In de studie van Christopher werd een incidentie van PE gevonden van 12,1% in de “onwaarschijnlijke” groep en een incidentie van 37,1% in de “waarschijnlijke” groep. Toepassing van hun tweeledige beslisregel resulteerde in een PE-misspercentage van slechts 0,5% bij een follow-up van 3 maanden. (5)
Wat is beter, het three-tier of two-tier model?
Bij toepassing van het three-tier model bleek een hooggevoelige d-dimeer assay PE veilig uit te sluiten in zowel de laag- als de matig-risicogroep, maar een matig-gevoelige d-dimeer was alleen voldoende om PE uit te sluiten in de laag-risicogroep. Een matig-gevoelige d-dimeer sluit PE echter veilig uit bij patiënten met een “PE-onwaarschijnlijkheid” volgens het tweeledige model. (6) Daarom geven de richtlijnen de voorkeur aan het gebruik van de dichotome regel. (2,6) Ons TamingtheSRU-algoritme voor de diagnose van PE ondersteunt dit en kan hier worden gevonden.
De PERC-regel
Bij patiënten die volgens WELLS of clinical gestalt een laag risico hebben, is een andere optie om de PERC-regel te gebruiken in plaats van een d-dimeer om PE uit te sluiten. Dit kan helpen het probleem te vermijden van het omgaan met een positieve d-dimeer bij een patiënt van wie u echt niet denkt dat hij een PE heeft. De PERC-regel is in 2004 in het leven geroepen. Patiënten werden in het onderzoek opgenomen als een door de raad van bestuur gecertificeerde arts voor spoedeisende geneeskunde van mening was dat een formele evaluatie voor PE nodig was. (7) Exclusiecriteria waren onder meer een leeftijd jonger dan 18 jaar of kortademigheid die niet de belangrijkste of even belangrijke klacht was. In de oorspronkelijke studie werd ook gesteld dat de volgende patiënten niet in aanmerking kwamen voor toepassing van de PERC-regel:
-
Kennis van trombofilie
-
Sterke familiegeschiedenis van trombose
-
Gelijktijdig gebruik van beta-blokker (kan reflexmatige tachycardie afzwakken)
-
Transiënte tachycardie
-
Patiënten met amputaties
-
Patiënten met overgewicht patiënten bij wie unilaterale beenzwelling niet kon worden beoordeeld
-
Patiënten met een baseline SaO2 van < 95%
Met behulp van de PERC-regel, kan PE worden uitgesloten als de gestalt-pretestwaarschijnlijkheid van de clinicus < 15% is en aan geen van de volgende criteria wordt voldaan (8):
-
Leeftijd ≥50
-
HR ≥ 100
-
SaO2 aan kamerlucht < 95%
-
Unilaterale beenzwelling
-
Hemoptoë
-
Recente operatie of trauma (≤4 weken geleden waarvoor behandeling met algehele anesthesie nodig was)
-
Recente operatie of trauma (≤4 weken geleden waarvoor behandeling met algehele anesthesie)
-
Prior PE or DVT
-
Hormoongebruik (orale anticonceptiva, hormoonvervanging, of gebruik van oestrogene hormonen bij mannen of vrouwen)
De PERC-regel is gevalideerd bij 8138 patiënten op 13 SEH-afdelingen en bleek, in combinatie met een gestalt klinisch vermoeden voor PE <15%, in 20% van de gevallen PE uit te sluiten met een fout-negatief percentage van 1%. (9) Dit fout-negatieve percentage is gerechtvaardigd op basis van een geschat equipoise-punt van 2% met behulp van de methode van Pauker en Kassirer. (9) Voor patiënten met een pretestwaarschijnlijkheid onder die drempelwaarde is het risico van verder onderzoek en behandeling gelijkwaardig aan het risico van het missen van een PE. Op grond hiervan steunt het klinische beleid van de ACEP het gebruik van de PERC-regel om PE bij patiënten met een laag risico uit te sluiten, waarbij als mogelijke voordelen worden genoemd minder complicaties bij de test, minder kosten en minder tijd op de SEH. (10)
Beperkingen
Bij juist gebruik kunnen zowel de PERC-regel als de WELLS-score het aantal diagnostische tests bij de evaluatie van patiënten voor PE veilig verminderen. Beide hebben echter beperkingen. De WELLS score in het bijzonder is bekritiseerd omdat hij subjectief zou zijn, aangezien één criterium de overtuiging is dat PE de #1 of even waarschijnlijke diagnose is. Bovendien zijn er aanwijzingen dat de klinische gestalt beter presteert dan de WELLS bij de beoordeling van de klinische waarschijnlijkheid van PE. (11)
Het belangrijkste om te onthouden is dat deze beslisregels niet in de plaats komen van klinisch oordeel. De PERC-regel vereist een klinische verdenking van <15% voordat hij kan worden toegepast; hij moet niet worden toegepast op alle patiënten bij wie u PE overweegt. Evenzo is de WELLS-score niet bedoeld om te worden gebruikt bij alle patiënten met pijn op de borst of dyspneu; u moet eerst een echte klinische verdenking op PE hebben. Bovendien verplichten deze instrumenten u niet om diagnostische tests te bestellen. Een positieve PERC is geen indicatie voor het bestellen van een d-dimeer, en een hoog-risico WELLS-score betekent niet noodzakelijkerwijs dat u een CTPA moet bestellen.
Zolang u de individuele patiënt blijft doordenken, kunnen deze hulpmiddelen nuttig zijn bij het vinden van de juiste balans tussen te conservatief en te cavalier zijn over PE.