Er zijn verschillende benaderingen beschreven voor de diagnostische en therapeutische beoordeling van pericardiale aandoeningen, waaronder pericardiocentese, percutane katheterdrainage, ballonpericardiotomie, subxiphoide pericardiale drainage, pericardioperitoneale shunt, subxiphoide pericardiale fenestratie, en het maken van pericardiale vensters via anterieure thoracotomie of thoracoscopie.
Pericardiocentese is niet-invasief en kan snel verlichting brengen bij patiënten met pericardiale tamponade. Er is echter een hoog complicatiepercentage gerapporteerd, vooral wanneer een pericardiocentese wordt uitgevoerd voor kleine, gelokaliseerde effusies en vooral zonder echocardiografische visualisatie. De ernstigste complicaties van pericardiocentese zijn scheuren en perforatie van het myocard en de kransslagaders. Patiënten kunnen ook luchtembolie, pneumothorax, hartritmestoornissen (meestal vasovagale bradycardie) en perforatie van de buikholte of abdominale ingewanden krijgen. Langdurige katheterdrainage is een doeltreffend middel om vochtophoping te voorkomen, hoewel het mechanisme waardoor dit gebeurt waarschijnlijk meer te maken heeft met de obliteratie van de pericardiale ruimte na kathetergeïnduceerde ontsteking dan met de vochtdrainage zelf. Deze benadering is naar verluidt succesvol in >70 % van de gevallen, hoewel de duur van de effusiecontrole vaak niet wordt gemeld.
Onze studie geeft aan dat de TPW voor patiënten met PE’s die recidiverend zijn of moeilijk percutaan kunnen worden gedraineerd, een effectieve, veilige procedure is. In tegenstelling tot pericardiocentese, draineert TPW PE’s in de borstholte via een pericardiaal venster. De effusie wordt dan via het borstvlies geabsorbeerd. Omdat algehele anesthesie met één-long beademing nodig is om de TPW uit te voeren, is het niet de eerste keuze voor de behandeling van PE. Het moet echter als een optie worden beschouwd bij patiënten met recidiverend PE veroorzaakt door bepaalde ontstekingsziekten of chronisch hartfalen, bij patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan, of bij patiënten bij wie het risico op complicaties bij pericardiocentese hoog is. TPW maakt een gemakkelijke visualisatie van het pericard mogelijk. De frequentie van scheuren en peroratie van de myocardiale structuur zal naar verwachting laag zijn, vooral bij patiënten met PE’s die moeilijk percutaan te draineren zijn. Celik et al. meldden dat TPW ook veilig en effectief is voor patiënten met kanker.
In onze studie overleden twee patiënten bij wie TPW effectief was, binnen 6 maanden na gebruik van TPW aan maligne ziekteprogressie (tabel 1). Vandaar dat de prognose van eventuele co-morbiditeiten in aanmerking moet worden genomen wanneer deze procedure wordt overwogen. Gezien de slechte prognose van de meeste patiënten die zich met kwaadaardig PE presenteren, zijn de primaire doelen van de behandeling het verlichten van de symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt.
Een bijkomend voordeel van de TPW is dat het pathologisch onderzoek van het weggesneden pericard soms de oorzaak van het PE onthult. Robles et al. meldden dat thoracoscopische behandeling van PE’s eenvoudig en effectief een groot pericardiaal venster creëert dat de effusie draineert en de etiologie ervan vaststelt. Na het creëren van TPW bij sommige van onze patiënten, hielpen de pathologische bevindingen van het geresecteerde pericard ons bij het vaststellen van de behandelingsprincipes.
Pleurale effusie kan ook tijdens de procedure worden verwijderd als dat nodig is. Acht patiënten in onze studie ondergingen drainage van pleurale effusie op hetzelfde moment als waarop de TPW werd uitgevoerd (tabel 1). Het gecombineerde effect van TPW en drainage van pleurale effusie zou kunnen resulteren in een gunstige uitkomst en een lagere incidentie van vochtophoping als gevolg van een verbeterde hartfunctie. Na het aanleggen van TPW was er slechts bij één patiënt (casus 10) een recidief van PE waarvoor een aanvullende procedure of drainage nodig was. Hoewel de andere patiënten een kleine hoeveelheid PE hadden, was verdere therapie niet nodig. Op basis van deze bevindingen zijn wij van mening dat pericardiale adhesie de neiging heeft om verder te gaan na de TPW, wat leidt tot een lagere incidentie van recidief.
Subxiphoïdaal venster is een alternatief voor de TPW, maar het kan PE alleen tijdelijk draineren terwijl de drainagebuis is aangesloten op een gesloten zak. Verschillende studies van het subxiphoïdale venster meldden complicatiepercentages van < 4 %, hoewel ook hogere percentages zijn gemeld. Hoewel zes patiënten in onze studie eerder een openhartoperatie hadden ondergaan, werden geen complicaties in verband met de TPW waargenomen.
Vorige rapporten hebben een lage incidentie van recidief pericardiale tamponade en de hoge veiligheid van TPW beschreven. Weinig rapporten hebben veranderingen in de cardiothoracale ratio en ejectiefractie gerapporteerd. Op basis van het feit dat deze klinische gegevens verbeterden nadat de TPW in onze studie was geplaatst, wordt verwacht dat de centrale veneuze druk (CVP) een goede indicator is voor de beoordeling van de doeltreffendheid van de operatie. In onze studie waren er echter te weinig patiënten die katheterisatie nodig hadden om het meten van de CVP preoperatief te rechtvaardigen. Onze gegevens suggereren dat de TPW beschouwd zou kunnen worden als een meer pro-actieve procedure afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt, zelfs wanneer de patiënt een hartoperatie heeft ondergaan. Bovendien is het risico van recidief effusie lager dan bij andere procedures.
Een aantal recente studies heeft aangetoond dat single-incisie chirurgie met thoracoscopie haalbaar is en minder invasief dan andere methoden voor de behandeling van thoraxaandoeningen . Vergelijkbare studies moeten worden uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van single-incisie chirurgie met thoracoscopie voor de behandeling van PE te verduidelijken.
Deze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste, omdat het een retrospectieve studie was, was er potentiële patiëntenselectiebias vanwege de grote verscheidenheid aan etiologische agentia. Bewijs dat de TPW de enige, of beste, manier is om herhaalde pericardiocentese te vermijden, is niet overtuigend omdat de effecten van diuretica en andere medicatie niet kunnen worden geëlimineerd. Ten tweede werden slechts 14 patiënten geëvalueerd, en de incidentie van recidief op lange termijn en de hartfunctie zijn onbekend. Bovendien moest één patiënt opnieuw worden geopereerd. De optimale diameter van de pericardiale fenestratie en de incidentie van adhesies werden ook niet vastgesteld.