Aaron, 10 jaar, is gediagnosticeerd met een angststoornis en een attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), maar wordt niet behandeld met medicijnen omdat zijn ouders niet geloven in psychofarmacologie. Ze brengen hem naar een gespecialiseerde kinderangstkliniek en vragen om “dringende CGT” omdat zijn gedrag op school niet meer onder controle is.
Aaron herschikt het kantoormeubilair van de therapeut tijdens een groot deel van het beoordelingsgesprek. Hij erkent ook veel angstsymptomen. De therapeut betwijfelt of cognitieve gedragstherapie (CGT) zal helpen zonder andere interventies.
Kinderen met een angststoornis en ADHD – een veel voorkomende comorbide presentatie – zijn vaak slechter af dan kinderen met een van beide aandoeningen alleen.1 Voor een effectieve behandeling zijn meestal 4 componenten nodig (tabel 1), waaronder medicatie plus gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie. Dit artikel bespreekt de klinische aspecten van elke component en beschrijft hoe deze succesvol gecombineerd kunnen worden in een behandelplan.
Tabel 1
Comorbide ADHD en angst: 4 behandelcomponenten
Succesvolle behandeling bestaat meestal uit het combineren van 4 componenten:
- medicatieproef met een stimulerend middel of atomoxetine
- psychologische interventie met gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie
- psycho-educatie voor het gezin, met bijzondere aandacht voor mogelijke angstige of onoplettende eigenschappen van ouders die de behandeling kunnen beïnvloeden
- het hele kind behandelen door samen te werken met het schoolpersoneel
individuele aanpassingen aanbrengen indien nodig, afhankelijk van het symptoomprofiel, de sociale context en het ontwikkelingsniveau van het kind
ADHD: attention-deficit/hyperactivity disorder
Medicatiemogelijkheden
Stimulantia, atomoxetine en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) worden aanbevolen voor kinderen met angsten en ADHD. Gezien het hoge risico van gedragsremming met SSRI’s bij kinderen,2 worden stimulantia of atomoxetine voorgesteld als eerstelijns medicatie.3,4
Stimulantia richten zich primair op ADHD-symptomen, maar angst neemt bij sommige kinderen af (24% in een recent onderzoek) als ADHD-symptomen onder controle zijn.4 Omdat het een selectieve noradrenaline heropnameremmer (SNRI) is, kan atomoxetine zich richten op zowel ADHD als angstsymptomen. Wanneer met deze medicatie wordt begonnen, “begin laag en ga langzaam”. De aanbevolen dosering is voor kinderen met ADHD en angst niet anders dan voor kinderen met alleen ADHD (tabel 2).5
De respons op stimulerende middelen bij kinderen met ADHD en angst verschilt per onderzoek. Sommige rapporteren lagere responspercentages dan voor kinderen met ADHD alleen en mogelijk meer behandelingsgerelateerde bijwerkingen.6 De Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) van het National Institute of Mental Health toonde aan dat comorbide angst de gedragsrespons op stimulantia niet negatief beïnvloedde, maar wel de uitkomsten matigde (Box 1).7,8 Het toevoegen van een intensieve psychosociale interventie aan een behandeling met stimulantia leek grotere verbeteringen op te leveren bij angstige kinderen met ADHD, vergeleken met stimulantia alleen.8
Cognitieve stoornissen gerelateerd aan onoplettendheid verbeteren niet consistent met stimulantia behandeling.9 Dit is klinisch belangrijk omdat kinderen met ADHD en comorbide angststoornissen zeer cognitief gestoord kunnen zijn.10
Een SSRI toevoegen? Monotherapie is eenvoudiger en meestal acceptabeler voor gezinnen, maar een placebogecontroleerde studie onderzocht de toevoeging van een SSRI (fluvoxamine) aan de behandeling met methylfenidaat.4 Kinderen met angst en ADHD die aanvullend fluvoxamine kregen, deden het niet beter dan kinderen die methylfenidaat plus placebo kregen.
Atomoxetine. Een grote, gerandomiseerde, gecontroleerde trial van atomoxetine in deze populatie vond een goede verdraagbaarheid en statistisch significante reducties in ADHD en angstsymptomen vergeleken met placebo. De effectgrootte was echter groter voor ADHD-symptomen dan voor angstsymptomen,11 wat kleinere onderzoeken ondersteunt die meer consistent bewijs laten zien dat atomoxetine ADHD-symptomen vermindert dan angstsymptomen.
Gelijk aan antidepressiva met de SNRI chemische structuur, duurt het een aantal weken om de effectiviteit van atomoxetine voor een bepaald kind vast te stellen. Dit kan een probleem zijn bij kinderen die zeer onrustig of gestoord zijn en een snelle symptomatische verbetering nodig hebben.
Aanbeveling. Overweeg in eerste instantie een stimulerend middel of atomoxetine voor kinderen met angststoornissen en ADHD, en zoek tegelijkertijd gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie. Waarschuw gezinnen dat:
- >1 medicatietest kan nodig zijn, omdat de respons mogelijk niet zo consistent is als bij kinderen met alleen ADHD
- medicatiegerelateerde verbeteringen in ADHD-symptomen zullen niet noodzakelijkerwijs gepaard gaan met verminderde angstsymptomen of verbeterde academische vaardigheden
- verbeteringen met atomoxetine zijn mogelijk pas na enkele weken duidelijk.
Tabel 2
Medicatiedosering voor kinderen met ADHD*
| Medicatie | Aanbevolen startdosering | Aanbevolen maximumdosering | 5 meest voorkomende bijwerkingen | 5 meest voorkomende bijwerkingen |
|---|---|---|---|---|
| Stimulantia | ||||
| Methylfenidaathydrochloride (Ritalin) | 5 mg tid | Totaal 60 mg/d | Insomnia, nervositeit, verminderde eetlust, duizeligheid, misselijkheid | |
| Methylfenidaathydrochloride (Concerta) | 18 mg elke ochtend | 54 mg elke ochtend | Hoofdpijn, buikpijn, verminderde eetlust, braken, slapeloosheid | |
| Dextroamfetaminesulfaat (Dexedrine) | 5 mg elke ochtend | Totaal 40 mg/d | Palpitaties, rusteloosheid, duizeligheid, droge mond, verminderde eetlust | |
| 10 mg elke ochtend | 30 mg elke ochtend | Verminderde eetlust, slapeloosheid, buikpijn, emotionele labiliteit, overgeven | ||
| Niet-stimulerend | ||||
| Atomoxetine (Strattera) | 0.5 mg/kg/d | 1.2 mg/kg/d | Verminderde eetlust, duizeligheid, maagklachten, vermoeidheid, prikkelbaarheid | |
| ADHD: attention-deficit/hyperactivity disorder | ||||
| * De aanbevolen dosering is voor kinderen met ADHD en angst niet anders dan voor kinderen met alleen ADHD | ||||
| Bron: Referentie 5 | ||||