Abstract
Diverticulaire bloedingen zijn de meest voorkomende oorzaak van lagere gastro-intestinale bloedingen (LGIB) met aanzienlijke kosten van ziekenhuisopname en een mediane duur van het verblijf in het ziekenhuis van 3 dagen. De bloeding is meestal zelfbegrensd in 70-80% van de gevallen, maar vroege rebragie is geen ongewoon probleem dat kan worden verminderd met de juiste endoscopische therapieën. Colonoscopie wordt aanbevolen als eerstelijns diagnostische en therapeutische benadering. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten kan een diverticulaire bloeding gemakkelijk worden behandeld met interventionele endotherapie, waaronder injectie, warmtecauterisatie, clipplaatsing en ligatie om endoscopische hemostase te bereiken. Dit overzicht zal dienen om de verschillende interventies die beschikbaar zijn voor endoscopisten te belichten met specifieke nadruk op superieure modaliteiten in de endoscopische behandeling van diverticulaire bloedingen.
1. Inleiding
Lage gastro-intestinale bloedingen (LGIB) zijn een veel voorkomende reden voor ziekenhuisopname in de Verenigde Staten met een jaarlijkse incidentie van 36 per 100.000 . Van de verschillende oorzaken van LGIB, blijft diverticulaire bloeding de meest voorkomende bron . Colon diverticulaire bloeding wordt gewoonlijk beschreven als een bruisende hematochezia die 30-50% van de gevallen van massale rectale bloeding uitmaakt. Diverticulaire bloedingen maken ongeveer 20-48% uit van LGIB met een mediane verblijfsduur in het ziekenhuis van 3 dagen.
De pathofysiologie van diverticulaire bloedingen omvat het dunner worden van de mucosa, meestal langs de fundus of de hals van de diverticula, met daarmee gepaard gaand letsel aan het binnendringend bloedvat. Wanneer deze diverticula zich ontwikkelen in de nabijheid van intramurale vertakkingen die het colon bevoorraden, leidt herhaald microtrauma tot excentrische verdikking en verdunning van de media en resulteert het in segmentale zwakte van de vasa recta die vatbaar is voor bloedingen. Tijdens de colonoscopie wordt een actieve bloeding meestal gezien in de basis en een niet-bloedend zichtbaar bloedvat in de hals. Terwijl diverticulaire aandoeningen bij de Westerse bevolking overwegend in het linker colon voorkomen, hebben diverticula in het rechter colon meer kans op bloeding. Verschillende theorieën worden gesuggereerd voor de hoge prevalentie van rechter colon bronnen van diverticulaire bloedingen, waaronder een grotere diameter van rechter colon diverticula en dunnere mucosale wanden .
2. Geassocieerde risico’s van bloeden
Bloedingen zijn meestal zelfbegrenzend in 70-80% van de gevallen, maar komen terug in 22-38% na de eerste episode en meer dan 50% na de tweede episode . Ouderdom, roken, alcoholgebruik, gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), aspirine, antitrombische geneesmiddelen, en de aanwezigheid van bilaterale diverticulose en atherosclerose gerelateerde ziekten (hypertensie, diabetes mellitus, ischemische hartziekte, en obesitas) zijn voorgesteld als risicofactoren voor colon diverticulaire bloeding en ook om het risico van langdurige recidiverende bloeding te verhogen . Risico’s van vroege rebloedingen (gedefinieerd als klinisch bewijs of visualisatie op endoscopie binnen 30 dagen na de initiële behandeling), die het meest waarschijnlijk bijdragen aan een langere ziekenhuisopname, zijn tekenen van shock en actieve bloeding gezien op colonoscopie .
3. Darmvoorbereiding en identificatie
Met zo’n hoog percentage opgeloste spontane bloedingen is 83% van de spoedeisende colonoscopieën (gedefinieerd als <24 uur) negatief voor openlijke bloedingen of stigmata van recente bloedingen (SRH) . SRH wordt gedefinieerd als een actieve bloeding uit een divertikel, een niet bloedend zichtbaar bloedvat, of een aanhangend stolsel. Deze lage opbrengst kan worden verbeterd met een agressieve voorbereiding voorafgaand aan de colonoscopie; er bestaan echter geen gerandomiseerde gecontroleerde studies om 4-liter versus 2-liter preparaten te vergelijken. Ondanks verbeterde resultaten met agressieve voorbereidingsmaatregelen, is het bereiken van een uitstekende of zelfs redelijke darmvoorbereiding voor een urgente colonoscopie om subtiele diverticulaire bloedingen te identificeren, gevarieerd en een moeilijk te bereiken doel. In een retrospectieve studie van 110 patiënten met colon diverticulaire bloedingen door Mizuki et al., maakte voorbereiding met polyethyleenglycolpreparaat in vergelijking met geen voorbereiding een hoger percentage identificeerbare bloedende diverticula mogelijk (28,2% versus 12,0%, ) hoewel niet statistisch significant. Bovendien was het detectiepercentage significant hoger wanneer colonoscopisch onderzoek werd uitgevoerd binnen 18 uur na de laatste hematochezia dan wanneer het werd uitgevoerd na 18 uur (40,5% versus 10,5%, ). Zelfs met de tijd die nodig is voor de endoscopie en de moeilijkheid om een adequate voorbereiding te bereiken, is de voorbereiding een belangrijk en noodzakelijk aspect van de colonoscopie. Aanvullend gebruik van een water-jet scoop om debris te verwijderen is beschreven om SRH detectie te verhogen met colonoscopie, hoewel het verdere evaluatie verdient.
Afgezien van de logistieke moeilijkheid om de procedure na sluitingstijd te coördineren, omvatten de nadelen van spoed colonoscopie de risico’s van sedatie, invasieve aard, en zeldzame maar ernstige complicaties van perforatie . Het complicatiecijfer is echter slechts lichtjes hoger voor dringende colonoscopie in vergelijking met electieve colonoscopie in vergelijkende studies, hoewel tot op heden nog niet is geprobeerd een vergelijking te maken (0,6% versus 0,3%, resp.). Veel van deze beperkingen en nadelen kunnen ook gelden voor andere diagnostische modaliteiten zoals angiografie en radionucleotidescanning waarmee de plaats van de bloeding kan worden gelokaliseerd. Green et al. randomiseerden patiënten met LGIB naar urgente colonoscopie (binnen 8 uur) of een standaard zorgalgoritme (rode bloedcel scan bij patiënten met vermoedelijke actieve bloeding terwijl degenen zonder actieve bloeding electieve colonoscopie ondergingen binnen 1-4 dagen na presentatie) . Patiënten met een positieve rode bloedcelscan ondergingen een viscerale angiografie (met behandeling indien actief bloedend), terwijl patiënten met een negatieve scan een electieve colonoscopie ondergingen. Een definitieve bron van bloeding werd geïdentificeerd bij 42% van de patiënten in de dringende colonoscopiegroep, vergeleken met slechts 22% in de standaardzorggroep. Van de patiënten die een dringende colonoscopie ondergingen, werd meer dan de helft van de voorbereidingen als redelijk tot slecht beoordeeld, wat het belang onderstreept van een adequate darmvoorbereiding voorafgaand aan de endoscopie. In het algemeen toonde deze gerandomiseerde gecontroleerde studie aan dat colonoscopie een superieure diagnostische test is. Hoewel de studie onvoldoende bemachtigd was voor andere belangrijke uitkomsten, moet het gebruik van een gemerkte rode bloedcelscan en angiografie worden beperkt tot gevallen waarin de plaats van de bloeding niet kan worden geïdentificeerd met colonoscopie of endoscopische therapeutische pogingen niet succesvol zijn. Over het geheel genomen blijft colonoscopie met spoed, als middel voor zowel definitieve diagnose als therapeutische interventie, voordelig voor het identificeren van SRH, biedt een veelheid aan therapeutische opties voor passende behandeling, en kan, hoewel controversieel, de behoefte aan bloedtransfusie, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, en het risico van een herbloeding verminderen.
4. Timing van colonoscopie
Hoewel beperkt door kleine steekproefgrootte en statistische power, toonden vroege studies geen voordeel in klinische resultaten met het gebruik van urgente colonoscopie (binnen 12-48 uur) in vergelijking met routine of uitgestelde colonoscopie bij de behandeling van LGIB . Zoals hierboven vermeld, toonden Green et al. geen significant verschil in klinische maatregelen aan door dringende colonoscopie te vergelijken met gemerkte rode bloedcelscan en electieve colonoscopie. Echter, een recente grote studie met behulp van de 2010 Nationwide Inpatient Sample (NIS) dataset van 58.296 ontslagen van LGIB (12.746 (21,9%) waarvan diverticulaire bloeding) vond een vroege colonoscopie (uitgevoerd binnen 24 uur) geassocieerd te zijn met statistisch significante uitkomsten . Hoewel er geen verschil was in mortaliteit bij patiënten met LGIB die een vroege versus een late colonoscopie ondergingen (0,3% versus 0,4%, ), werd een vroege colonoscopie geassocieerd met een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis (2,9 versus 4,6 dagen, ), een verminderde behoefte aan bloedtransfusie (44,6% versus 53,8%, ), en lagere totale hospitalisatiekosten ($22.142 versus $28.789, ). Bij multivariate analyse had de timing van de colonoscopie geen invloed op de mortaliteit (aangepaste odds ratio van 1,5; 95% CI, 0,7-2,7) en een vertraagde colonoscopie werd geassocieerd met een toename van de verblijfsduur in het ziekenhuis met 1,6 dagen en een toename van de hospitalisatiekosten met $7.187.
5. Endoscopische behandelingsopties
De huidige richtlijnen van de American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) bevelen een “vroege” colonoscopie aan voor de behandeling van LGIB. Gezien het verhoogde risico van vroege rebloedingen geassocieerd met de aanwezigheid van actieve bloedingen gezien tijdens de colonoscopie, maakt de identificatie van SRH een geschikte endoscopische interventie mogelijk met inbegrip van injectie, warmte cauterisatie, clip plaatsing en ligatie. Met vele opties om endoscopische hemostase te bereiken is het eerst belangrijk om de geschikte methode te bepalen. Als de visualisatie van het divertikel met de SRH door bloed wordt vertroebeld, kunnen irrigatie en afzuiging met een waterstraal-scoop en/of injectie van verdunde epinefrine voor de initiële controle van actieve bloedingen nuttig zijn. Intraveneuze glucagon kan ook worden toegediend om de peristaltiek onder controle te houden en een betere visualisatie te bereiken.
6. Injectie van epinefrine en elektrocauterisatie
Zoals hierboven besproken, is een van de mogelijkheden om endoscopische hemostase te bereiken de injectie van verdunde epinefrine (1 : 10000) in vier kwadranten submucosaal. Het stoppen van de bloeding van een actief divertikel met behulp van deze techniek werd voor het eerst beschreven in 1985. Deze vorm van behandeling geeft echter vaak slechts een tijdelijke stopzetting van de bloeding met een aanzienlijk risico van vroegtijdige hervatting van de bloeding binnen 30 dagen . Daarom heeft epinefrine-injectie monotherapie niet de voorkeur en moet deze worden gecombineerd met een andere endoscopische behandelingsmodaliteit om duurzamere resultaten te bereiken (combinatie- of duale endoscopische therapie, vergelijkbaar met de bloeding van ulcus bovenste GI). Hoewel multipolaire elektrocauterisatie vaak wordt gebruikt bij de behandeling van ulcusbloedingen in de bovenste GI, is het gebruik ervan bij de behandeling van diverticulaire bloedingen beperkt door het inherente risico van letsel over de gehele dikte met een hoog risico van perforatie en is het met name niet geschikt voor de behandeling van laesies die niet zichtbaar zijn aan het oppervlak van het divertikel. Bloomfeld et al. toonden een hoger percentage van rebragulatie aan met bipolaire coagulatie en een veel frequenter gebruik van epinefrine-injectie die nodig was om de bloeding te controleren bij diegenen zonder tekenen van rebragulatie . Injectie en warmte sonde cautery zijn ook niet vatbaar voor everted diverticulum . Met de bovengenoemde tekortkomingen, submuscosal injectie en elektrocauterisatie mogen niet worden gebruikt als eerstelijns endoscopische monotherapie voor diverticulaire bloedingen.
7. Endoscopische Hemostatic Clipping
Hokama et al. waren de eersten die de succesvolle behandeling van colon diverticulaire bloeding met behulp van hemostatische clips zonder onmiddellijke of terugkerende bloeding in een kleine serie van 3 patiënten te melden . De endoclips worden naast de zichtbare plaats van de bloeding geplaatst en vervolgens gesloten zodat het bloedvat kan worden afgesloten om hemostase te bereiken. Het plaatsen van hemostatische clips biedt theoretisch het voordeel van minder letsel aan de mucosa en aangrenzende weefsels in vergelijking met coagulatietherapie. Direct clippen van het blootgelegde bloedvat of erosies is superieur aan het clippen van de gehele diverticulaire opening (reefing methode) bij patiënten zonder actieve bloeding. Deze clips vallen gewoonlijk na enige tijd af, theoretisch nadat hemostase is bereikt en de bloeding is gestopt. Echter, gezien de pathofysiologie van diverticulaire bloedingen, kunnen het dunner worden van de mucosa en de slechte segmentale integriteit van het bloedvat leiden tot ineffectieve hemostase op lange termijn door eenvoudig afklemmen. Zoals eerder besproken, is het rechter colon de meest voorkomende locatie voor diverticulaire bloedingen. Afzonderlijke studies van Kominami et al. en Ishii et al. hebben aangetoond dat actieve bloeding en locatie in het ascenderende colon significante voorspellers zijn van refractaire colon diverticulaire bloeding na endoscopisch knippen. In een andere studie werd met een endoclipbehandeling, voorafgegaan door een injectie met epinefrine, een vermindering van 100% van de vroegtijdige bloedingen bereikt; tijdens een mediane follow-up van 15 maanden traden echter bij 18,2% van de patiënten laattijdige recidiverende bloedingen op. Bovendien bleek uit een retrospectieve studie van Kaltenbach et al. dat na 43 maanden recidiverende bloedingen optraden bij ongeveer 21% van de met clipping behandelde patiënten. Een andere studie toonde aan dat behandeling met endoclip-sluiting in een ritssluiting suboptimaal kan zijn voor occlusie van de onmiddellijke bron van de bloeding en de onderliggende slagader in kwestie. Gezien dit aanzienlijke risico van rebloedingen op lange termijn, is indirecte plaatsing van hemoclips in opgaande laesies niet effectief en mag niet worden beschouwd als eerste lijn voor endoscopische behandeling van diverticulaire bloedingen, vooral als rechtszijdige ziekte wordt vermoed.
8. Endoscopische Band Ligatie
Endoscopische band ligatie (EBL) bereikt ook onmiddellijke hemostase met minder complicaties en is zelfs een optie bij massale bloedingen . Bij deze procedure wordt de transparante huls of kap van het bandeerapparaat naast het verdachte divertikel geplaatst. Door een ligator met één band over het divertikel aan te brengen en door eversie met minimale afzuiging, kan de band worden gebruikt om het geëverteerde divertikel te ligeren. Farrell et al. toonden de doeltreffendheid van deze endoscopische benadering aan bij zowel chirurgisch verwijderde specimens (ex vivo) als bij patiënten met actief bloedende colon diverticula. Uit deze studie bleek dat geen van de 4 patiënten opnieuw bloedde of een operatie nodig had tijdens een follow-up periode van 12 maanden. Hoewel deze studie klein was, toonde zij aan dat EBL een veilig en doeltreffend alternatief is voor de behandeling van persisterende of recidiverende diverticulaire bloedingen. Een duidelijk voordeel van EBL voor definitieve diverticulaire bloeding is de mogelijkheid om compliant weefsel af te zuigen en eversie voor een betere visualisatie van SRH in de basis van bloedende diverticula . In een studie van 29 patiënten met 31 diverticula met SRH (waarvan 17 rechtszijdige laesies), kwamen vroege rebloedingen (gedefinieerd als klinisch bewijs van recidiverende LGIB binnen 30 dagen na initiële behandeling) na EBL voor bij 11% van de patiënten zonder procedure-gerelateerde complicaties .
EBL kan dienen als een permanente follow-up therapie bij patiënten met recidiverende bloedingen die eerdere endoscopische pogingen falen. Ishii et al. meldden een patiënt die plotselinge massale hematochezia en hypotensie ontwikkelde 2 dagen na initiële endotherapie met plaatsing van 3 endoclips voor diverticulaire bloeding . De herbloeding werd behandeld met EBL zonder klinisch bewijs van verdere bloedingen of complicaties bij de 4 maanden follow-up. In een studie van 66 patiënten (18 met EBL, 48 met endoclips), was EBL superieur aan hemoclips wat betreft de vermindering van vroege rebloedingen. Zowel EBL als endoscopisch clippen vertoonden een aanvankelijk succespercentage van 100% zonder complicaties; vroegtijdige rebloedingen waren echter significant lager in de met EBL behandelde groep (6% versus 33%, ). Helaas werden in deze studie de patiënten bij wie de endoclip niet was gelukt, vervolgens niet met EBL behandeld om de verbetering van de bloedingen te evalueren. Desalniettemin wordt EBL beschouwd als superieur aan clippen bij de behandeling van colon diverticulaire bloeding en zou als initiële therapie moeten worden geprobeerd, vooral voor rechtszijdige ziekte.
9. Conclusie
Samenvattend is urgente colonoscopie een geschikte en aanbevolen eerstelijnsstrategie om een diverticulaire oorzaak van acute LGIB te identificeren. Ondanks de nadelen van colonpreparatie en de lage prevalentie van SRH, biedt colonoscopie de mogelijkheid om de bloedingsbron te identificeren, ongeacht de bloedsnelheid of de aanwezigheid van een bloeding en biedt het meerdere therapeutische mogelijkheden van behandeling, waarbij EBL opduikt als een voorkeursmodaliteit van interventie. Vroege identificatie van diverticulaire bloeding door colonoscopie wordt geassocieerd met kortere verblijfsduur in het ziekenhuis, verminderd gebruik van bloedtransfusie, en over het algemeen lagere kosten van ziekenhuisopname.
Disclosure
De auteurs hebben niets te onthullen. Zij verklaren dat beide auteurs in gelijke mate hebben bijgedragen aan de voltooiing van dit artikel en voldoen aan alle criteria voor auteurschap.
Belangenverstrengeling
Alle auteurs verklaren dat er geen potentiële conflicten zijn (financieel, professioneel, of persoonlijk) die relevant zijn voor het artikel.