Abstract
Arteriële hypertensie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit vanwege de associatie met coronaire hartziekten, cerebrovasculaire ziekten en nierziekten. De mate van betrokkenheid van de doelorganen (hart, hersenen en nieren) bepaalt het resultaat. Uit Noord-Amerikaanse studies is gebleken dat hypertensie in belangrijke mate bijdraagt tot 500 000 beroertes (250 000 sterfgevallen) en 1 000 000 myocardinfarcten (500 000 sterfgevallen) per jaar.
Kernpunten
Hypertensie is een oorzaak van morbiditeit en mortaliteit.
In de huisartsenpraktijk is het bloeddrukniveau waarboven behandeling van hypertensie geïndiceerd is, nu vastgesteld op 140/90 mm Hg.
Verhoogde systemische vasculaire weerstand, verhoogde vasculaire stijfheid en verhoogde vasculaire responsiviteit op prikkels staan centraal in de pathofysiologie van hypertensie.
Morbiditeit en mortaliteit die aan hypertensie kunnen worden toegeschreven, zijn het gevolg van betrokkenheid van de doelorganen.
Nieuwere antihypertensiva zoals ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten zijn effectief, maar niet meer dan diuretica en β-blokkers.
Nationale enquêtes blijven aantonen dat hypertensie vaak niet wordt gedetecteerd en, als de diagnose wordt gesteld, vaak inadequaat wordt behandeld. Van de hypertensiepatiënten blijkt slechts 25% goed onder controle te zijn. Dit geldt met name voor geïsoleerde systolische hypertensie. Toch neemt de prevalentie van geïsoleerde systolische hypertensie toe met de leeftijd. Het aandeel personen met geïsoleerde systolische hypertensie, in tegenstelling tot systolische en diastolische hypertensie, neemt toe van 20% bij personen jonger dan 40 jaar tot 80% bij personen tussen 60 en 69 jaar, en tot 95% bij personen >80 jaar. Er wordt steeds meer nadruk gelegd op het risico van systolische hypertensie, aangezien het niveau van de systolische druk een goede voorspeller is van het coronaire en cerebrovasculaire risico, vooral bij ouderen. Behandeling van systolische hypertensie met een hoge polsdruk is effectief in termen van controle van de bloeddruk en verminderde morbiditeit, vooral bij oudere patiënten met een hoog risicoprofiel.
In de afgelopen tien jaar is het beheer van hypertensie veranderd met de erkenning dat er geen drempel is waaronder een verhoogde bloeddruk geen bedreiging voor de gezondheid vormt. Recente richtlijnen, waaronder die van de British Hypertension Society, maken duidelijk dat de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie even belangrijk is als die van systolische en diastolische hypertensie. De drempel waarboven hypertensie moet worden behandeld om complicaties op lange termijn te voorkomen, ligt nu bij 140/90 mm Hg. Bij fase 1-hypertensie vermindert de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie (systolisch 140-159 mm Hg, diastolisch <90 mm Hg) de prevalentie van linker ventriculaire hypertrofie, een voorspeller van toekomstige morbiditeit en mortaliteit. Er is ook een 42% verlaging van het risico op een beroerte en een verlaging van het risico op dementie.
De hypertensie optimale behandeling (HOT) studie geeft aan dat het doel van de behandeling is om de bloeddruk te verlagen tot 140/85 mm Hg. Ook is vastgesteld dat een hoge normale bloeddruk (130-139/85-89 mm Hg) overgaat in fase 1-hypertensie (>>90 mm Hg) bij >37% van de personen <64 jr en >49% van die >65 jr.
Het Britse Nationale Formularium beveelt de volgende aanpak aan:
-
bloeddruk >>120 mm Hg: onmiddellijke therapie;
-
bloeddruk 200-219/110-119 mm Hg: gedurende 1-2 weken bevestigen en vervolgens behandelen; of
-
bloeddruk 160-199/100-109 mm Hg gedurende 3-4 weken bevestigen en vervolgens behandelen.
Bij patiënten met een hoge bloeddruk is de cumulatieve incidentie van eerste cardiovasculaire voorvallen gedurende 10 jaar 10% bij mannen en 4,4% bij vrouwen. Zelfs een hoge normale bloeddruk is gecorreleerd met een verhoogd risico op overlijden ten gevolge van coronaire of cerebrovasculaire aandoeningen. Of behandeling van een hoge normale bloeddruk cardiovasculaire voorvallen zou voorkomen, is onbekend.
Regulatie van de bloeddruk
De controle van de bloeddruk is complex en zal slechts kort worden besproken.
Neurogene controle
Het vasomotorisch centrum omvat de nucleus tractus solitarius in de dorsale medulla (integratie van baroreceptoren), het rostrale deel van de ventrale medulla (pressorgebied), en andere centra in het pons en de middenhersenen. De arteriële baroreceptoren reageren op vaatwandverwijding door de afferente impulsactiviteit te verhogen. Dit vermindert op zijn beurt de efferente sympathische activiteit en verhoogt de vagale tonus. Het netto-effect is bradycardie en vaatverwijding.
Renine-angiotensinesysteem
Het protease renine splitst angiotensine om het inactieve peptide angiotensine I te verkrijgen. Dit laatste wordt door het angiotensine-converting enzyme (ACE) omgezet in een actief octapeptide, angiotensine II. Hoewel het renine-angiotensinesysteem wijdverbreid is in het lichaam, is de voornaamste bron van renine het juxtaglomerulaire apparaat van de nier. Dit apparaat registreert de renale perfusiedruk en de natriumconcentratie in de distale tubulaire vloeistof. Bovendien wordt de renine-afgifte gestimuleerd door β- en verminderd door α-adrenoceptorstimulatie. Hoge angiotensine II-concentraties onderdrukken de reninesecretie via een negatieve terugkoppellus. Angiotensine II werkt in op specifieke angiotensine AT1- en AT2-receptoren en veroorzaakt gladde spiercontractie en het vrijkomen van aldosteron, prostacycline en catecholaminen. Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem speelt een belangrijke rol in de controle van de arteriële druk, met inbegrip van de natriumbalans.
Atriale natriuretische peptide
Atriale natriuretische peptide (ANP) wordt vrijgemaakt uit atriale granules. Het veroorzaakt natriurese, diurese en een bescheiden verlaging van de bloeddruk, terwijl het plasma renine en aldosteron verlaagt. Natriuretische peptiden veranderen ook de synaptische transmissie van de osmoreceptoren. ANP komt vrij als gevolg van de stimulatie van atriale rekreceptoren. ANP-concentraties worden verhoogd door een verhoogde vullingsdruk en bij patiënten met arteriële hypertensie en linkerventrikelhypertrofie, omdat de wand van de linkerventrikel deelneemt aan de secretie van ANP.
Eicosanoïden
Arachidonzuurmetabolieten veranderen de bloeddruk door directe effecten op de vasculaire gladde spiertonus en door interacties met andere vasoregulerende systemen: het autonome zenuwstelsel, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, en andere humorale routes. Bij patiënten met hypertensie kan disfunctie van vasculaire endotheelcellen leiden tot vermindering van endotheelafgeleide ontspannende factoren zoals stikstofmonoxide, prostacycline en endotheelafgeleide hyperpolariserende factor, of verhoogde productie van samentrekkende factoren zoals endotheline-1 en thromboxaan A2.
Kallikreïne-kinesystemen
Weefsel kallikreinen werken op kininogeen om vasoactieve peptiden te vormen. De belangrijkste daarvan is de vaatverwijdende stof bradykinine. Kinines spelen een rol bij de regulering van de nierdoorbloeding en de water- en natriumexcretie. ACE-remmers verminderen de afbraak van bradykinine in inactieve peptiden.
Endotheliale mechanismen
Nitrisch oxide (NO) medieert de vaatverwijding die wordt veroorzaakt door acetylcholine, bradykinine, natriumnitroprusside en nitraten. Bij patiënten met hypertensie wordt de endotheelafgeleide relaxatie geremd. Het endotheel synthetiseert endothelines, de krachtigste vasoconstrictoren. De aanmaak van of de gevoeligheid voor endotheline-1 is niet groter bij hypertensieve dan bij normotensieve personen. Niettemin kunnen de schadelijke vasculaire effecten van endogeen endotheline-1 worden geaccentueerd door een verminderde aanmaak van stikstofmonoxide als gevolg van hypertensieve endotheeldisfunctie.
Adrenale steroïden
Mineralo- en glucocorticoïden verhogen de bloeddruk. Dit effect wordt gemedieerd door natrium- en waterretentie (mineralocorticoïden) of verhoogde vasculaire reactiviteit (glucocorticoïden). Bovendien verhogen glucocorticoïden en mineralocorticoïden de vasculaire tonus door een upregulatie van de receptoren van pressorhormonen zoals angiotensine II.
Renomedullaire vasodepressie
Renomedullaire interstitiële cellen, voornamelijk gelegen in de nierpapil, scheiden een inactieve stof medullipine I af. Deze lipide wordt in de lever omgezet in medullipine II. Deze stof heeft een langdurig hypotensief effect, mogelijk door directe vaatverwijding, remming van de sympathische aandrijving als reactie op hypotensie, en een diuretische werking. Er wordt verondersteld dat de activiteit van het renomedullaire systeem wordt gecontroleerd door de bloedstroom in het niermerg.
Natrium- en wateruitscheiding
Natrium- en waterretentie worden in verband gebracht met een bloeddrukverhoging. Er wordt verondersteld dat natrium, via het natrium-calcium-uitwisselingsmechanisme, een toename van intracellulair calcium in vasculaire gladde spieren veroorzaakt, wat resulteert in een verhoogde vasculaire tonus.
De primaire oorzaak van natrium- en waterretentie is mogelijk een abnormale relatie tussen druk en natriumuitscheiding als gevolg van een verminderde nierdoorbloeding, verminderde nefronmassa en verhoogde angiotensine of mineralocorticoïden.
Pathofysiologie
Hypertensie is een chronische verhoging van de bloeddruk die op de lange termijn schade aan eindorganen veroorzaakt en resulteert in een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De bloeddruk is het product van het hartdebiet en de systemische vasculaire weerstand. Hieruit volgt dat patiënten met arteriële hypertensie een toename van de cardiale output, een toename van de systemische vasculaire weerstand, of beide kunnen hebben. In de jongere leeftijdsgroep is de cardiale output vaak verhoogd, terwijl bij oudere patiënten een verhoogde systemische vasculaire weerstand en een verhoogde stijfheid van de vasculatuur een dominante rol spelen. De vasculaire tonus kan verhoogd zijn door verhoogde α-adrenoceptorstimulatie of verhoogde afgifte van peptiden zoals angiotensine of endotheline. De laatste route is een toename van het cytosolisch calcium in de vasculaire gladde spieren, waardoor vasoconstrictie ontstaat. Verscheidene groeifactoren, waaronder angiotensine en endotheline, veroorzaken een toename van de vasculaire gladde spiermassa, vasculaire remodellering genoemd. Zowel de toename van de systemische vasculaire weerstand als de toename van de vasculaire stijfheid vergroten de belasting van de linker ventrikel; dit leidt tot linker ventrikelhypertrofie en linker ventrikel-diastolische dysfunctie.
In de jeugd is de door de linker ventrikel gegenereerde polsdruk relatief laag en de door de perifere vasculatuur gereflecteerde golven treden voornamelijk op na het einde van de systole, waardoor de druk tijdens het eerste deel van de diastole toeneemt en de coronaire perfusie verbetert. Met het ouder worden neemt door verstijving van de aorta en de elastische slagaders de polsdruk toe. De gereflecteerde golven verplaatsen zich van de vroege diastole naar de late systole. Dit resulteert in een toename van de afterload van de linkerventrikel en draagt bij tot hypertrofie van de linkerventrikel. De verruiming van de polsdruk met het ouder worden is een sterke voorspeller van coronaire hartziekten.
Het autonome zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij de controle van de bloeddruk. Bij hypertensieve patiënten kan zowel een verhoogde afgifte van, als een verhoogde perifere gevoeligheid voor noradrenaline worden gevonden. Bovendien is er een verhoogde reactie op stressprikkels. Een ander kenmerk van arteriële hypertensie is een resetting van de baroreflexen en een verminderde gevoeligheid van de baroreceptoren. Het renine-angiotensinesysteem is ten minste bij sommige vormen van hypertensie betrokken (bv. renovasculaire hypertensie) en wordt onderdrukt in aanwezigheid van primair hyperaldosteronisme. Oudere of zwarte patiënten hebben meestal lage-renine hypertensie. Anderen hebben hoge-renine hypertensie en deze hebben meer kans op het ontwikkelen van myocardinfarct en andere cardiovasculaire complicaties.
In menselijke essentiële hypertensie, en experimentele hypertensie, zijn volumeregulatie en de relatie tussen bloeddruk en natriumuitscheiding (druk natriurese) abnormaal. Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat het resetten van de natriurese een sleutelrol speelt bij het veroorzaken van hypertensie. Bij patiënten met essentiële hypertensie wordt het resetten van natriurese gekenmerkt door een parallelle verschuiving naar hogere bloeddrukken en zoutongevoelige hypertensie, of door een verminderde helling van natriurese en zoutgevoelige hypertensie.
Verschijnselen en complicaties van hypertensie
De cardiale gevolgen van hypertensie zijn linkerventrikelhypertrofie en coronaire hartziekte. Linkerventrikelhypertrofie wordt veroorzaakt door drukoverbelasting en is concentrisch. Er is een toename van de spiermassa en wanddikte, maar niet van het ventriculaire volume. Linkerventrikelhypertrofie belemmert de diastolische functie doordat de ventriculaire relaxatie wordt vertraagd en de vulling wordt vertraagd. Linkshartkamerhypertrofie is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, met name plotseling overlijden. De gevolgen van hypertensie zijn afhankelijk van de ernst ervan. Er is geen drempel voor het optreden van complicaties, aangezien bloeddrukverhoging over het gehele bloeddrukbereik gepaard gaat met een verhoogde morbiditeit (tabel 1).
Stadia van hypertensie (Richtlijn van het Gemengd Nationaal Comité VI)
| Stadium . | Systolisch . | Diastolisch . |
|---|---|---|
| Optimaal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | |
| Hoog-normaal | 130-139 | 85-89 |
| 140-159 | 90-99 | |
| 160-179 | 100-109 | HT-stadium 3 | >180 | >110 |
| Stage . | Systolisch . | Diastolisch . |
|---|---|---|
| Optimaal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | |
| Hoog-normaal | 130-139 | 85-89 |
| 140-159 | 90-99 | |
| HT-stadium 2 | 160-179 | 100-109 |
| HT-stadium 3 | >180 | >110 |
Systolische en diastolische druk gegeven in mm Hg.
HT, hypertensie.
Stadia van hypertensie (Joint National Committee VI Guideline)
| Stadium . | Systolisch . | Diastolisch . |
|---|---|---|
| Optimaal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | |
| Hoog-normaal | 130-139 | 85-89 |
| 140-159 | 90-99 | |
| 160-179 | 100-109 | HT-stadium 3 | >180 | >110 |
| Stage . | Systolisch . | Diastolisch . |
|---|---|---|
| Optimaal | <120 | <80 |
| 120-129 | 80-84 | |
| Hoog-normaal | 130-139 | 85-89 |
| 140-159 | 90-99 | |
| HT-stadium 2 | 160-179 | 100-109 |
| HT-stadium 3 | >180 | >110 |
Systolische en diastolische druk gegeven in mm Hg.
HT, hypertensie.
Coronaire hartziekte wordt geassocieerd met, en versneld door, chronische arteriële hypertensie, wat leidt tot myocardischemie en myocardinfarct. Myocardischemie komt inderdaad veel vaker voor bij onbehandelde of slecht gecontroleerde hypertensiepatiënten dan bij normotensieve patiënten. Twee belangrijke factoren dragen bij tot myocardischemie: een drukgerelateerde toename van de zuurstofbehoefte en een afname van de coronaire zuurstofvoorziening als gevolg van geassocieerde atheromateuze laesies. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor overlijden als gevolg van coronaire hartziekte.
Hartfalen is een gevolg van chronische drukoverbelasting. Het kan beginnen als diastolische dysfunctie en zich ontwikkelen tot openlijk systolisch falen met hartcongestie. Beroerten zijn belangrijke complicaties van hypertensie; zij zijn het gevolg van trombose, trombo-embolie, of intracraniële bloeding. Nieraandoeningen, die aanvankelijk door micro-albuminemie aan het licht komen, kunnen langzaam voortschrijden en worden pas op latere leeftijd duidelijk.
Lange-termijnbehandeling van hypertensie
Alle bloeddrukverlagende medicijnen moeten werken door de hartoutput, de perifere vasculaire weerstand of beide te verlagen. Tot de meest gebruikte geneesmiddelen behoren thiazidediuretica, β-blokkers, ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, calciumkanaalblokkers, α-adrenoceptorblokkers, gecombineerde α- en β-blokkers, directe vasodilatoren en sommige centraal werkende geneesmiddelen zoals α2-adrenoceptoragonisten en imidazoline I1-receptoragonisten.
Wijziging van de levensstijl is de eerste stap in de behandeling van hypertensie; deze omvat matige natriumbeperking, gewichtsvermindering bij zwaarlijvigen, verminderde alcoholinname en meer lichaamsbeweging. Medicamenteuze therapie is noodzakelijk wanneer de bovenstaande maatregelen geen succes hebben gehad of wanneer hypertensie al in een gevaarlijk stadium (stadium 3) is wanneer het voor het eerst wordt herkend.
Diuretica
Diuretica
Diuretica met lage dosering zijn effectief en verminderen het risico op beroerte, coronaire hartziekten, congestief hartfalen en totale sterfte. Hoewel thiaziden het meest worden gebruikt, worden lusdiauretica ook met succes gebruikt en de combinatie met een kaliumsparend diureticum vermindert het risico van zowel hypokaliëmie als hypomagnesiëmie. Zelfs in kleine doses versterken diuretica andere antihypertensiva. Bij gebruik van kaliumsparende diuretica is het risico op plotseling overlijden kleiner. Op lange termijn verminderen spironolactonen de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen, een typische complicatie van langdurige hypertensie.
Bètablokkers
Hoge sympathische tonus, angina, en eerder myocardinfarct zijn goede redenen voor het gebruik van β-blokkers. Aangezien een lage dosis het risico op vermoeidheid (een onaangenaam effect van β-blokkade) minimaliseert, is toevoeging van een diureticum of een calciumkanaalblokker vaak gunstig. Therapie met β-blokkade gaat echter gepaard met symptomen van depressie, vermoeidheid en seksuele disfunctie. Met deze bijwerkingen moet rekening worden gehouden bij de evaluatie van de voordelen van de behandeling.
De laatste jaren worden β-blokkers steeds vaker gebruikt bij de behandeling van hartfalen, een bekende complicatie van arteriële hypertensie. Ze zijn effectief, maar hun introductie in aanwezigheid van hartfalen moet zeer voorzichtig gebeuren, beginnend met zeer lage doseringen om een aanvankelijke verergering van het hartfalen te voorkomen.
Calciumkanaalblokkers
Calciumkanaalblokkers kunnen worden onderverdeeld in dihydropyridines (bv. nifedipine, nimodipine, amlodipine) en niet-dihydropyridines (verapamil, diltiazem). Beide groepen verlagen de perifere vasculaire weerstand, maar verapamil en diltiazem hebben negatieve inotrope en chronotrope effecten. Kortwerkende dihydropyridines zoals nifedipine veroorzaken reflexmatige sympathische activering en tachycardie, terwijl langwerkende geneesmiddelen zoals amlodipine en slow-release preparaten van nifedipine minder sympathische activering veroorzaken. Kortwerkende dihydropyridines lijken het risico van plotseling overlijden te verhogen. De studie naar systolische hypertensie in Europa (SYST-EUR), waarin nitrendipine werd vergeleken met placebo, moest echter vroegtijdig worden gestaakt vanwege de aanzienlijke voordelen van actieve therapie.
Calciumkanaalblokkers zijn effectief bij ouderen en kunnen als monotherapie worden gekozen voor patiënten met het fenomeen van Raynaud, perifere vaatziekten of astma, omdat dergelijke patiënten β-blokkers niet verdragen. Diltiazem en verapamil zijn gecontra-indiceerd bij hartfalen. Nifedipine is effectief bij ernstige hypertensie en kan sublinguaal worden gebruikt; voorzichtigheid is geboden vanwege het risico van overmatige hypotensie. Calciumkanaalblokkers worden vaak geassocieerd met β-blokkers, diuretica en/of ACE-remmers.
Angiotensineconverterende enzymremmers
ACE-remmers worden steeds vaker gebruikt als eerstelijnstherapie. Ze hebben relatief weinig bijwerkingen en contra-indicaties, behalve bij bilaterale stenosen van de nierslagaders. Hoewel ACE-remmers effectief zijn bij unilaterale renovasculaire hypertensie, bestaat er een risico op ischemische atrofie. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan angioplastiek of chirurgische reconstructie van de nierslagader boven een zuiver medische behandeling op lange termijn. ACE-remmers zijn eerste keus middelen bij diabetische hypertensiepatiënten omdat zij de progressie van nierdysfunctie vertragen. Bij hypertensie met hartfalen zijn ACE-remmers eveneens geneesmiddelen van eerste keuze. Uit de HOPE-studie is gebleken dat ramipril het risico op cardiovasculaire voorvallen vermindert, zelfs als er geen sprake is van hypertensie. Deze ACE-remmer kan dus een beschermend effect uitoefenen via andere mechanismen dan bloeddrukverlaging.
Angiotensine II-receptorblokkers
Aangezien angiotensine II AT1-receptoren stimuleert die vasoconstrictie veroorzaken, zijn angiotensine AT1-receptorantagonisten effectieve antihypertensiva. Losartan, valsartan en candesartan zijn effectief en veroorzaken minder hoest dan ACE-remmers.
De LIFE-studie is de meest recente mijlpaalstudie op het gebied van hypertensie. Meer dan 9000 patiënten werden gerandomiseerd om ofwel de angiotensinereceptorantagonist losartan ofwel een β-blokker (atenolol) te krijgen. Patiënten in de losartan-arm vertoonden een betere vermindering van mortaliteit en morbiditeit, ten gevolge van een grotere vermindering van beroertes. Losartan was ook effectiever in het verminderen van linkerventrikelhypertrofie, een onafhankelijke krachtige risicofactor voor ongunstig resultaat. Bij patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie was de superioriteit van losartan over atenolol nog meer uitgesproken dan bij patiënten met systolische en diastolische hypertensie. Deze gunstige resultaten hebben geleid tot een redactioneel artikel met de titel: “Angiotensineblokkade bij hypertensie: een ingeloste belofte”. Opgemerkt zij dat de comparator in de LIFE-studie een β-blokker was, en dat in het verleden β-blokkers bij ouderen niet beter bleken te zijn dan placebo.
α1-Adrenerge blokkers
Vrij van metabole bijwerkingen verlagen deze geneesmiddelen het cholesterolgehalte in het bloed en verlagen zij de perifere vaatweerstand. Prazosine werkt korter dan doxazosine, indoramin en terazosine. Deze geneesmiddelen zijn zeer selectief voor α1-adrenoceptoren. Slaperigheid, posturale hypotensie, en soms tachycardie, kunnen hinderlijk zijn. Vochtretentie kan de toevoeging van een diureticum noodzakelijk maken. Fenoxybenzamine is een niet-concurrerende α-adrenoceptor agonist die (in combinatie met een β-blokker) wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met feochromocytoom, hoewel doxazosine recentelijk met succes is gebruikt.
Directe vasodilatoren
Hydralazine en minoxidil zijn direct werkende vasodilatoren. Het gebruik ervan is afgenomen vanwege de kans op ernstige bijwerkingen (lupussyndroom bij hydralazine, hirsutisme bij minoxidil).
Centrale adrenerge remmers
Methyldopa is zowel een valse neurotransmitter als een α2-adrenoceptor agonist. Clonidine en dexmedetomidine zijn agonisten op centraal gelegen α2-adrenoceptoren. De selectiviteit voor α2- versus α1- adrenoceptoren is het grootst voor dexmedetomidine (1620:1), gevolgd door clonidine (220:1), en het kleinst voor α-methyldopa (10:1). Zowel clonidine als dexmedetomidine maken de circulatie stabieler, verminderen de afgifte van catecholamines als reactie op stress, en veroorzaken sedatie, zodat dexmedetomidine nu wordt gebruikt voor sedatie op intensive care-afdelingen.
Moxonidine is representatief voor een nieuwe klasse van antihypertensiva die werken op imidazoline1-receptoren (I1). Moxonidine vermindert de sympathische activiteit door in te werken op centra in de rostrale ventrale laterale medulla, waardoor de perifere vasculaire weerstand wordt verlaagd.
Natriuretische peptiden
Natriuretische peptiden spelen een rol bij de regeling van de vasculaire tonus en werken samen met het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Door hun afbraak te remmen, maken peptidaseremmers deze natuurlijk voorkomende peptiden doeltreffender, waardoor de vasculaire weerstand vermindert. De werkzaamheid ervan is echter slechts op kleine schaal onderzocht. In het algemeen hebben recente studies niet kunnen aantonen dat de moderne middelen superieur zijn aan de meer traditionele geneesmiddelen, behalve in bijzondere omstandigheden, zoals blijkt uit een meta-analyse op basis van 15 proeven en 75.000 patiënten. Bij veel patiënten wordt een effectieve behandeling bereikt door de combinatie van twee of meer middelen, waarbij de werkzaamheid toeneemt en de bijwerkingen afnemen.
Risicobeheersing
Naast farmacologische maatregelen voor de controle van de bloeddruk moet er ook een actieve behandeling zijn van de factoren waarvan bekend is dat zij het risico op hypertensie verhogen. Er zijn twee verschillende maatregelen. Ten eerste maatregelen die de bloeddruk verlagen, bijvoorbeeld gewichtsvermindering, vermindering van de zoutinname, beperking van de alcoholconsumptie, lichaamsbeweging, meer groente en fruit en minder totale en verzadigde vetinname. Ten tweede die welke het cardiovasculaire risico verminderen, bijvoorbeeld stoppen met roken; verzadigde vetten vervangen door meervoudig onverzadigde en enkelvoudig onverzadigde vetten; verhoogde consumptie van vette vis; en verminderde totale vetinname.
Omdat patiënten met hoge bloeddruk een zeer hoog risico lopen op coronaire hartziekten, omvatten andere therapeutische maatregelen aspirine- en statinetherapieën. Aspirine in een lage dosis is doeltreffend bij de preventie van trombotische voorvallen zoals beroerten en myocardinfarcten; dit geldt ook voor hypertensieve patiënten bij wie de bloeddruk goed onder controle is. Het risico op ernstige bloedingen is zeer gering, mits de bloeddruk wordt verlaagd tot minder dan 150/90 mm Hg. De voordelen van een lipidenverlagende behandeling met statines zijn duidelijk aangetoond bij coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen, twee aandoeningen die vaak gepaard gaan met arteriële hypertensie.
Web bronnen
British Hypertension Society/British Heart Society guidelines 〈www.hyp.ac.uk〉
Key references
Cain AE, Khalil RA. Pathofysiologie van essentiële hypertensie: rol van de pomp, het bloedvat en de nier.
;
:
-16
Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is polsdruk nuttig bij het voorspellen van het risico op coronaire hartziekten? De Framingham hartstudie.
;
:
-60
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effecten van intensieve bloeddrukverlaging en aspirine met lage dosering bij patiënten met hypertensie: belangrijkste resultaten van de gerandomiseerde trial Hypertension Optimal Treatment (HOT). HOT Studiegroep.
;
:
-62
Haynes WG, Webb DJ. Endothelin as a regulator of cardiovascular function in health and disease.
;
:
-98
Howell SJ, Hemming AE, Allman KG, Glover L, Sear JW, Foëx P. Predictors of postoperative myocardial ischaemia. De rol van intercurrente arteriële hypertensie en andere cardiovasculaire risicofactoren.
;
:
-11
Prys-Roberts C. Phaeochromocytoma-recent progress in its management.
;
:
-57
Weinberger MH. Zoutgevoeligheid van de bloeddruk bij de mens.
;
:
-90
Williams B, Poulter NR, Brown MJ. Richtlijn van de British Hypertension Society voor het beheer van hypertensie.
;
:
-40
Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effecten van een angiotensine-converterend-enzymremmer, ramipril, op cardiovasculaire gebeurtenissen bij hoog-risicopatiënten. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
;
:
-53