Deze studie is analytisch en retrospectief. De patiëntendatabase van het ziekenhuis werd gebruikt om patiënten te identificeren die tussen 2008 en 2014 in het Galilee Medisch Centrum een operatie ondergingen, waarbij gebruik werd gemaakt van de beschreven chirurgische techniek voor het herstel van een scheur van het mediale retinaculum als gevolg van een primaire patellaire dislocatie. Tien patiënten (in totaal 12 knieën) werden gediagnosticeerd en behandeld voor mediale retinaculaire scheuren tussen 2008 en 2014. Onze studiepopulatie bestond voor 70% uit mannen, met leeftijden variërend van 9 tot 19 jaar (gemiddeld 13,5 jaar). Ze waren in goede algemene gezondheid, waarbij alle letsels optraden tijdens sportactiviteit of dansen. 91,7% van de dislocaties waren het gevolg van indirect letsel. Alle dislocaties kwamen voor het eerst voor; geen enkele was recidiverend. Patiënten met comorbide musculoskeletale aandoeningen, b.v. het syndroom van Marfan, of aangeboren misvormingen van het beendergestel, b.v. osteogenesis imperfecta, ernstige trochleaire dysplasie en valgus misvorming van de knie, werden uitgesloten van de studie. Alle patiënten ondergingen een CT malalignment test; patiënten met femorale anteversie en/of tibiale torsie werden ook uitgesloten van overweging. Eén patiënt, die voor beide knieën werd behandeld, vertoonde bilaterale patella alta, patellaire scheefstand en pes cavus; een andere patiënt had unilaterale patella alta.
De meest voorkomende klacht bij presentatie was continue hevige pijn (75%), gevolgd door beperking/beperking van beweging (33,3%), zwelling (16,7%) en episodische hevige pijn (16,7%). Intra-articulaire bloeding vergezelde het patellaire/retinaculaire letsel in 50% van de gevallen.
Gesloten reductie van de patellaire dislocatie zonder algehele anesthesie werd in alle gevallen uitgevoerd op de SEH, nadat de patiënt was gekalmeerd of verdoofd om de procedure mogelijk te maken. Alle patiënten ondergingen preoperatief klinisch onderzoek en beeldvorming.
Een belangrijk probleem bij een succesvolle behandeling is het identificeren van de avulsiefractuur die gepaard gaat met de retinaculaire scheur na de initiële gebeurtenis van de dislocatie. Wij voerden een lage dosis CT uit vóór de operatie om de doeltreffendheid van de diagnose van avulsiefracturen van de patella te verhogen (Fig. 1) en om te beoordelen op bestaande ossale risicofactoren voor dislocatie zoals patellofemorale gewrichtsafwijking, patella kanteling, patella translatie, tibiale tuberositeit-trochleaire groef (TT-TG) afstand > 20 mm, tibiale tuberkelafwijking en trochleaire dysplasie. Bovendien is het CT onderzoek efficiënt in het identificeren van rotatie misvormingen van de lange beenderen . Aangezien avulsiefracturen werden gediagnosticeerd in 100% van onze patiëntenpopulatie, werden ze allemaal doorverwezen voor chirurgie. De tijdspanne tussen de eerste diagnose en de operatie bedroeg gemiddeld 7,5 dagen.
CT van gedisloceerde rechterpatella toont de laterale translatie van de patella uit de trochleaire inkeping, evenals de comminutefractuur van het mediale aspect (pijl). De frontale afbeelding (rechts) toont aan dat de avulsie niet superomediaal, maar eerder in de inferieure helft van de mediale patella is gelokaliseerd, waardoor betrokkenheid van het mediale patellofemorale ligament wordt voorkomen
Met de patiënt op rugligging, onder algehele anesthesie, werd een stabiliteitstest van de patella-trochleaire baan uitgevoerd, evenals een provocatieve test voor dislocatie (chirurg die de patella lateraal duwt). Er werd een tourniquet aangebracht op het onderste lidmaat, zo hoog mogelijk op het bovenbeen. Het onderste lidmaat werd vervolgens geschrobd. Er werd een longitudinale incisie van 4-5 cm gemaakt in de middenlijn van de knieschijf, van de bovenpool naar de onderpool.
Op ongeveer 1 cm van de mediale rand van de knieschijf werd lateraal een deel van het periost van de knieschijf weggesneden om een laterale weefselflap te prepareren. De fragmenten van de avulsiefractuur die aan de diepere laag van het mediale retinaculum vastzitten, werden dan geïdentificeerd (fig. 2). Het fragment of de fragmenten zijn gewoonlijk vrij klein, slechts 1-3 mm in breedte, maar zijn gemakkelijk herkenbaar. Evacuatie van de hemarthrosis werd uitgevoerd, gevolgd door zorgvuldig wassen van het gewricht en schoonmaken van de breukplaats met een curette; de avulsie botfragmenten werden vervolgens verwijderd. De knie werd inwendig onderzocht op bijkomend letsel.
Identificatie en isolatie van de geavulgeerde fractuurfragmenten. Let op de locatie van de fragmenten aan de mid-inferieure patella, niet aan het superomediale aspect
Een sleuf van 3-4 mm diep werd in de mediale rand van de patella gemaakt met een oscillerende zaag van klein formaat; de sleuf werd zo geplaatst dat geen van de inferieure patella kraakbeen werd opgenomen. De grootte van de gleuf was evenredig met de grootte van het weggesneden deel van het mediale retinaculum. Patella tracking werd vervolgens gecontroleerd om de dynamische relatie van de patella tot de trochleaire groef te beoordelen. In gevallen van verkeerd volgen, of een strak lateraal retinaculum, in dit stadium van de operatie, werd laterale loslating van de knieschijf uitgevoerd met behulp van diathermie (elektrocauterisatie) onder direct zicht met behulp van een fiberoptische lichtbron. Een extra controle van de patella tracking werd op dit punt gedaan. Vervolgens werden minimaal 4 tunnels door de knieschijf geboord, vanaf het diepste punt in de chirurgische sleuf anterieur tot aan het oppervlak van de knieschijf, om hechting voor diepe mediale retinaculum reattachment mogelijk te maken (fig. 3). Als de grootte van de patella het toelaat, en de avulsie breed is, is het mogelijk om extra tunnels te boren om meer hechtingen mogelijk te maken. Het is echter belangrijk dat de gaten de mediale patella rand niet verzwakken. De boormaat was maximaal 1,5 mm, om het bot niet te verzwakken.
Het boren van tunnels van de mediale patellaire gleuf tot aan het anterieure oppervlak
Op dit punt, 00 gauge PDS hechtdraad door de tunnels en de diepe laag van het retinaculum geleid. Het is noodzakelijk dat de hechtingen zich op ten minste 8-10 mm van de rand van het gescheurde diepe retinaculum bevinden om de creatie van een uitstekende weefselflap mogelijk te maken (Fig. 4).
Rechtse patella. In de mediale rand is een sleuf (A) gemaakt. Het uitgesneden deel van het diepe mediale retinaculum (B) wordt omgevouwen en in de sleuf getrokken, waarna het via de geboorde tunnels (C) aan de patella wordt gehecht. Het anterieure patella periosteum (D) is teruggetrokken om een flap voor later gebruik voor te bereiden. b Hechtingen worden dan door de tunnels getrokken, waardoor het diepe mediale retinaculum in de patellasleuf wordt vastgezet
Het deel van de diepe retinaculaire laag dat de hechtingen bevat, wordt dan in de sleuf getrokken en vastgezet met behulp van de eerder geboorde gaten (fig. 5). Vervolgens werd de hierboven beschreven flap, bestaande uit de resterende rand van het diepe retinaculum, teruggevouwen over de anterieure patella en aan het periosteum gehecht (fig. 6), De laterale periostale flap die eerder was voorbereid, werd vervolgens teruggeplaatst over de anterieure patella, zodat de rand nu de diepe mediale retinaculaire flap overlapte; ook deze werd vervolgens stevig gehecht (fig. 7). Tenslotte werd de oppervlakkige laag van het mediale retinaculum overlapt over alle andere lagen op de voorste knieschijf, waardoor een laatste bedekkende laag werd gevormd, en werd stevig op zijn plaats gehecht (fig. 8).
Diepe laag van mediaal retinaculum (A) in sleuf gehecht, met uitstekende flap. (B) Teruggevouwen oppervlakkige laag van mediaal retinaculum
Voorbereiding voor het vouwen van de uitstekende flap van de diepe laag van het mediale retinaculum over de anterieure patella. b Uitpuilende flap van de diepe laag van het mediale retinaculum (A) wordt nu omgevouwen en gehecht aan het mediale periost op de anterieure patella
De eerder geprepareerde periostale flap wordt terug naar beneden geplaatst en ook vastgezet aan de anterieure patella, waarbij de flap van de diepe laag van het mediale retinaculum wordt bedekt
De oppervlakkige laag van het mediale retinaculum wordt vervolgens omgevouwen tot een de uiteindelijke bedekking te vormen en wordt gehecht aan het periosteum van de patella
Het hechten van subcutaan vet, gevolgd door intracutane hechting, werd vervolgens voltooid met resorbeerbare hechtingen. Er werd geen drainagehemovac naar het gewricht gebruikt. Er werd een steriel verband aangebracht en de knie werd in een voorgevormd Tutor-gipsverband geplaatst. 91,7% van de patiënten werd alleen in het gips gezet; de andere patiënt werd eerst in het gips gezet en daarna in een dynamisch Sauter-gips. De gemiddelde operatieduur bedroeg 76,5 min (range: 54-104 min, exclusief de tijd voor inductie en anesthesie). De gemiddelde duur van de ziekenhuisopname na de operatie was 2,5 dagen. Een week na de operatie kan een venster in het gips worden geopend om de operatiewond te controleren.
Het postoperatieve protocol begon met volledige gewichtsbelasting op de dag na de operatie. Actieve oefeningen voor rechte benen en actieve bewegingsoefeningen voor de enkel worden vanaf de eerste dag na de operatie geïntroduceerd en aangemoedigd. De patiënt draagt de Tutor-gips gedurende de eerste 4 weken; deze wordt vervangen door een Orliman-brace voor de volgende 2 weken. De brace wordt aanvankelijk in 180 graden extensie gefixeerd; om de 2 weken wordt een extra flexie van 30 graden toegevoegd. De brace wordt afgebouwd wanneer de patiënt 90 graden flexie van de knie heeft bereikt.