Heading

De ontslagsamenvatting is een essentieel instrument voor het overdragen van informatie tussen de ziekenhuisarts en de huisarts, maar het krijgt niet altijd de prioriteit die het verdient. Uit onderzoek blijkt dat samenvattingen te vaak onvoldoende of onnodige informatie bevatten en de huisarts niet op tijd bereiken voor het vervolgbezoek van de patiënt, als ze al aankomen.

“Het probleem is dat elke arts een samenvatting van het ontslag anders maakt,” zegt Surinder Yadav, lid van de ACP, een ziekenhuisarts en associate medical director of health care quality bij Baystate Medical Center in Springfield, Mass. “In het verleden hebben we slecht gecommuniceerd met de huisarts, maar we zijn aan het verbeteren.”

Een overzicht van de literatuur, gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA) van 28 februari 2007, toonde aan dat belangrijke gegevens vaak ontbraken in de overzichten van ontslagen patiënten. In de review van 73 studies werd de primaire diagnose mediaan 17,5% van de tijd weggelaten, een lijst van medicatie bij ontslag kwam in 21% van de samenvattingen niet voor, en hangende testresultaten werden in 65% niet opgenomen.

Bovendien werd tussen 66% en 88% van de ontslagsamenvattingen niet op tijd voor het vervolgbezoek naar de ambulante zorgverlener gestuurd, zo bleek uit de studie. Bij ongeveer 25% van de patiënten ontving de ambulante arts de ontslagsamenvatting helemaal niet. De kwaliteit van de samenvatting van het ontslag lijdt ook vaak onder het feit dat ze te lang is en onnodige informatie bevat, meldden de auteurs van een studie die verscheen in het november/decembernummer 2005 van het American Journal of Medical Quality.

Standaardisatie is een mogelijke oplossing, en sommige ziekenhuisartsen – waaronder Dr. Yadav van Baystate – helpen hun instellingen bij het ontwikkelen van sjablonen voor ontslagsamenvattingen. Deskundigen bevelen aan dat artsen in de gemeenschap een inbreng hebben in dit proces.

Een gestructureerd, standaard ontslagformulier zorgt ervoor dat alle belangrijke informatie wordt opgenomen en stelt de ontvangende arts in staat om sneller te bepalen hoe te reageren op de ziekenhuisopname van de patiënt, aldus Mark Williams, FACP, hoofd van de afdeling ziekenhuisgeneeskunde van Chicago’s Northwestern Medical Center en co-auteur van het JAMA-artikel. “Ik denk dat de ontslagsamenvatting standaard zou moeten zijn in de hele Verenigde Staten.”

Wat moet er in staan

De Joint Commission schrijft voor dat ontslagsamenvattingen bepaalde onderdelen bevatten: reden voor ziekenhuisopname, significante bevindingen, gevolgde procedures en behandeling, de ontslagtoestand van de patiënt, instructies voor patiënt en familie, en de handtekening van de behandelend arts. Ook hebben enkele groepen in de gezondheidszorg, waaronder het National Quality Forum (NQF) en de Society of Hospital Medicine (zie ), ontslagchecklists voorgesteld.

Experts adviseerden om samenvattingen kort te houden voor een goede leesbaarheid – idealiter niet meer dan twee pagina’s lang – en om informatie op te nemen die het meest relevant is voor de huisarts.

Het belangrijkste zijn de reden van opname, medicatie (met vermelding van nieuwe, gewijzigde en stopgezette medicatie), vervolgplannen en -afspraken, openstaande kwesties voor follow-up, en resultaten van eventuele tests of laboratoriumonderzoeken die op het moment van ontslag in behandeling zijn, aldus Jeffrey Greenwald, MD, ziekenhuisarts en directeur van de afdeling ziekenhuisgeneeskunde van het Boston Medical Center. Zijn ziekenhuis is enkele jaren geleden begonnen met het gebruik van een sjabloon.

De NQF, in zijn Safe Practice 11, beveelt aan dat een ontslagsamenvatting ten minste het volgende bevat:

• reden voor ziekenhuisopname met specifieke hoofddiagnose,
• significante bevindingen,
• uitgevoerde procedures en zorg, behandeling en diensten die aan de patiënt zijn verleend,
• de toestand van de patiënt bij ontslag,
• voorlichting aan de patiënt en de familie,
• een volledige en gereconcilieerde medicatielijst, en
• een lijst van acute medische kwesties, tests en onderzoeken waarvan de bevestigde resultaten niet beschikbaar waren op het moment van ontslag en die follow-up vereisen.

Er is helaas geen uniforme definitie van significante bevindingen. Hoewel sommigen het misschien zo interpreteren dat het alleen abnormale resultaten betekent, adviseert Dr. Yadav niet om de samenvatting altijd te beperken tot abnormale bevindingen. Bijvoorbeeld, niet vermelden dat een massa goedaardig was kan leiden tot herhaald testen. Wees specifiek over beeldvorming en andere tests, stelde Dr. Yadav voor.

Thomas Bodenheimer, FACP, een internist verbonden aan de Universiteit van Californië, San Francisco, die heeft geschreven over transities in de zorg, zei dat variabiliteit in ontslagsamenvattingen en het weglaten van belangrijke gegevens niet voorkomt omdat artsen het niet eens zijn over wat moet worden opgenomen, maar omdat ziekenhuisartsen het druk hebben en misschien geen tijd hebben om de zorg adequaat te coördineren met de eerstelijns zorgpraktijk.

Wees niet te laat

Een groter probleem dan weglatingen is volgens Dr. Bodenheimer de tijdigheid van de samenvatting van het ontslag. Hij merkte op dat eerstelijnszorgartsen soms niet eens op de hoogte worden gesteld van het ontslag van hun patiënt.

“Ontslag is een kritieke periode voor de patiënt,” zei Dr. Bodenheimer. “, niemand heeft de leiding over hun zorg, en deze patiënten worden in een grote kraak gezet.”

Er is ten minste één studie die een trend heeft aangetoond in de richting van een lager risico op heropname wanneer de ontslagsamenvatting arriveert voordat het poliklinische vervolgbezoek plaatsvindt. De studie, door van Walraven en collega’s (J Gen Intern Med. 2002;17:186-192), vond een 0,74 relatief risico van verminderde heropname voor deze patiënten, vergeleken met wanneer de samenvatting niet op tijd arriveerde.

“Er is geen reden waarom een samenvatting van ontslag niet binnen 24 uur zou kunnen zijn,” zei Dr. Bodenheimer.

Hij ziet instabiele patiënten al de dag na ontslag en zei: “Het zou een vrij waardeloos kantoorbezoek worden als we de ontslagsamenvatting niet hadden.”

Als een doorlooptijd van 24 uur niet mogelijk is, zegt dr. Bodenheimer dat hij een telefoontje wil om hem op de hoogte te stellen van het ontslag van zijn patiënt.

Snelle levering

Weinig hospitalistenprogramma’s hebben een beleid om te zorgen voor snelle afronding van ontslagsamenvattingen en verzending naar ambulante zorgverleners, zo bleek uit een studie gepubliceerd in het september/oktobernummer 2008 van het tijdschrift Health Affairs.

De hoofdauteur van de studie, Hoangmai Pham, MD, senior onderzoeker bij het Center for Health Systems Change in Washington, D.C., zei dat er verschillende manieren zijn waarop ziekenhuizen kunnen zorgen voor een tijdige verzending van de ontslagsamenvatting. Deze omvatten geautomatiseerde rode vlaggen. Een ziekenhuis kan bijvoorbeeld ziekenhuisartsen toestaan een patiënt pas te ontslaan als zij de samenvatting invoeren.

Het nadeel van die beveiliging is, aldus dr. Williams, dat patiënten zorg ontvangen tot “letterlijk het moment van ontslag.” Als de arts de samenvatting al voor ontslag had ingevoerd, zou de zorg op het laatste moment niet worden meegenomen. “Ik denk niet dat je de samenvatting van het ontslag kan invullen voor het ontslag,” zei hij. Maar hij voegde eraan toe dat ziekenhuisartsen de samenvatting op de dag van ontslag zouden moeten invullen.

Een andere oplossing om te zorgen voor tijdige voltooiing en levering van ontslagsamenvattingen is voor het ziekenhuis om ziekenhuisdossiers te controleren Dr. Pham zei echter dat wanneer audits overtredingen ontdekken, “de realiteit is dat bestraffing niet gebeurt.”

Naast het direct versturen van de samenvatting naar de poliklinische arts, zeggen alle voor dit artikel geïnterviewde ziekenhuisartsen dat hun ziekenhuizen de ontslagen patiënt ook een kopie van de ontslagsamenvatting geven om met de hand af te geven aan hun arts.

Elektronische medische dossiersystemen zullen waarschijnlijk ook zowel het invullen als het verzenden van de ontslag samenvatting versnellen naarmate meer ziekenhuizen online gaan. Echter, onafhankelijke artsen hebben vaak niet dezelfde elektronische datasystemen als ziekenhuizen, zei Dr. Pham. Als ze dat wel hebben, zoals het geval is met veel artsen in de gemeenschap die zijn aangesloten bij Northwestern Medical Center, kunnen ze een e-mail ontvangen dat hun patiënt is ontslagen, zei Dr. Williams.

Zelfs met de technologische vooruitgang die de ontslagprocessen verbetert, zei Dr. Yadav, “zijn we nog ver verwijderd van een perfecte ontslagsamenvatting.”