:64-7.
8. Inui S, Nakajima T, Itami S. Droge dermoscopie in de klinische behandeling van alopecia areata. J Dermatol. 2007;34:635-9.
9. Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e atualização. An Bras Dermatol. 2005;80:57-68.
Postadres:
Leonardo Spagnol Abraham
Instituto de Dermatologia e Estética do Rio de Janeiro (IDERJ)
R. Alexandre Ferreira, 206 – Lagoa
22470 220 Rio de Janeiro – RJ, Brazilië
Tel: +55 21 9218-4164 / 2537-2108 Fax: +55 21 2537-2108
E-mail: [email protected]
Ontvangen op 05.04.2010.
Goedgekeurd door de Adviesraad en geaccepteerd voor publicatie op 29.04.10.
Belangenverstrengeling: Geen
Financiële financiering: Geen