De auteurs geven inzichten en parels uit hun ervaring en bespreken essentiële preoperatieve en intraoperatieve stappen om het risico op complicaties bij een hamerteenoperatie te verkleinen. Ze geven ook nuttige adviezen om complicaties te verhelpen als ze zich voordoen. Er zijn verschillende redenen waarom patiënten een hamertoe operatie ondergaan. Hoewel pijn de meest voorkomende indicatie is voor een hamerteenoperatie, kunnen pijn en cosmetische aspecten in veel van deze gevallen niet los van elkaar gezien worden. Zeker, er zijn ernstige misvormingen die gepaard gaan met hamertoes en in veel gevallen kan men deze problemen onder controle houden met ruimere schoenuitrusting. Wanneer de symptomen echter niet worden verlicht door aanpassingen aan de schoenen, is chirurgie vaak een zeer haalbare optie. Hamertoe chirurgie is een van de meest succesvolle en bevredigende ingrepen voor zowel chirurgen als patiënten. Elk jaar worden er meer dan 300.000 hamerteenoperaties uitgevoerd. Patiënten hebben meestal weinig complicaties en kunnen hun dagelijkse activiteiten zonder noemenswaardige problemen hervatten. Gezien deze consistente bevindingen zijn de verwachtingen voor een soepel herstel voor alle betrokkenen zeer hooggespannen. Complicaties kunnen zich echter voordoen. Gezien de extra belasting van het bieden van cosmetische verbetering naast het bieden van pijnverlichting en functionele verbetering, kunnen deze complicaties in vele vormen optreden. Patiënten kunnen verlichting van hun klachten hebben en toch ontevreden zijn met het resultaat vanwege het uiterlijk van hun tenen. Bovendien is het mogelijk dat een cosmetisch aantrekkelijke teen niet de functionele capaciteit biedt voor activiteitenniveaus en ondersteuning. Chirurgen moeten bij de beoordeling van hamertoes rekening houden met meerdere misvormingen. Concomitante pes cavus, hallux valgus, hallux interphalangeus en minor metatarsophalangeal misvormingen kunnen allemaal een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling en correctie van hammertoes, en spelen ook een rol bij de complicaties van hammertoe chirurgie.
Een snel overzicht van veel voorkomende hammertoe procedures
Arthroplastie, arthrodese en implantaat arthroplastie zijn de drie meest voorkomende procedures die we toepassen om vervormingen van de hammertoe te corrigeren. Ze hebben alle drie hun voordelen, maar ook mogelijke complicaties. Podiatric chirurgen gebruiken ook vaak aanvullende weke delen procedures om de vervorming van de hammertoe te helpen corrigeren. Volgens de literatuur zijn de meest voorkomende complicaties van arthrodese procedures mediale of laterale deviatie van de teen ter hoogte van het proximale interfalangeale gewricht, metatarsalgie, pin tract infecties, residuele anesthesie en gebrek aan teenaanzet. De meest voorkomende complicaties van arthroplastie procedures zijn gebrek aan teenaanzet, recidief, kortheid van de teen en flapteen. De meest voorkomende complicaties van implantaatartroplastiek zijn pijn, recidief van de laesie, infectie, falen van het implantaat, afstoting van het implantaat en schade aan het bot. Voor weke delen procedures zoals een tenotomie en een capsulotomie, zijn de meest voorkomende complicaties restmisvorming, metatarsalgie, recidief, vermindering van bewegingsbereik en hyperextensie bij de metatarsofalangeale gewrichten.1 Volgens de voorkeursrichtlijnen van het American College of Foot and Ankle Surgeons waren aanhoudend oedeem, recidief van misvorming, restpijn en overmatige stijfheid de meest voorkomende complicaties na hamertoe chirurgie. Andere minder vaak gemelde complicaties zijn echter gevoelloosheid, slappe teen, symptomatische hergroei van het bot, verkeerde stand van de teen, malunions/non-union, vermoeidheid van het implantaat, falen of intolerantie, infectie, vasculaire beschadiging en gangreen.2 Coughlin, et. al., rapporteerden over een grote serie arthroplasties waarbij gezwollen of worstvormige teen geen probleem was. Zij zagen echter wel complicaties zoals vasculaire beschadiging, hyperextensie bij het proximale vingerkootgewricht en postoperatieve gevoelloosheid.3
Hoe de ‘worstteen’ te behandelen
Een gezwollen of ‘worstteen’ is de meest voorkomende complicatie na een hamertoeoperatie. Schade aan de lymfatische en/of veneuze circulatie kan de oorzaak zijn van dit postoperatieve oedeem. Chronisch gezwollen tenen kunnen ook het gevolg zijn van een symptomatische non-union bij een poging tot arthrodese.4 In sommige gevallen blijven tenen buitensporig lang gezwollen en meestal langer dan men bij andere, meer gecompliceerde ingrepen van de voorvoet zou zien. Het is niet ongewoon dat een hamertoecorrectie langer gezwollen blijft dan een osteotomie die men uitvoert om tegelijkertijd een bunion te corrigeren. Aangezien het moeilijk is om compressie te creëren met schoeisel, blijven tenen meestal tot zes maanden na de operatie gezwollen. Het is onze ervaring dat de tenen langer gezwollen blijven bij artroplastie procedures in tegenstelling tot artrodese of implantaat artroplastie procedures, die de minste postoperatieve zwelling hebben. Het gebruik van een soort compressieband of omsnoeringsmethode postoperatief kan de zwelling verminderen. Wij gebruiken meestal de Silipos of siliconen hammertoe pads. Patiënten al binnen een week na de operatie in dichte schoenen krijgen kan ook helpen de zwelling na de operatie te beperken. Het is heel belangrijk om geduldig te zijn met deze zwelling. De meeste zwellingen na de operatie verdwijnen vanzelf. Agressief worden met cortisone-injecties en andere invasieve procedures zal de zwelling alleen maar verlengen.
Hoe een verkeerde positie tot verdere problemen kan leiden
Een verkeerde positie is de meest voorkomende complicatie die op lange termijn problemen veroorzaakt. Malpositie kan veroorzaakt worden door: – overmatige verkorting; – inadequate resectie of verkorting; – het niet aanpakken van misvormingen of lengteproblemen bij andere tenen; – onjuiste hoek van de correctie; of – het te recht positioneren van de teen. Overmatige verkorting is een gevolg van te agressieve botresectie of, in zeldzame gevallen, resorptie van het medullaire bot. Een goede preoperatieve evaluatie en intraoperatieve zorg kunnen dit probleem tot een minimum beperken. Wanneer deze complicatie zich echter voordoet, kan de situatie worden rechtgezet door een fusie uit te voeren met een interpositioneel bottransplantaat. Onze ervaring is dat het uitvoeren van een implantaatartroplastie om lengte en stabiliteit te verkrijgen de meest consistente resultaten geeft. Soms kan het nodig zijn om syndactylisatie uit te voeren in de extreem slappe teen om een meer correcte uitlijning te creëren. Onvoldoende resectie of verkorting kan leiden tot een teen die buitensporig lang en pijnlijk blijft met een hoge incidentie van terugkeer van de hammertoe. Het is van groot belang dat de teen die men corrigeert in lijn staat met de andere tenen van de voet. Men moet geen teen geïsoleerd corrigeren zonder rekening te houden met zijn plaats tussen de andere tenen. Wanneer een aanzienlijke verkorting noodzakelijk is, kan dit moeilijke probleem worden opgelost door zowel de proximale falanxkop als de middelste falanxkop te resecteren. Het gebruik van een implantaat kan ook helpen om de stabiliteit van de verkorte teen te verbeteren. In sommige gevallen krijgen podotherapeutische chirurgen te maken met een misvorming die meer uitgesproken is dan andere misvormingen in de voet. Helaas kan de correctie van de primaire misvorming minder opvallende misvormingen aan het licht brengen. Het is belangrijk om tijdens de preoperatieve planning te beoordelen hoe de reparatie van de primaire hamertoe de andere teenmisvormingen zal beïnvloeden. Het handhaven van een trapladder-achtige verhouding van de tenen twee tot en met vijf is van cruciaal belang. Men moet zich bewust zijn van de hoekpositie van de hammertoe correctie. Dit kan vele vormen aannemen. Onjuiste hoekresectie van de kop van de falanx, hoekpositie van artrodese en postoperatieve beïnvloeding door aangrenzende tenen kunnen leiden tot slechte uitlijning. Het is belangrijk om intraoperatief de juiste uitlijning te creëren en postoperatief die positie te handhaven. Het gebruik van intraoperatieve K-draad fixatie, Steristrip splintage bandage en postoperatieve strapping en taping technieken kunnen helpen om de juiste uitlijning te behouden. De meest voorkomende complicatie bij de stand van de teen is een te rechte stand van de teen. Een teen die te recht staat kan veel problemen veroorzaken. Hij kan niet in de juiste stand ten opzichte van de andere tenen van de voet staan en geïrriteerd raken. Het kan ook leiden tot een misvorming van de hamerteen of zelfs een misvorming van de omgekeerde of zwanenhals. De meest voorkomende oorzaak van deze positionele complicatie is het plaatsen van K-draden met de teen hyperextended. Het gebruik van de Steristrip splintage biedt superieure resultaten bij het handhaven van een correcte uitlijning zonder de angst voor overmatig strekken van de teen. Steristrips maken het mogelijk om de tenen in fysiologische flexie te plaatsen terwijl de stabiliteit uitstekend blijft. Door gebruik te maken van Steristrips in plaats van K-draden kunnen patiënten een week na de operatie weer baden en dichte schoenen dragen.
Aanpak van nonunions en andere complicaties met K-draden
Nonunions kunnen heel gewoon zijn als het gaat om het uitvoeren van een artrodese procedure. Aangezien deze nonunions meestal niet symptomatisch zijn en functioneren als een pseudoartrose, hoeven ze zelden te worden gereviseerd. Onvoldoende botresectie of bot-op-bot appositie zijn veel voorkomende oorzaken van nonunions. Bovendien kunnen K-draden een gescheiden positie van de fusieplaats in stand houden, wat kan leiden tot een nonunion. Wanneer revisie noodzakelijk is, kan het resecteren van de nonunion tot een artroplastie met of zonder implantaat een eenvoudige oplossing zijn. Het gebruik van bottransplantaat en extra fixatie kan een gevaarlijke en traumatische gebeurtenis worden voor de vaak geopereerde teen. Men kan andere complicaties zien waarbij K-draden betrokken zijn. Infecties van de pin, migratie van de K-draad en verlies van fixatie kunnen allemaal voorkomen. Het gebruik van alternatieve vormen van stabiliteit, zoals steristrips of verbandtechnieken, kan een betere oplossing bieden dan K-draden. We hebben ontdekt dat het plaatsen van een of twee 1/4-inch Steristrips in de lengterichting van de distale pulpa van de teen en vastgezet tot voorbij het metatarsofalangeale gewricht dorsaal proximaal dezelfde stabiliteit biedt zonder de inherente complicaties van K-draad fixatie.
Proactieve tips voor het minimaliseren van postoperatieve complicaties met implantaten
Hammertoe implantaten hebben de afgelopen 20 jaar negatieve publiciteit gekregen, maar ze bieden een uitstekend alternatief voor veel chirurgische ingrepen voor hammertoes. Hammertoe implantaten bieden een gulden middenweg van grotere stabiliteit dan een arthroplastie zonder het stijve, onbeweeglijke gewricht van een arthrodese. De tevredenheidspercentages bij de patiënten zijn zeer hoog, zowel in de literatuur als in onze ervaring. Hoewel complicaties bij implantaten niet gebruikelijk zijn, komen ze toch voor. Volgens de literatuur zijn de meest voorkomende complicaties benige hergroei, langdurig oedeem, beperkt bewegingsbereik, slechte teenaanzet en verwijdering van het implantaat.5 In onze ervaring zijn de meest voorkomende complicaties met hamertoe implantaten het breken van het implantaat met chronische pijn en zwelling van de teen. Wat het breken van het implantaat betreft, zijn de oorzaken onbekend en zeldzaam. Ze kunnen echter het gevolg zijn van overmatige hoekbelasting of trauma op de teen en het implantaat. Wanneer een implantaat breekt, is het verwijderen of vervangen ervan een voorspelbare oplossing. Hoewel het opslokken van het implantaat een zeer zeldzame complicatie is, kan dit leiden tot pijn in het gewricht. Verwijderen en/of vervangen van het implantaat kan ook in die situatie noodzakelijk zijn.
Wat u moet weten over andere complicaties
Dorsale contractuur kan een frustrerende complicatie zijn. Deze kan optreden wanneer de chirurg heeft nagelaten een meer proximale etiologie van de hammertoe aan te pakken, zoals contractuur van het metatarsofalangeale gewricht. Het kan echter ook voorkomen dat een dorsale contractuur optreedt als reactie op de natuurlijke genezing van het lichaam en littekencontractuur van een dorsaal geplaatste longitudinale incisie. Het gebruik van een mediale longitudinale benadering kan deze complicatie vermijden. Chirurgen kunnen littekencontractuur echter vaak in hun voordeel gebruiken – vooral bij misvormingen van de malletteen – door een transversale elliptische incisie over het distale interfalangeale gewricht te maken. In gevallen van postoperatieve dorsale contractuur die niet reageren op conservatieve zorg zoals massage of fysiotherapie, vinden wij het nuttig om het gewricht onder verdoving te manipuleren om het gewricht te mobiliseren. Slappe tenen kunnen het gevolg zijn van overmatige botresectie van een hammertoe. Patiënten vinden dit vaak de meest ondraaglijke complicatie. Zij klagen over ongemak, een gevoel van onbehagen bij het aantrekken van een sok en een gevoel van onvoldoende functie bij het lopen. Door intraoperatief een minimaalere resectie uit te voeren, de teen te fuseren of een implantaat toe te passen, kan deze complicatie worden voorkomen. Wanneer echter slappe tenen optreden, kan het nodig zijn om een bestaand implantaat te reviseren, syndactylisatie uit te voeren of over te gaan tot amputatie. Vaatcompromittering is de ernstigste complicatie die men kan zien bij een hamertoe correctie. Een goede preoperatieve beoordeling van de vasculaire integriteit is uiteraard de belangrijkste preventieve maatregel. Overmatige dissectie kan een bijkomende oorzaak zijn van vaatcompromis. Het overmatig rechtzetten van de teen met behulp van K-draden is een andere veel voorkomende oorzaak van vaatproblemen. Dit probleem kan worden verholpen door de positie van de draad intraoperatief te wijzigen of de K-draad vroeg in de postoperatieve periode te verwijderen wanneer er aanwijzingen zijn. Wanneer echter een vasculaire compromis optreedt, moet men wachten tot demarcatie optreedt alvorens definitieve procedures te vervolgen.
In Conclusie
Hammertoe reparaties bieden voorspelbare, bevredigende resultaten voor de chirurg en de patiënt. Bij het uitvoeren van deze ingrepen kan een goede preoperatieve planning en intra- en postoperatief management de incidentie van complicaties verminderen. Wanneer zich echter complicaties voordoen, moeten chirurgen deze tijdig en op de juiste wijze behandelen. Dr. Weil is de Fellowship Director van het Weil Foot and Ankle Institute in Des Plaines, Ill. Hij is Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Dr. Schilling is Fellow aan het Weil Foot and Ankle Institute en is Associate van het American College of Foot and Ankle Surgeons.
1. Harmonson, JK, Harkless, L: Operatieve procedures voor de correctie van hamerteen, klauwteen en malletteen: een literatuuroverzicht. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):211-20.
2. ACFAS Preferred Practice Guidelines Committee: Hammer Toe Syndrome. J Foot Ankle Surg. 1999 Mar-Apr;38(2):166-78.
3. Caughlin, MJ et al: Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot Ankle Int. 2000 Feb;21(2):94-104.
4. Yu, GV, et al: Techniques of digital arthrodesis: revisiting the old and discovering the new. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Jan;21(1):17-50.
5. Sgarlatto, TE, Tafuri, SA: Digitale implantaat arthroplastiek. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):255-62