Patiënt therapietrouw blijft een uitdaging, maar nieuwe middelen aan de horizon bieden hoop op het gebied van glaucoom.
Dit artikel is gerecenseerd door Joseph F. Panarelli, MDGlaucoom, de belangrijkste oorzaak van onomkeerbare blindheid in de Verenigde Staten, wordt veroorzaakt door oculaire hypertensie, die de oogzenuw beschadigt en leidt tot gezichtsvelduitval.
Er is geen genezing, maar de ziekte kan worden behandeld met farmacologische therapieën, naast andere meer invasieve behandelingen, die de intraoculaire druk (IOP) verlagen en stabiliseren.
Joseph F. Panarelli, MD, universitair hoofddocent aan de afdeling Oogheelkunde van het NYU Langone Medical Center, New York, en Sahar Bedrood, MD, PhD, glaucoomspecialist bij de Acuity Eye Group en assistent-professor klinische oogheelkunde aan het USC Roski Eye Institute, Los Angeles, spraken onlangs over de huidige stand van zaken en de toekomst van glaucoomtherapie en hoe therapietrouw in de komende jaren wellicht geen probleem meer is.
Gerelateerd: Recent goedgekeurde therapieën voor de behandeling van open-hoekglaucoom
IOP en glaucoomprogressie
IOP-verlaging is de enige bekende modificeerbare risicofactor voor open-hoekglaucoom. Onderzoek heeft echter aangetoond dat zelfs bij patiënten die een maximale medische behandeling ondergaan, progressie van de ziekte en blindheid nog steeds mogelijk zijn.1-3
Hoe IOP een rol speelt bij gezichtsvelduitval is niet helemaal duidelijk. Volgens Dr. Bedrood is er één theorie – bekend als het stress/spanning-model – die inhoudt dat IOP de sclera en de oogzenuw overbelast, wat leidt tot apoptose en verlies van retinale ganglioncellen.
Een andere theorie – de vasculaire theorie – is dat de bloedvaten in de oogzenuw niet genoeg zuurstof krijgen, wat leidt tot apoptose, verlies van de zenuwvezellaag en, uiteindelijk, verlies van gezichtsveld.
Geen twee gevallen van glaucoom zijn gelijk, en de mate van progressie verschilt van persoon tot persoon.
Gerelateerd: Stent biedt IOP stabiliteit meer dan drie jaar na operatie
“Sommige patiënten die een zeer sterke genetische component hebben, zullen zeer snel vooruitgaan, en sommige, niet zo veel,” zei Dr. Bedrood.
Co-morbiditeiten zoals slaapapneu en IOP-fluctuaties zijn andere risicofactoren voor gezichtsvelduitbreiding en groter gezichtsvelduitval bij bepaalde patiënten.
De oorzaken van IOP-fluctuaties zijn multifactorieel en kunnen te wijten zijn aan slechte therapietrouw, genetica en een afnemende effectiviteit van de behandeling na verloop van tijd.4
“Na meer dan 10 jaar behandeling werken sommige van die behandelingen die aanvankelijk werkten, misschien niet meer zo goed,” zei Dr. Bedrood. “Soms reageren patiënten in het begin heel goed, maar na een paar maanden of jaren niet meer, en dan schommelt hun IOP.”
Over een decennium zal de selectieve lasertrabeculoplastie (SLT) verslijten, waardoor patiënten een touch-up of een tweede behandelingsronde moeten ondergaan. Patiënten kunnen ook een allergie of intolerantie voor glaucoomdruppels ontwikkelen.
“In een tijdsbestek van 10 jaar kan er veel veranderen,” zei Dr. Bedrood. “De mate van progressie kan fluctueren. Hun tolerantie voor medicijnen kan fluctueren. Vaak kijken we na 10, 15 of 20 jaar naar andere manieren van behandeling, zoals chirurgie of iets dat hun druk een beetje beter kan reguleren – andere aanvullende medicijnen, bijvoorbeeld.”
Gerelateerd: Sustained release-implantaat biedt langdurige IOP-stabiliteit, behoud van zichtcontrole
Persoonlijk behandelplan
Prostaglandine-analogen – zoals bimatoprost, latanoprost, tafluprost en travoprost – zijn gebruikelijke eerstelijnsbehandelingen voor patiënten met nieuw gediagnosticeerd glaucoom. Ze zijn niet-invasief en kunnen de IOP met 25% tot 30% verlagen als ze eenmaal daags worden toegediend,5 wat aantrekkelijk kan zijn voor patiënten.
Omdat ze de meest gebruikte eerstelijnsbehandeling zijn, wil nog niet zeggen dat ze ook de beste zijn. Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat SLT net zo veilig en effectief is als druppels, met een verlaging van de IOP met 20% die tot drie jaar aanhoudt, zonder het gedoe van dagelijkse medicatie.6Gerelateerd: Voorspellen van glaucoomprogressie: More than meets the eye
Patiënten voelen zich echter vaak ongemakkelijk bij het idee van een ingreep en onderschatten de last van dagelijkse medicatie.
Dr. Panarelli gelooft dat de voor- en nadelen van SLT versus dagelijkse druppels een gesprek waard is dat al vroeg in het behandelingsproces met patiënten wordt gevoerd.
“Ik denk dat het de moeite waard is om met hen te bespreken of zij de voorkeur geven aan topische therapie of dat zij willen doorgaan met laser trabeculoplastiek, vooral nu met de gegevens van de LiGHT trial,” zei hij.
Of de eerste aanpak ook wordt gekozen, sommige patiënten zullen uiteindelijk vooruitgang boeken.
“Het is een grote beslissing voor mij om nog een medicijn toe te voegen,” zei hij, eraan toevoegend dat als een tweede medicijn nodig is, zijn voorkeur uitgaat naar een vast combinatiemiddel voor degenen van wie hij vermoedt dat ze “snelle progressie vertonen”.
Bij het kiezen van een behandelingsaanpak moeten artsen rekening houden met de voorkeuren van de patiënt, de kosten en andere factoren die van invloed zijn op de therapietrouw. Patiënten met gevorderd glaucoom kunnen bijvoorbeeld zes tot tien druppels per dag gebruiken.
Gerelateerd: Eye-opener: Vasthouden aan glaucoomtherapieregimes van vitaal belang
Druppels die conserveermiddelen bevatten, kunnen oogoppervlakaandoeningen veroorzaken, zoals droge ogen, wat leidt tot ongemak voor de patiënt en afname van de kwaliteit van leven. De belasting van druppels en ongewenste bijwerkingen hebben allemaal invloed op de therapietrouw.
“Velen van ons proberen het aantal druppels te verminderen en misschien zelfs over te stappen op conserveermiddelenvrije middelen voor veel van onze patiënten,” zei Dr. Panarelli. “Ik denk dat het medicatielandschap aan het veranderen is, maar ik denk dat het belangrijkste is dat we rekening moeten houden met de kosten en de therapietrouw van al onze patiënten. We proberen het meest effectieve medicijn te vinden in het kleinste aantal flesjes.”
Nieuw goedgekeurde middelen
Voor het eerst in decennia zijn er twee nieuwe klassen van geneesmiddelen geïntroduceerd voor de behandeling van open-hoek Glaucoom: latanoprostene bunod en netarsudil. De middelen hebben verschillende werkingsmechanismen en kunnen ziekteveranderend zijn.
Netarsudil is een Rho-kinaseremmer die zich richt op de uitvloeiingsroute.7, 8Gerelateerd: Rho kinase remmers: Filling a gap in glaucoma treatment
Netarsudil is een geneesmiddel voor de behandeling van Glaucoom. In de Verenigde Staten keurde de FDA in 2017 een 0,02% oogheelkundige oplossing goed voor de verlaging van verhoogde IOP bij patiënten met open-hoekglaucoom of oculaire hypertensie, waarbij het zich rechtstreeks richt op het trabeculaire meshwork.
Netarsudil is uniek in die zin dat “geen van de andere geneesmiddelen op de markt daadwerkelijk werkt op het niveau van het trabeculaire gaaswerk,” zei Dr. Panarelli. “Door Rho-kinase te remmen, zijn we in staat om sommige van de actine en myosine samentrekkingen te ontspannen. Door deze samentrekkingen te ontspannen, kunnen we de uitstroom via de fysiologische uitstroomroute verbeteren.”
Het heeft ook andere werkingsmechanismen en heeft de potentie om de episclerale veneuze druk (EVP) te verlagen. “Iets wat we niet zien bij andere medicijnklassen,” zei Dr. Panarelli.
Gerelateerd: The Magnificent 7: Hoeveel glaucoommedicijnen zijn er te veel?
Latanoprostene bunod is een nieuwe versie van een prostaglandine die ook een stikstofmonoxide donerend deel heeft.9, 10
Het exacte werkingsmechanisme is volgens Dr. Panarelli enigszins gecompliceerd, maar men denkt dat het een aantal voordelen heeft, waaronder ontspanning van de gladde spieren/verbetering van de uitstroom door de trabeculaire baan en een verhoogde uitstroom uit de uveosclerale oogbol.
Vaste combinatie netarsudil/latanoprost is een ander nieuw geneesmiddel op de markt, dat in 2019 is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration.11 Het eenmaal daagse geneesmiddel verlaagt ook IOP door de waterige uitstroom via zowel de trabeculaire als de uveosclerale paden te verbeteren.
“Wat uniek is aan de combinatie netarsudil/latanoprost is dat dit echt een van de eerste keren is dat we een geneesmiddel hebben dat het opneemt tegen latanoprost alleen,” zei Dr. Panarelli. “Latanoprost is een van onze grotere wapens, dus het is bemoedigend om te zien dat we deze nieuwe geneesmiddelen hebben, en het is leuk om gegevens te zien die een goede werkzaamheid met deze verschillende middelen ondersteunen.”
Gerelateerd: Gelstent bewijst waarde bij refractaire OAG
Hoewel klinische onderzoeksgegevens de werkzaamheid van deze middelen ondersteunen, hoe ze precies te gebruiken in de echte wereld en bij wie zijn vragen waar clinici op dit moment mee worstelen.
“Het is fijn dat er nieuwe medicijnen op de markt zijn, want ik denk dat ze allemaal wel ergens in ons arsenaal passen,” legde Dr. Panarelli uit. “Ik denk dat we als clinici nog aan het uitzoeken zijn hoe we deze medicijnen precies moeten gebruiken en hoe we ze moeten mengen met onze andere beschikbare middelen.”
Als een patiënt niet reageert op een prostaglandine-analoog, zal Dr. Panarelli hem of latanoprost overschakelen op latanoprostene bunod of van latanoprost op de combinatie latanoprost/netarsudil. Hij gelooft ook dat er een plaats is voor de medicijnen bij patiënten met glaucoom met lage spanning, die traditioneel tot de moeilijkst te behandelen patiënten behoren.
Dr. Panarelli heeft ontdekt dat netarsudil bijzonder nuttig is bij deze patiënten omdat het EVP verlaagt.
“Sommige van mijn patiënten kunnen zakken tot het bereik van één cijfer, wat een getal is dat ik vaak niet kan bereiken met traditionele koolzuuranhydraseremmers, of alfa-2 agonisten, of zelfs bètablokkers,” zei hij.
Gerelateerd: De medische behandeling van glaucoom opnieuw vormgeven
Er zijn enkele situaties waarin Dr. Panarelli netarsudil als eerstelijnsmiddel zal gebruiken.
Als een patiënt zich bijvoorbeeld ongemakkelijk voelt bij de mogelijke bijwerkingen van verhoogde irispigmentatie en atrofie van het periorbitale vet als gevolg van een prostaglandine-analoog, kan hij netarsudil aanbevelen.
Hij kan netarsudil ook aanraden als de patiënt al een orale bètablokker gebruikt of aarzelt om met een bètablokker in het algemeen te beginnen.
“Ik heb verschillende patiënten gehad waarbij ik over een operatie heb gesproken,” zei hij. “We zijn begonnen met netarsudil, en het is eigenlijk geweldig geweest in die zin dat ze hun doel IOP hebben bereikt zonder dat ik een trabeculectomie hoef uit te voeren, wat enorm is voor mijn patiënten.”
Gerelateerd: Onderzoekers vinden langdurig statinegebruik gekoppeld aan lager POAG-risico
Ontluikende therapieën
Een aantal behandelingen voor glaucoom zijn nog niet goedgekeurd, maar momenteel wel in ontwikkeling. Zo is bimatoprost met verlengde afgifte (bimatoprost SR) een biodegradeerbaar implantaat met verlengde afgifte, dat voor het eerst wordt onderzocht, voor de behandeling van open-hoekglaucoom.
Als bimatoprost SR wordt goedgekeurd, kan het volgens Dr. Panarelli “een spelbreker” zijn, omdat het de therapietrouw van de patiënt volledig wegneemt en de totale behandelingslast voor glaucoompatiënten aanzienlijk vermindert.
Met bimatoprost SR, “vragen we alleen maar om eens in de paar maanden te komen voor hun behandeling,” zei Dr. Panarelli. “Dit kan een betekenisvolle impact hebben voor onze patiënten. Het is één ding om met een patiënt te praten en hem te vertellen dat hij de rest van zijn leven eens in de vier tot zes maanden een injectie zal krijgen, maar als we een patiënt een laaddosis van een geneesmiddel kunnen geven en hem niet opnieuw hoeven te injecteren van één tot (misschien) drie jaar, dan zal dat goed aanslaan.”
Gerelateerd: Definiëren van alternatieve therapieën voor glaucoom
Het grote onbekende bij het implantaat is de veiligheid. Zullen er complicaties of bijwerkingen optreden van een injecteerbare vorm van medicijn dat elke zes maanden in het oog wordt toegediend?
Hoewel de gegevens beperkt zijn tot abstracts gepresenteerd tijdens conferenties zoals de Academy of Ophthalmology en de American Glaucoma Society, beschouwt Dr. Panarelli de veiligheid en werkzaamheid van bimatoprost SR tot nu toe als positief.12
“We hebben vragen over problemen met het hoornvlies, en we hebben zorgen over infectie,” zei Dr. Panarelli. “Een van de dingen die de meeste indruk op me heeft gemaakt, is het feit dat veel patiënten (tot 80%) die drie doses in het eerste jaar kregen, niet hoefden te worden gered in het volgende jaar dat ze werden gevolgd.”
In eerste instantie ziet Dr. Panarelli een plaats voor bimatoprost SR als een tweedelijnsbehandeling wanneer een patiënt vooruitgang boekt of niet de IOP-reductie bereikt die nodig is op een prostaglandine of na SLT.
Gerelateerd: Groter IOP-verlagend potentieel met iStent inject
Als clinici meer vertrouwd raken met de injectie en minder zorgen hebben over het veiligheidsprofiel, kunnen clinici beginnen met de injectie in plaats van topische therapie.
“Als we zeer goede veiligheidsprofielen voor deze geneesmiddelen kunnen aantonen, denk ik dat we veel artsen deze behandeling vroeg in hun behandelingsalgoritme zullen zien gebruiken,” zei hij.
Verbeter de therapietrouw
Eén van de belangrijkste problemen bij glaucoom is de therapietrouw van de patiënt. Tot 60% van de glaucoompatiënten houdt zich niet aan de dagelijkse druppels.13 Daar zijn meerdere redenen voor.
Ten eerste zijn glaucoompatiënten over het algemeen ouder (mensen boven de 60 lopen een verhoogd risico op de ziekte). Ten tweede is glaucoom een levenslange ziekte. Patiënten kunnen moe worden van de dagelijkse druppels en kunnen moeite hebben met het openen van het flesje of zelfs met het goed in het oog krijgen van de druppels naarmate ze ouder worden.
“Ze moeten elke dag fysiek de flesjes openen en in hun ogen doen,” zei Dr. Bedrood. “Die handeling is heel anders dan het innemen van een pil, en het is vaak moeilijker voor patiënten.”
De kosten zijn ook vaak een probleem, omdat oogdruppels vaak duurder zijn dan generieke medicijnen voor andere aandoeningen. Om dit aan te pakken, stelt Dr. Bedrood voor om patiënten coupons te geven en ze in te schrijven voor speciale programma’s waar ze lagere prijzen kunnen krijgen.
Gerelateerd: Reimbursement remains a hurdle for teleglaucoma
Glaucoom is ook asymptomatisch, waardoor patiënten zich minder bewust zijn van hun ziekte.
“denken: ‘O, ik ben in orde. Ik voel niets, ik zie niets anders, en ik sla mijn dosis vandaag wel over”, aldus Dr. Bedrood.
Dr. Panarelli zei dat oogartsen het erover hebben dat glaucoom een stille dief is. Het kan echter een probleem zijn voor patiënten.
“Dat is een groot probleem voor onze patiënten,” legde hij uit. “Ze zien niet in waarom ze naar deze afspraken moeten komen, of ze zien niet in waarom ze hun druppels moeten innemen, zoals bij sommige andere aandoeningen waar ze mogelijk last van hebben.”
Dr. Bedrood benadrukt het belang van openhartige gesprekken met patiënten over het belang van therapietrouw, en als therapietrouw een probleem blijft hen rechtuit te vertellen dat ze een operatie tegemoet kunnen zien.
Zij raadt aan te vragen hoe ze het doen met de medicatie en of ze in staat zijn de dop te openen. Ze vraagt hen zelfs om te demonstreren hoe ze de druppels in hun ogen toedienen om er zeker van te zijn dat ze de juiste techniek hebben.
Volgens drt. Bedrood kunnen artsen ook familieleden en/of verzorgers inschakelen om te helpen.
“Als er een familielid aanwezig is, vraag ik hen meestal: ‘Wie geeft de druppel, en hoe vaak?’ Het legt een soort verantwoordelijkheid bij degene die in de kamer is om te helpen met dit hele regime,” zei ze.
Gerelateerd: Praktische tips, parels om de financiële lasten van patiënten te verlichten
Compliance issues
Als ondanks deze strategieën voor verbetering de therapietrouw aan druppels blijft bestaan, blijft de patiënt over met SLT of minimaal invasieve chirurgie. Artsen moeten dit duidelijk maken.
“Ik praat met patiënten over chirurgie omdat het hun oren doet spitsen en ze zeggen: ‘Oh, wacht, ik wil geen chirurgie,'” zei Dr. Bedrood. “En soms herinnert het hen eraan dat het misschien beter voor hen is om de druppels te gebruiken.”
Ondanks deze potentiële uitdagingen zijn beide artsen het erover eens dat, met alle nieuwe middelen aan de horizon, het een spannende tijd is op het gebied van glaucoom.
“De langdurige afgifte, de implantaten, de oculaire inserts, al deze dingen beloven een manier om medicijnen toe te dienen zonder dat de patiënten dat hoeven te doen,” zei Dr. Bedrood. “Het hebben van een duurzame, stabiele manier is echt een opwindend deel van onze toekomst in glaucoom. Ik denk dat het onze patiënten echt zal helpen op de lange termijn.”
Lees meer over glaucoom
Joseph F. Panarelli
P: 212/614-8234
Dr. Panarelli heeft geen financiële onthullingen met betrekking tot deze inhoud.
1. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
2. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, et al. Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2011;118(9):1766-73.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-40.
4. Kim JH, Caprioli J. Intraocular Pressure Fluctuation: Is It Important? J Ophthalmic Vis Res 2018;13(2):170-4.
5. Tang W, Zhang F, Liu K, Duan X. Werkzaamheid en veiligheid van prostaglandine-analogen bij patiënten met primair open-angle glaucoom of oculaire hypertensie: Een meta-analyse. Medicine (Baltimore) 2019;98(30):e16597.
6. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019;393(10180):1505-16.
7. Wang SK, Chang RT. Een opkomende behandelingsoptie voor glaucoom: Rho kinase remmers. Clin Ophthalmol 2014;8:883-90.
8. Khouri AS, Serle JB, Bacharach J, et al. Once-Daily Netarsudil Versus Twice-Daily Timolol in Patients With Elevated Intraocular Pressure: The Randomized Phase 3 ROCKET-4 Study. Am J Ophthalmol 2019;204:97-104.
9. Weinreb RN, Liebmann JM, Martin KR, et al. Latanoprostene Bunod 0.024% in Subjects With Open-angle Glaucoma or Ocular Hypertension: Pooled Phase 3 Study Findings. J Glaucoma 2018;27(1):7-15.
11. Fingeret M, Gaddie IB, Bloomenstein M. Latanoprostene bunod ophthalmic solution 0.024%: a new treatment option for open-angle glaucoma and ocular hypertension. Clin Exp Optom 2019;102(6):541-50.
12. Walters TR, Ahmed IIK, Lewis RA, et al. Once-Daily Netarsudil/Latanoprost Fixed-Dose Combination for Elevated Intraocular Pressure in the Randomized Phase 3 MERCURY-2 Study. Ophthalmology Glaucoma 2019;2(5):280-9.
13. Allergan. Allergan Kondigt Positieve Topline Fase 3 Klinische Gegevens aan voor Bimatoprost SR (Sustained-Release) Implantaat voor IOP-verlaging bij Patiënten met Open-Angle Glaucoom of Oculaire Hypertensie. 2018.
14. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol 2005;140(4):598-606.