Serotonine heropname remmers (SRI’s) worden beschouwd als de meest effectieve en beproefde behandeling voor OCD, hetgeen de rol van het serotonerge (5-HT) systeem in de pathofysiologie van de stoornis ondersteunt. In de afgelopen twintig jaar heeft een aantal gecontroleerde onderzoeken de therapeutische werkzaamheid van de SRI clomipramine en de SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline bij patiënten met OCD bevestigd.
Hoewel meta-analyses van placebogecontroleerde onderzoeken een grotere werkzaamheid van clomipramine dan van de SSRI’s suggereren, ondersteunen de resultaten van head-to-head onderzoeken deze veronderstelling niet.4 Bovendien suggereren recent gepubliceerde praktijkrichtlijnen voor de behandeling van patiënten met OCD dat SSRI’s, en niet clomipramine, moeten worden gebruikt voor eerstelijnsbehandeling, omdat de SSRI’s minder bijwerkingen hebben.5 Aangezien de SSRI’s elk even effectief lijken te zijn, moet de keuze van de specifieke medicatie worden bepaald door de verdraagbaarheid van de patiënt voor bijwerkingen, zijn of haar eerdere respons op de behandeling, interacties tussen geneesmiddelen en geneesmiddelen, en farmacogenetische onderbouwing van de respons.
Hoewel de introductie van SRI’s ongetwijfeld het klinische resultaat heeft verbeterd bij een aanzienlijk deel van de patiënten met OCD, reageert ruwweg 40% tot 60% niet adequaat op SRI-therapie. Zelfs patiënten die als therapieresponders worden beschouwd (d.w.z. bij wie de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale-scores met 25% tot 35% zijn gedaald6 ) blijven aanzienlijke hinder ondervinden van restverschijnselen.7,8 Bovendien vertoont maar liefst 25% van de patiënten geen verbetering na de eerste behandeling met SRI’s.7,8 Langere proefduur (ten minste 10 tot 12 weken) en hogere doseringen zijn nodig om resistentie tegen behandeling vast te stellen bij OCD in vergelijking met de depressieve stoornis.9
Bij veel recidiverende of chronische medische stoornissen wordt combinatiebehandeling veel toegepast. Bij sommige aandoeningen is combinatiebehandeling zelfs de standaardbehandeling (bijv. drievoudige antiretrovirale therapie voor AIDS en de meervoudige medicatieprotocollen voor kanker, hart- en vaatziekten, reumatoïde artritis). In de psychiatrie is polyfarmacie voor patiënten met bipolaire stoornis of schizofrenie niet onconventioneel en biedt vaak veel voordelen. Bij bipolaire stoornissen bijvoorbeeld stelt rationele polyfarmacie de clinicus in staat subtypes van de stoornis aan te pakken die reageren op specifieke farmacologische behandeling (bijvoorbeeld het positieve therapeutische effect van lithium bij patiënten met euforische, maar niet dysforische, manie). Deze praktijk maakt ook extra positieve therapeutische effecten mogelijk door meerdere neurobiologische systemen aan te pakken.
Multimodale therapieën worden niet alleen gebruikt om respons op de behandeling en remissie te bereiken, maar ook om resistentie tegen de behandeling te voorkomen. Er komt steeds meer erkenning voor het feit dat polyfarmacie bij OCD leidt tot gunstige behandelrespons en het voorkomen van resistentie. Afbakening van klinisch en pathofysiologisch verschillende subgroepen van OCD-patiënten zou de ontwikkeling van effectieve polyfarmacie moeten vergemakkelijken.
Tic-gerelateerd OCD-fenotype
Bijna 30% van de patiënten met OCD heeft ook het syndroom van Gilles de la Tourette of chronische tics.10 Familiestudies hebben een substantiële aggregatie van tic-stoornissen aangetoond, niet alleen bij probanden van OCD maar ook bij hun eerstegraads verwanten, wat suggereert dat de stoornissen etiologisch verwant zijn en mogelijk variante expressies van dezelfde genen zijn.10 Onderscheidende kenmerken van tic-gerelateerde OCD-fenotypes zijn de aanwezigheid van zintuiglijke verschijnselen; opdringerige gewelddadige en seksuele beelden of gedachten; hamsteren en telrituelen; tic-achtige compulsies; en een hogere comorbiditeit met trichotillomanie, stoornis in de lichaamsbeleving, bipolaire stoornis, aandachtstekortstoornis/ hyperactiviteitstoornis, en middelenmisbruik.11
McDougle en collega’s12 merkten als eersten op dat patiënten met OCD en tics baat hadden bij augmentatie van fluvoxamine met het typische antipsychoticum haloperidol (6,2 ± 3,0 mg), terwijl patiënten zonder tics geen baat leken te hebben bij zo’n combinatie. Dit onderstreept de rol van het dopaminerge systeem in tic-gerelateerde OCD. Belangrijke nadelen van de typische antipsychotica-SSRI combinatie zijn het optreden van extrapiramidaal syndroom (EPS), prolactinesyndroom, en een verhoogd risico op tardieve dyskinesie. Atypische antipsychotica, met hun overwicht van 5-HT2A boven dopamine D2 receptor antagonisme, kunnen een veiliger augmentatie optie bieden. Relatief lage doseringen risperidon (gemiddeld 2,3 ± 0,9 mg),12,13 olanzapine (gemiddeld 6,1 ± 2,1 mg),14 en quetiapine (gemiddeld 169 ± 121 mg)15 werden in gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met en zonder tics en therapieresistente OCD als aanvulling op SSRI’s gebruikt.
Geen van deze onderzoeken toonde een voordeel van add-on atypische antipsychotica boven placebo bij tic-gerelateerde versus niet-tic-gerelateerde OCD, vermoedelijk vanwege kleine steekproefgroottes. De meta-analyse van de gecombineerde gegevens toonde echter een algemene gunstige respons op augmentatie met atypische antipsychotica bij tic-gerelateerde OCD.16 Het aantal nodig om te behandelen in deze OCD-subpopulatie was 2,3 (95% betrouwbaarheidsinterval , 1,5 tot 5,2) vergeleken met 5,9 (95% CI, 0,07 tot 0,27) bij niet-tic-gerelateerde OCD, wat duidt op een betekenisvolle relatieve behandelingseffectiviteit van deze strategie bij tic-gerelateerde OCD.16
Over het geheel genomen ondersteunt het huidige bewijs het gebruik van risperidon of haloperidol voor patiënten met OCD en tics, omdat deze medicatie een bewezen werkzaamheid heeft voor zowel het syndroom van Gilles de la Tourette als refractaire OCD.16 Sedatie, toegenomen eetlust en gewichtstoename zijn de meest frequent gerapporteerde bijwerkingen die geassocieerd worden met atypische antipsychotische medicatie augmentatie. Het risico van metabool syndroom en ketoacidose moet worden beschouwd als vergelijkbaar met dat in andere patiëntenpopulaties die worden behandeld met atypische antipsychotica.
Het OCD-fenotype
Met behulp van factoranalyse probeerden onderzoekers een breed scala aan obsessief-compulsieve symptomen terug te brengen tot een kleiner aantal categorieën. Tot op heden hebben 11 factoranalyses bij meer dan 2000 patiënten consequent 4 hoofddimensies van OCD-symptomen geïdentificeerd die bijna 70% van de variantie verklaren.17
- Factor 1: agressieve en seksuele obsessies en daarmee samenhangende compulsies.
- Factor 2: symmetrie-, ordenings- en telobsessies en -compulsies.
- Factor 3: besmettingsobsessies en schoonmaakcompulsies.
- Factor 4: hamsteren obsessies en compulsies.
Deze symptoom dimensies zijn relatief stabiel in de tijd en vertonen verschillende patronen van genetische overerving, leeftijd van begin, comorbiditeit, en behandeling respons.11 Vergeleken met andere patiënten met OCD hebben compulsieve verzamelaars een vroegere beginleeftijd, een hogere prevalentie van symmetrie, ordenings- en teldwang, een lager inzicht en een hogere leeftijd wanneer ze zich voor behandeling melden.18 Interessant is dat in de Collaborative Genetic Study het hoarding phe-notype de sterkste familiaire relatie had van de OCD-symptoomfactoren, met een robuuste correlatie tussen broer en zus.19
Eerdere studies die de invloed van OCD-symptoomfactoren op de respons op behandeling onderzochten, vonden dat hoardingsymptomen geassocieerd waren met een slechte respons op SRI’s. In een recent prospectief onderzoek met paroxetine werd echter geen verschil gevonden tussen patiënten met hoarding OCD en patiënten zonder hoarding OCD.20 Hoarding wordt consequent geassocieerd met een slechte respons op cognitieve gedragstherapie (CGT).18 Een multimodale behandeling met een combinatie van farmacotherapie, waaronder een combinatie van SRI’s en antipsychotica, intensieve dagelijkse CGT en psychosociale rehabilitatie leidde tot een betekenisvolle verbetering van de hoarding symptomen.21 De respons van hoarders op intensieve interventie was echter minder robuust dan die van niet-hoarders, zoals blijkt uit een significant kleinere afname in Y-BOCS-scores (P = .02). Een aanzienlijk deel van de patiënten met OCD die een overheersend hoarding fenotype hadden, had een slecht inzicht, wat geassocieerd wordt met schizotypale persoonlijkheidsstoornis (SPD).22 Het hoarding syndroom is ook consequent waargenomen bij patiënten met schizofrenie. Expliciete evaluatie van de rol van antipsychotische augmentatie in het hoarding OCD subtype moet nog worden uitgevoerd.
Schizotypische OCD fenotype
SPD deelt gemeenschappelijke fenomenologische en neurobiologische kenmerken met schizofrenie en aggregeert bij patiënten die OCD hebben in een tempo dat willekeurige epidemiologische comorbiditeit uitbreidt.23 Studies tonen consistent aan dat patiënten met OCD en een daarmee geassocieerde schizotypische persoonlijkheidsstoornis een slechter beloop en slechtere prognose hebben dan patiënten met ‘zuivere’ OCD.23 Bovendien verhoogden de vroege leeftijd bij aanvang, het mannelijk geslacht, het tellen van compulsies en een voorgeschiedenis van specifieke fobie de kans op schizotypie aanzienlijk bij patiënten met levenslange OCD. Er zijn voorlopige aanwijzingen dat de aanwezigheid van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis een slechte respons voorspelt op standaard farmacologische (bijv. SSRI’s) en gedragsmatige interventie bij OCD-patiënten.23 De toevoeging van laaggedoseerde antipsychotica (pim-ozide en olanzapine) aan SSRI’s is in sommige onderzoeken effectief gebleken.24,25
De bevindingen van een recent afgerond onderzoek waarin patiënten met DSM-IV OCD en SPD werden vergeleken met patiënten met alleen OCD, lieten zien dat patiënten met OCD-SPD stoornis een slechter inzicht hadden, meer negatieve symptomen, lager functioneerden, en meer eerstegraads verwanten met schizofrenie-spectrumstoornissen hadden.26 Bovendien werden significant meer patiënten in de schizotypisch-gerelateerde OCD-groep (11 van de 15) dan in de niet-SPD-groep (8 van de 31) behandeld met een antipsychoticum-SSRI-combinatie; behandelend clinici oordeelden dat meer patiënten in de OCD-SPD-groep een lage-dosis antipsychoticum augmentatie nodig hadden (risperidon, 0,5 tot 1.5 mg/d; olanzapine, 5 tot 10 mg/d; haloperidol, 2,5 mg/d) nodig hadden om een bevredigende respons op de behandeling te krijgen.
Onze klinische ervaring geeft aan dat een aanzienlijk deel van de patiënten met OCD een verkeerde diagnose van schizofrenie kan krijgen en voortdurend behandeld moet worden met hogere doses antipsychotica met of zonder SRI’s. Deze behandelstrategie kan het risico op EPS en tardieve dyskinesie verhogen, waarvoor patiënten met OCD-SPD bijzonder kwetsbaar lijken te zijn.26 Doseringsschema, duur van de behandeling, werkzaamheid en verdraagbaarheid van antipsychotische augmentatie van SRI’s bij patiënten met comorbide OCD en SPD verdienen nader onderzoek.
OCD met slecht inzicht
Patiënten met OCD vertonen een grote variatie in inzicht; ongeveer 5% tot 25% heeft gedeeltelijk inzicht of geen inzicht.27 Sommige rapporten geven aan dat patiënten met OCD en slecht inzicht niet wezenlijk verschillen van patiënten met volledig inzicht in demografische en klinische kenmerken of in hun respons op SRI’s of CGT.27 Inzicht in OCD kan fluctueren met omgevingsinvloeden (bv. stress) of kan parallel lopen met respons op behandeling. In een open-label studie van 16 weken met sertraline vonden onderzoekers dat een afname van de ernst van de OCD-symptomen overeenkwam met een verbetering van het inzicht.27 Evenzo vertoonde 56% (14 van de 25) van de patiënten niet langer een slecht inzicht, en deze verbetering was geassocieerd met een afname van de ernst van obsessief-compulsieve en depressieve symptomen aan het eind van een onderzoek van 6 maanden met een combinatie van clomipramine en CGT.28
Er zijn ook meldingen die aangeven dat OCD met slecht inzicht geassocieerd is met een hogere non-respons op behandeling en een slechtere prognose.29,30 Een mogelijke verklaring voor deze discrepante bevindingen is dat er een subgroep van OCD met slecht inzicht en slechte prognose is die deel uitmaakt van het schizofreniespectrum.23 Ter ondersteuning van deze hypothese bleek dat patiënten met slecht inzicht en een daarmee geassocieerde schizotypische persoonlijkheidsstoornis een grotere kans hadden op behoud van slecht inzicht na behandeling met SSRI’s dan patiënten zonder schizotypische persoonlijkheidsstoornis.28 Gebrek aan respons op behandeling bij patiënten met slecht inzicht was ook geassocieerd met de aanwezigheid van schizofrenie-spectrumstoornissen bij hun eerstegraads familieleden.29
Over het geheel genomen is het aannemelijk dat OCD met slecht inzicht en schizotypische persoonlijkheidsstoornis een subgroep vormt die wordt gekenmerkt door verschillende klinische kenmerken, slechte behandelrespons en prognose, en door een relatie met het schizofreniespectrum. Gecontroleerde farmacologische trials van SRI’s met en zonder aanvullende antipsychotica zijn nodig om het bestaan van een subtype van OCD met slecht inzicht en comorbide schizotypische persoonlijkheidsstoornis verder te valideren.
OCD comorbide met schizofrenie
Onomstotelijk bewijs toont aan dat patiënten met een primaire diagnose schizofrenie een aanzienlijk hogere graad van OCD hebben dan de algemene bevolking.31 Uit recent onderzoek naar obsessieve-compulsieve verschijnselen bij schizofrenie zijn bepaalde klinische kenmerken naar voren gekomen.32Obsessieve-compulsieve symptomen bij schizofrenie waren qua inhoud, ernst en beloop vergelijkbaar met pure OCD. Bij ongeveer de helft van de patiënten met schizofrenie-OCD ging het begin van obsessief-compulsieve symptomen vooraf aan het begin van schizofrenie, waardoor de primaire diagnose schizofrenie gecompliceerd werd. Obsessief-compulsieve symptomen lijken in ernst toe te nemen met het ziektebeloop, waardoor de prognose van schizofrenie verslechtert.
Daarnaast wijst toenemend bewijs op een heterogeniteit van het schizo-obsessieve klinische fenotype.32,33 Er zijn subdrempel obsessief-compulsieve symptomen geïdentificeerd, maar ook typische obsessief-compulsieve symptomen met volledig of gedeeltelijk inzicht en onafhankelijkheid van psychose. Een alternatief klinisch fenotype wordt gekarakteriseerd door de combinatie van klassieke obsessief-compulsieve symptomen en symptomen die gerelateerd zijn aan waanvoorstellingen en/of hallucinaties.
Data betreffende farmacotherapie van schizofrenie met obsessief-compulsieve symptomen/OCD zijn schaars en gebaseerd op case reports en kleine, meestal ongecontroleerde klinische trials. Er is een algemene consensus dat in vergelijking met niet-OCD schizofrenie, schizo-obsessieve stoornis moeilijk te behandelen is. Conventionele antipsychotica zijn over het algemeen niet effectief bij schizofrenie met OCD, vermoedelijk vanwege hun beperkte serotonerge eigenschappen.34 De rol van atypische antipsychotica bij patiënten met een schizo-obsessieve stoornis blijft controversieel, met rapporten die erop wijzen dat clozapine, olanzapine en risperidon de novo kunnen induceren of reeds bestaande obsessief-compulsieve symptomen van OCD kunnen verergeren bij patiënten met schizofrenie.35 Tegelijkertijd zijn er voorlopige aanwijzingen dat clozapine en olanzapine, alleen of in combinatie met SSRI’s, zowel schizofrene als obsessief-compulsieve symptomen kunnen verlichten bij sommige patiënten met OCD met comorbide schizofrenie.31,36
Goed opgezette, grootschalige, placebogecontroleerde studies naar schizofrenie-OCD ontbreken nog. Bij gebrek aan evidence-based gegevens vatten mijn collega’s en ik onze aanbevelingen voor de therapeutische behandeling van schizo-obsessieve stoornis samen in de tabel.31
Obsessief-compulsieve symptomen bij schizofrenie moeten alleen als doelwit voor therapeutische interventie worden beschouwd als de ernst ervan van klinische betekenis is. SSRI’s of clomipramine voor de behandeling van obsessieve-compulsieve symptomen dienen alleen te worden gestart bij neuroleptisch gestabiliseerde patiënten. Bovendien kunnen patiënten met een schizo-obsessieve stoornis en een voorgeschiedenis van impulsiviteit en agressiviteit een hoger risico lopen op een psychotische verergering wanneer zij SSRI’s als aanvullend middel gebruiken. Zorgvuldige evaluatie van de potentiële risico’s en voordelen van adjuvante farmacotherapie bij patiënten met een schizo-obsessieve stoornis is een eerste vereiste voor succesvolle farmacotherapie.
Conclusie
Het in kaart brengen van fenomenologisch verschillende subtypen van OCD kan het zoeken naar een effectieve behandeling ervan vergemakkelijken. Subtypen van OCD, namelijk OCD-schizotypisch, OCD met slecht inzicht, hoarding OCD en het schizo-obsessieve subtype, kunnen worden geplaatst op een vermoedelijke schizofrenie-OCD-as, terwijl tic-gerelateerde OCD hoogstwaarschijnlijk een pathofysiologisch verschillende subgroep vertegenwoordigt. Het lijkt erop dat deze OCD-subtypes een verminderde respons op standaard farmacologische interventies gemeen hebben, een veronderstelde therapeutische werkzaamheid van antipsychotische augmentatie en, zeer waarschijnlijk, een betrokkenheid van het dopaminerge systeem. Patiënten uit de beschreven subgroepen kunnen baat hebben bij consultatie in gespecialiseerde centra voor diagnostische herevaluatie en intensieve gecombineerde therapie.
Fineberg NA, Saxena S, Zohar J, Craig KJ. Obsessief-compulsieve stoornis: grensproblemen.
CNS Spectr.
2007;12:359-364.
Leckman JF, Pauls DL, Zhang H, et al. Obsessive-compulsive symptom dimensions in affected sibling pairs diagnosed with Gilles de la Tourette syndrome.
Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
2003;1:60-68.
Locher C, Stein D. Draagt het werk aan obsessief-compulsieve spectrumstoornissen bij aan het begrijpen van de heterogeniteit van obsessief-compulsieve stoornis?
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
2006;30:353-361.
Denys D. Farmacotherapie van obsessieve-compulsieve stoornis en obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen.
Psychiatr Clin N Am.
2006;29:553-584.
American Psychiatric Association. Praktijkrichtlijnen voor de behandeling van patiënten met obsessieve-compulsieve stoornis.
Am J Psychiatry.
2007;164:1-56.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: development, use, and reliability.
Arch Gen Psychiatry.
1989;46:1006-1011.
Hollander E, Kaplan A, Allen A, et al. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder.
Psychiatr Clin North Am.
2000;23:643-656.
Fineberg NA, Gale TM. Evidence-based farmacotherapie van obsessieve-compulsieve stoornis.
Int J Neuropsychopharmacol.
2005;8:107-129.
Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions.
Int J Neuropsychopharmacol.
2002; 5:181-191.
Pauls DL, Raymond CL, Stevenson JM, Leckman JF. Een familieonderzoek naar het syndroom van Gilles de la Tourette.
Am J Hum Genet.
1991;48:154-163.
Miguel EC, Leckman JF, Rauch S, et al. Obsessive-compulsive disorder phenotypes: implications for genetic studies.
Mol Psychiatry.
2004;10:258-275.
McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, et al. Haloperidol-additie bij fluvoxamine-refractaire obsessieve-compulsieve stoornis: een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij patiënten met en zonder tics.
Arch Gen Psychiatry.
1994;51:302-308.
Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, Pallanti S. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study.
Int J Neuropsychopharmacol.
2003;6:397-401.
Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder.
Biol Psychiatry.
2004;55:553-555.
Carey PD, Vythilingum B, Seedat S, et al. Quetiapine augmentation of SRIs in treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a double-blind, randomised, placebo-controlled study .
BMC Psychiatry.
2005;5:5.
Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder.
Mol Psychiatry.
2006;11:622-632.
Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF. Een multidimensioneel model van obsessieve-compulsieve stoornis.
Am J Psychiatry.
2005;162:228-38.
Saxena S. Is compulsive hoarding a genetically and neurobiologically discrete syndrome? Implicaties voor diagnostische classificatie.
Am J Psychiatry.
2007;164:380.
Hasler G, Pinto A, Greenberg BD, et al. Familiality of factor analysis-derived YBOCS dimensions in OCD-affected sibling pairs from the OCD Collaborative Genetics Study.
Biol Psychiatry.
2007;61:617-625.
Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Baxter LR Jr. Paroxetine behandeling van compulsief hamsteren.
J Psychiatr Res.
2007;41:481-487.
Saxena S, Maidment KM, Vapnik T, et al. Obsessive-compulsive hoarding: symptom severity and response to multimodal treatment.
J Clin Psychiatry.
2002;63:21-27.
Saxena S, Maidment KM. Behandeling van compulsief hamsteren.
J Clin Psychol.
2004;60:1143-1154.
Poyurovsky M, Koran LM. Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) met schizotypie versus schizofrenie met OCD: diagnostische dilemma’s en therapeutische implicaties.
J Psychiatr Res.
2005;39:399-408.
Bogetto F, Bellini S, Vaschetto P, Ziero S. Olanzapine augmentation of fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder (OCD): a 12-week open trial.
Psychiatry Res.
2000;96:91-98.
McDougle CJ, Goodman WK, Price LH, et al. Neuroleptische toevoeging bij fluvoxamine-refractaire obsessieve-compulsieve stoornis.
Am J Psychiatry.
1990;147:652-654.
Poyurovsky M, Faragian S, Pashinian A, et al. Clinical characteristics of schizotypal-related obsessive-compulsive disorder.
Psychiatry Res.
In press.
Eisen JL, Rasmussen SA, Phillips KA, et al. Insight and treatment outcome in obsessive-compulsive disorder.
Compr Psychiatry.
2001;42:494-497.
Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, et al. Obsessieve-compulsieve stoornis met slecht inzicht.
Compr Psychiatry.
2002;43:150-157.
Catapano F, Sperandeo R, Perris F, et al. Inzicht en weerstand bij patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis.
Psychopathology.
2001;34:62-68.
Erzegovesi S, Cavallini MC, Cavedini P, et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder.
J Clin Psychopharmacol.
2001;21:488-492.
Poyurovsky M, Weizman A, Weizman R. Obsessieve-compulsieve stoornis bij schizofrenie: klinische kenmerken en behandeling.
CNS Drugs.
2004;18:989-1010.
Poyurovsky M, Kriss V, Weisman G, et al. Vergelijking van klinische kenmerken en comorbiditeit bij schizofreniepatiënten met en zonder obsessieve-compulsieve stoornis: schizofrenie- en OC-symptomen bij schizofrenie.
J Clin Psychiatry
. 2003;64:1300-1307.
Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB, et al. Zijn sommige neuroleptisch-refractaire symptomen van schizofrenie werkelijk obsessies?
CNS Spectrums.
1997;2:51-57.
Green AI, Canuso CM, Brenner MJ, Wojcik JD. Detection and management of comorbidity in patients with schizophrenia.
Psychiatr Clin North Am.