ARTIGO ORIGINAL
Eenvoudige hyperplasie versus proliferatief endometrium: stereologische studie
Hiperplasia simples versus endométrio proliferativo: estudo estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II; Nádia D. GomesI; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
Departement Pathologie en Laboratoria, Staatsuniversiteit van Rio de Janeiro (UFRJ), Brazilië
IILaboratorium voor Morfometrie en Cardiovasculaire Morfologie, Staatsuniversiteit van Rio de Janeiro (Uerj), Brazilië
Correspondentie
ABSTRACT
De diagnose van sommige vormen van hyperplastisch endometrium blijft moeilijkheden opleveren voor de praktiserende patholoog. Een van de grootste problemen is het ontbreken van een standaard terminologie voor endometrium classificatie. Daarom zouden morfometrische technieken kunnen helpen bij de nauwkeurige diagnose. Dertien monsters van endometrium met eenvoudige hyperplasie en dertien monsters van proliferatief endometrium werden geanalyseerd met lichtmicroscopie en stereologie. Wij bepaalden de volumedichtheid, de oppervlaktedichtheid en de lengtedichtheid (Vv, Sv, Lv) van de klieren (epitheel en lumen) en het stroma. De volumedichtheid van het epitheel en het lumen en de oppervlaktedichtheid van de binnenomtrek van de klieren waren groter in eenvoudige hyperplasie dan in proliferatief endometrium (p < 0.05). Maar de volumedichtheid van het stroma was groter in proliferatief endometrium dan in eenvoudige hyperplasie (p < 0.05). De lengtedichtheid van de klieren en de oppervlaktedichtheid van de buitenste omtrek waren niet verschillend bij vergelijking van deze twee groepen. De huidige resultaten komen overeen met eerdere studies die hebben gewezen op het belang van kwantitatieve parameters bij de diagnose van endometriale pathologieën, waarbij nieuwe stereologische parameters aan deze analyse worden toegevoegd.
Key woorden: Eenvoudige hyperplasie, Proliferatief endometrium, Stereologie
RESUMO
De diagnose van sommige vormen van endometriumhyperplasie is vaak moeilijk omdat er controverses zijn over de histologische criteria. Daarom zouden morfometrische technieken kunnen helpen bij de nauwkeurigheid van deze diagnose. Met optische microscopie en stereologie werden dertien gevallen in elke groep bestudeerd: eenvoudige hyperplasie en proliferatief endometrium. Klieren (epitheel en lumen) en stroma werden bestudeerd, waarbij volume, oppervlakte- en lengtedichtheid (Vv, Sv, Lv) werden bepaald. De volumedichtheid van het klierepitheel en het lumen, evenals de interne oppervlaktedichtheid van de klieren, waren hoger in eenvoudige hyperplasie in vergelijking met proliferatief endometrium (p < 0.05). De stromale volumedichtheid was echter groter in proliferatief endometrium in vergelijking met eenvoudige hyperplasie. De dichtheid in de lengterichting en de dichtheid aan het buitenoppervlak verschilden niet tussen deze twee groepen. De verkregen resultaten komen overeen met eerdere studies die het belang van kwantitatieve parameters bij de diagnose van endometriale pathologieën hebben aangetoond, en bieden nieuwe stereologische parameters voor deze analyse.
Uniterms: Eenvoudige hyperplasie, Proliferatief endometrium, Stereologie
Inleiding
Endometriaal adenocarcinoom is een van de meest voorkomende maligne neoplasmata van het vrouwelijk genitaal stelsel, dat als hormoonafhankelijk wordt beschouwd (13, 21, 22). Het subtype oestrogeenafhankelijk carcinoom wordt vaak in verband gebracht met de endometriumhyperplasie, die een heterogene groep van abnormale proliferaties vormt, waarvan sommige voorlopers zijn van endometriumcarcinoom (23, 24, 25).
De endometriumhyperplasie en het goed gedifferentieerde adenocarcinoom zouden verschillende stadia van dezelfde ziekte kunnen vertegenwoordigen (11). Onder de proliferatieve toestanden van het endometrium is er een morfologisch continuüm, dat het proliferatieve endometrium omvat; persisterend proliferatief endometrium gerelateerd aan anovulatoire cycli; eenvoudige en complexe hyperplasie met en zonder atypieën; goed gedifferentieerd adenocarcinoom en slecht gedifferentieerd adenocarcinoom (29).
De typische en extreme gevallen van dit spectrum in de benigne en maligne aspecten zijn gemakkelijk te diagnosticeren, maar er zijn gevallen waarin de diagnose extreem moeilijk wordt. In het morfologische continuüm zijn er twee punten die voor de patholoog diagnostische moeilijkheden opleveren. Een ervan is hoe de laesies te definiëren die in feite kwaadaardige neoplastische proliferaties zijn (goed gedifferentieerd adenocarcinoom) van de laesies die potentieel kwaadaardig zijn (atypische hyperplasie). Het andere probleem is om met redelijke zekerheid het verschil vast te stellen tussen niet-neoplastisch proliferatief endometrium en eenvoudige hyperplasie.
In de dagelijkse praktijk wordt de differentiële diagnose vaker opgelegd tussen het proliferatieve endometrium en de eenvoudige hyperplasie, vooral bij de perimenopauze vrouwen (13, 19).
De subjectiviteit in de histopathologische diagnose wordt onderdrukt door het gebrek aan parameters die volledig aanvaard zijn in de diagnose van hyperplasie. Daarom zijn er vele classificaties van endometrium hyperplasie, waardoor de verschillende beschrijvingen verkeerd begrepen worden (11, 16).
In het licht van het probleem van de reproduceerbaarheid, benadrukt het gebrek aan diagnostische overeenstemming de duidelijke behoefte aan objectieve criteria. In de laatste jaren zijn nieuwe effectieve methoden voor het definiëren van borderline laesies gebruikt. De morfometrie biedt ons de mogelijkheid om de morfologische veranderingen die zich bij elk pathologisch proces in cellen en weefsels voordoen, microscopisch te kwantificeren en de graad van de pathologische veranderingen nauwkeurig vast te stellen (8). Deze methodologie toont aan dat de reproduceerbaarheid en consistentie van kwantitatieve microscopische classificaties superieur zijn aan die van routinematige subjectieve gradering (1, 3).
Daarom heeft het huidige werk tot doel om kwantitatief eenvoudige gevallen van hyperplasie en normaal proliferatief endometrium te bestuderen om de diagnose van endometriumhyperplasie te helpen.
Methodes
Dertien formaline-vaste, paraffine-verwerkte blokken van proliferatieve endometrium en 13 van eenvoudige hyperplasie werden verkregen uit de bestanden van de afdeling Pathologie (Uerj).
De leeftijd van de patiënten varieerde van 40 tot 55 jaar oud en de preparaten werden verkregen door middel van biopsie.
Twee pathologen beoordeelden de objectglaasjes.
Vijf µm dikke coupes werden uit elk paraffineblok gesneden en gekleurd met hematoxyline en eosine.
De stereologische studie werd uitgevoerd in het Laboratorium voor Morfologie en Morfometrie, Instituut voor Biologie, Uerj. Vijf microscopische velden van elke sectie werden geobserveerd met inachtneming van de Köhler verlichting, met een 400 maal vergroting in een Nikon Alphaphoto microscoop. Het doel van de stereologie is het bepalen van driedimensionale kwantitatieve parameters van morfologische structuren uit bi-dimensionale tellingen. Daartoe maakt de stereologie gebruik van geometrie en probabilistische statistiek en wordt zij bepaald uit tellingen van testpunten en test-doorsneden met toepassing van enkele vooraf gedefinieerde wiskundige formules. Voor de evaluatie van vele stereologische parameters zijn tellingen op isotrope en willekeurige doorsneden als vereiste. Een testsysteem is een stelsel van lijnen (rechte of kromme lijnen) en punten. Dit moet worden gesuperponeerd op een morfologisch beeld voor de stereologische telling (17). In deze studie hebben we gebruik gemaakt van het test-systeem genaamd M42 door Weibel et al. (27), dat 42 test-punten heeft, de test-lijn meet 21d en het test-gebied meet 36.36d2 (figuur 1). Het M42-testsysteem werd gemonteerd in het x10 CFW Nikon oculair (Tonbridge®, Engeland) (18, 28).
Met behulp van de stereologie werden parameters bereikt. Endometriale klieren en stroma kenmerken werden afzonderlijk berekend. Volumedichtheden van de klieren (lumen, epitheel) en stroma werden bepaald door punttelling. De dichtheden van de klieren aan de buiten- en binnenkant van het oppervlak werden berekend door het tellen van de punten.
a) Volumedichtheden (Vv) (epitheel, stroma en lumen):
Pp is het aantal testpunten in de structuur, PT _ aantal totale testpunten.
b) Oppervlaktedichtheden (Sv) van de binnenste en buitenste endometriumklieren:
waarbij I de snijpunten van het binnenste en buitenste klieroppervlak met de testlijn zijn, LT de lengte van de testlijn is.
c) Lengtedichtheid (Lv) van de klieren:
QA is het aantal van de klierprofielen in het testgebied.
De foutcoëfficiënt voor de stereologische schattingen werd berekend als de verhouding tussen de standaardfout en het gemiddelde. Kwantitatieve verschillen van stereologische parameters die de twee groepen vergelijken werden geanalyseerd met niet-parametrische tweezijdige Mann-Whitney test met het significantieniveau (p) op 0,05.
Resultaten
De tabel en figuren 2 tot 5 vatten de resultaten samen. Alle parameters waren verschillend bij vergelijking van de eenvoudige hyperplasie en het proliferatieve endometrium, behalve Sv en Lv.
Discussie
De morfometrische metingen (dikte en nucleaire parameters van het klierepitheel) leken niet erg belangrijk om het verschil tussen normaal en pathologisch endometrium vast te stellen (2, 6, 7, 10, 12, 20, en 26). Anderzijds vertoonden de stereologische maten een hogere correlatie met endometriale pathologieën. De Vv was de beste discriminerende factor tussen hyperplasie en adenocarcinoom (1, 6).
De interpretatie van de kwantitatieve resultaten van hyperplasie en proliferatief endometrium is moeilijk door het gebrek aan onderzoek over dit onderwerp. In de huidige studie waren de verschillen van de Vv, Vv, Vv en Sv statistisch significant bij vergelijking van de eenvoudige hyperplasie met het proliferatieve endometrium. De Sv en de Lv vertoonden geen significant verschil tussen deze twee groepen. Onze resultaten zijn vergelijkbaar met het recente stereologische werk dat vele groepen endometriummonsters bestudeerde, waaronder de normale proliferatieve groep en de eenvoudige hyperplasie (1).
De Vv was groter in eenvoudige hyperplasie dan in proliferatief endometrium. Dit verschil zou zelfs verklaard kunnen worden door de toename van de klieren en door de epitheelhyperplasie, die het typische gelaagde of pseudo-gelaagde epitheel weerspiegelt dat wordt waargenomen in de gevallen van eenvoudige hyperplasie. Daarom hebben sommige auteurs het diagnostisch discriminerend vermogen van de Vv beschreven en het belang ervan in de architectonische veranderingen die in het endometrium optreden (1, 6). Driedimensionale kennis (architecturale kenmerken) wordt belangrijker geacht dan de lineaire morfometrische nucleaire evaluatie in de discriminatie van de endometriumlaesies (4-7, 20, en 26).
Eenvoudige hyperplasie had een kleinere Vv dan proliferatief endometrium; dit kan, waarschijnlijk, te wijten zijn aan de relatieve afname van het stroma veroorzaakt door de toename in aantal en grootte van de hyperplastische klieren. In eenvoudige hyperplasie hebben de klieren gewoonlijk de neiging om opeengepakt te zijn en met grote diameters (luminale dilatatie). De literatuur zwijgt over deze gegevens betreffende eenvoudige hyperplasie en proliferatief endometrium. Baak et al. (4, 6, 9), die atypische hyperplasie en goed gedifferentieerd adenocarcinoom van het endometrium bestudeerden, stelden vast dat de Vv één van de belangrijkste parameters was in dit onderscheid en in de prognostische observatie. De Vv neemt in deze gevallen af door het grotere klierassortiment dat bij adenocarcinoom wordt waargenomen, en het typische beeld van “rug aan rug”.
In het onderscheid tussen hyperplasie en adenocarcinoom is de Vv als een belangrijke parameter naar voren gebracht (6). De huidige resultaten hebben een significant verschil in Sv aangetoond tussen eenvoudige hyperplasie en proliferatief endometrium, dat kan worden verklaard door de aanwezigheid van epitheel infoldings in het lumen en ook door de toename van de glandulaire interne omtrek (van het lumen), waargenomen in het hyperplastisch endometrium.
Aan de andere kant was de Sv niet verschillend tussen de twee groepen patiënten. Baak et al. (6) vonden vergelijkbare resultaten met betrekking tot de klier Sv in goed gedifferentieerde en in de matig gedifferentieerde carcinomen. Dit resultaat zou verklaard kunnen worden door het feit dat we cysteuze dilatatie van sommige klieren hebben in de eenvoudige hyperplasie in vergelijking met proliferatief endometrium en dat dan een deel van het buitenoppervlak van de cystisch uitgezette klieren buiten het kader kan verdwijnen. Daarom neemt het buitenoppervlak per mm3 af, hoewel natuurlijk in het totale weefselvolume het totale oppervlak nog kan toenemen.
In de endometriummonsters met hyperplasie kan de cystische verwijding van de meeste klieren (cystische hyperplasie) de grotere Vv verklaren die in eenvoudige hyperplasiegevallen wordt gevonden. De morfologische criteria voor de diagnose van eenvoudige hyperplasie (Kurman & Norris’ classificatie) (15) omvatten architectonische veranderingen die overeenkomen met de cystische hyperplasie (klieren die cystisch gedilateerd zijn) en de complexe hyperplasie (klieren met knopvorming en invaginatie). Deze criteria hebben de analyse van de Vv niet gewijzigd. Baak et al. (6) herinnerden eraan dat hyperplastische klieren die invaginatie vertonen altijd een zekere mate van luminale dilatatie hebben in vergelijking met het proliferatieve endometrium.
De Vv vertoonde een tegengestelde tendens ten opzichte van zowel Vv als Vv omdat in een volume van het endometrium (test-volume) de dichtheden die gerelateerd zijn aan de klier (Vv + Vv) en Vv complementair zijn. Dit betekent dat in eenvoudige hyperplasie gevallen in vergelijking met het proliferatieve endometrium de Vv en Vv de neiging hebben groter te zijn terwijl de Vv de neiging heeft kleiner te zijn in de eerste groep.
We kunnen concluderen dat de Vv, Vv, Vv en Sv het mogelijk maken verschillen vast te stellen tussen de twee groepen gevallen (eenvoudige hyperplasie en proliferatief endometrium).
Stereologie werd beschouwd als een tijdrovende methodologie. De nieuwe stereologie en de door de halfautomatische apparatuur verkregen faciliteiten maken deze methode echter weinig tijdrovend en nauwkeurig (18). De huidige studie heeft aangetoond dat stereologie interessant is in gevallen zoals eenvoudige hyperplasie en proliferatief endometrium en kan worden gebruikt als aanvullende methode bij de histopathologische diagnose. Kwantificering van histologische beelden is gemakkelijk en goedkoop en met deze technieken kan de patholoog op een objectieve en reproduceerbare manier tot een definitieve diagnose komen.
Acknowledgements
Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door CNPq (52.23.73/95-0) en Faperj (E-26/170.315/95).
3. Baak, J.P.A. Verdere evaluatie van de praktische toepasbaarheid van nucleaire morfometrie voor de voorspelling van de uitkomst van atypische endometrium hyperplasie. Anal. Quant. Cytol. Histol., 8: 46-48, 1986.
5. Baak, J.P.A. et al. Architectural and nuclear morphometrical features together are more important prognosticators in endometrial hyperplasias than nuclear morphometrical features alone. J. Pathol, 154: 335-341, 1988.
10. Colgan, T.J. et al. Predicting the outcome of endometrial hyperplasia by quantitative analysis of nuclear features using a linear discriminant function. Int. J. Gynecol. Pathol., 1: 347-352, 1983.
13. Gusberg, S. The individual at high risk for endometrial carcinoma. Am. J. Obst. & Gynec., 126: 535-542, 1976.
14. Gusberg, S. & Kaplan, A.L. Voorloper van corpuskanker. Am. J. Obst. & Gynec., 87: 662-678, 1963.
18. Mandarim-de-Lacerda, C.A. Métodos Quantitativos em Morfologia. Rio de Janeiro: Ed/UERJ, 1995.
20. Norris, H.J. et al. A comparative morphometric and cytophotometric study of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma. Human Pathol., 20: 219-223,1989.
21. Parazzini, F. et al. De epidemiologie van endometriumkanker. Gynecol. Oncol., 41: 1-16, 1991.
22. Platz, C.E. & Benda, J.A. Kanker van het vrouwelijk geslachtsorgaan. Cancer, 75: 270-294, 1995.
24. Sherman, M.E. & Silverberg, S.G. Vooruitgang in endometriale pathologie. Clin. Lab. Med., 15: 517-542, 1995.
25. Silverberg, S.G. et al. Endometrial carcinoma: clinical-pathologic comparison of cases in postmenopausal women receiving and not receiving exogenous estrogens. Cancer, 45: 3018-3026, 1980.
26. Skaarland, E. Nuclear size and shape of epithelial cells from the endometrium: lack of value as a criterion for differentiation between normal, hyperplastic, and malignant conditions. J. Clin. Pathol., 38: 502-506, 1985.
27. Weibel, E.R. et al. Practical stereological methods for morphometric cytology. J. Cell. Biol., 30: 23-38, 1966.
29. Welch, W.R. & Scully, R.E. Precancerous lesions of the endometrium. Human Pathol., 8: 503-512, 1977.