Heading

“Ik vind dat gezondheidszorg moet worden beschouwd als een openbaar goed, niet als handelswaar op de markt. Vertel me waarom ik ongelijk heb.”

Zo begon ik mijn gesprek met Craig Garthwaite, die de economie van de gezondheidszorg bestudeert aan de Kellogg School of Business van de Northwestern University. Garthwaite is een criticus van de huidige gezondheidszorgwetten van de GOP, maar hij is ook een geregistreerde Republikein die gelooft in op de markt gebaseerde oplossingen voor de gezondheidszorg.

Ik wilde met hem praten omdat ik oprecht geïnteresseerd ben in het horen van een morele en economische verdediging van het behandelen van gezondheid als handelswaar. Ik ben geen econoom, maar deze benadering lijkt niet te werken, produceert zeer onrechtvaardige resultaten, en veroorzaakt onnodig menselijk lijden.

Maar de Republikeinse Partij, en meer in het algemeen de conservatieven, houden vol dat de vrije markt het antwoord is, voor de gezondheidszorg en voor vrijwel al het andere. Voor Garthwaite zijn de Republikeinen aan het prutsen met hun huidige pogingen om Obamacare te herroepen, maar hij blijft erbij dat “we betere en meer innovatieve behandelingen krijgen als we de marktprikkels hun werk laten doen.”

Ik ben het er niet mee eens, maar ik wilde de argumenten van de andere kant horen, en dus nam ik contact op met Garthwaite.

De belangrijkste conclusie van ons gesprek is dat het debat over de gezondheidszorg, net als bijna alle politieke debatten, terugbrengt tot een waardeoordeel. Ofwel we hechten waarde aan het verstrekken van adequate zorg aan zoveel mogelijk mensen, ofwel we hechten waarde aan het verstrekken van ideale zorg aan minder mensen in een systeem dat meer innovatie oplevert. Dat is de fundamentele afweging, en waar je uitkomt hangt af van waar je waarde aan hecht.

Mijn keuze gaat uit naar een universeel of gesocialiseerd systeem. Garthwaite geeft de voorkeur aan de markt. Hieronder volgt ons licht geredigeerde gesprek.

Sean Illing

Ik geloof dat gezondheidszorg moet worden beschouwd als een openbaar goed, niet als een marktartikel. Vertel me waarom ik het mis heb.

Craig Garthwaite

Wel, allereerst, het is geen publiek goed. Het is zowel rivaliserend als uitsluitbaar, dus het heeft niet de kenmerken van een publiek goed, toch?

Sean Illing

Leg uit wat je daar bedoelt.

Craig Garthwaite

Als ik gezondheidsdiensten consumeer, kan iemand anders dat niet. Het is dus geen publiek goed in de zin van een park of zo. Of schone lucht. Dat zijn dingen die we als publieke goederen beschouwen.

Sean Illing

Ik denk dat ik bedoel dat het een sociaal goed of middel is. Gezondheid is van vitaal belang voor ons sociaal kapitaal, ons menselijk kapitaal.

Craig Garthwaite

Om dat te bereiken, hoeven we de markt echter niet te verlaten. We hebben nu een marktsysteem waarin mensen toegang krijgen tot een ziektekostenverzekering. Dat levert duidelijk particuliere voordelen op, dus het is niet duidelijk of de overheid dat allemaal zou moeten financieren. Als de overheid de enige inkoper van gezondheidszorg wordt, is ze monopsonistisch, wat betekent dat we een markt hebben met één koper en veel verkopers, en de prijzen worden daardoor inefficiënt laag.

Sean Illing

Maar ik denk dat dat mijn punt is: ik denk niet dat mensen gezondheidszorg op deze manier zouden moeten kopen en verkopen, omdat, nogmaals, ik denk niet dat gezondheidszorg moet worden behandeld als een product in de conventionele zin. Misschien kunt u daarop reageren door me te vertellen waarom u denkt dat de vrije markt hier het antwoord is.

Craig Garthwaite

Fundamenteel moet je begrijpen dat toegang krijgen tot gezondheidszorg, mensen bereid krijgen om diensten van hoge kwaliteit en innovatieve behandelingen aan te bieden, ook het resultaat is van een marktbeslissing voor die aanbieders, en dus als je het niet tot op zekere hoogte als een marktplaats behandelt, zul je minder innovatie en minder nieuwe behandelingen krijgen dan wanneer je dat wel doet. Als je tevreden bent met de mate van innovatie, behandelingen en kwaliteit die we nu hebben, dan is dat prima, maar ik denk dat we allemaal graag meer behandelingen voor meer ziekten zouden willen dan we nu hebben.

Sean Illing

Zeker, je staat een zekere rol van de overheid toe, toch? Het probleem is niet dat ons systeem geen innovatie en behandeling van hoge kwaliteit voortbrengt; het is dat niet genoeg mensen er toegang toe hebben.

Craig Garthwaite

Ik denk dat voor mensen die geen toegang hebben tot de mogelijkheid om voor deze dingen te betalen, er een rol is weggelegd voor de overheid om een sociale verzekering voor die mensen te schrijven. Dat doen we via Medicaid en een beetje via Medicare en andere programma’s, maar ik geloof dat we betere en innovatievere behandelingen krijgen als we marktprikkels hun werk laten doen.

Sean Illing

Zoals u weet, gaat het grootste deel van de geïndustrialiseerde wereld niet op deze manier met de gezondheidszorg om. De meeste landen hebben een vorm van universele zorg. Dus wat hebben wij ontdekt dat de rest van de wereld niet begrijpt?

Craig Garthwaite

Wel, de rest van de wereld profiteert van de innovatie die wordt gegenereerd door de winsten van de Verenigde Staten. Als ik in een ander land de gezondheidszorg beheer, en als ik de Verenigde Staten hier heb om enorme winsten te genereren om stimulansen te bieden voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, kan ik ervoor kiezen om lagere prijzen te bieden die minder rekening houden met innovatie. Ik bedoel, de wereld van de West-Europese stelsels zou er misschien een beetje anders uitzien als ze over dat punt beter zouden moeten nadenken.

Sean Illing

Dat is een interessant punt. Denkt u dat deze andere landen betere algemene gezondheidsresultaten voor hun burgers opleveren?

Craig Garthwaite

Ik denk dat het een vraag wordt wat dat betekent, toch? Als de keuze is tussen toegang tot de beste delen van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem versus de beste delen van elk ander systeem, dan ben ik liever in de Verenigde Staten. Als we het meer Rawlsiaans bekijken en je vraagt me welk systeem ik zou verkiezen als ik niet wist waar ik in de maatschappij terecht zou komen of hoeveel inkomen ik zou verdienen, dan zou ik waarschijnlijk in een ander land willen zijn.

Sean Illing

Zie je, dat is de kern van het probleem hier. Dit hele debat komt uiteindelijk neer op een kwestie van waarden, niet van feiten. Een systeem dat zo overhelt naar de rijken is in mijn ogen onrechtvaardig. Mensen zou geen gezondheidszorg geweigerd mogen worden omdat ze niet genoeg verdienen, en ik ben bereid die dynamiek aan de top op te offeren als dat minder menselijk lijden betekent.

Craig Garthwaite

Daar komt de sociale verzekering om de hoek kijken. Daarom hebben we Medicaid. Daarom hebben we dingen als een uitgebreide ACA, om een subsidie te bieden om mensen te helpen dat niveau te bereiken.

Sean Illing

Right, maar dat zijn halve maatregelen, en in elk geval werken ze niet – of niet voor genoeg mensen. En als je een van die mensen bent die om financiële redenen van dit systeem zijn uitgesloten, dan geef je geen moer om al die innovatie en hoogwaardige behandeling waarvan anderen wel profiteren.

Craig Garthwaite

Luister, ik zou zeker liever zien dat de West-Europese wereld zijn eerlijke deel van de innovatie bijdraagt. Ik wil best praten over de bereidheid om minder innovatie te accepteren voor meer toegang, maar dan moet je wel bereid zijn te accepteren dat er een ruil is en daar in onze analyse rekening mee te houden. Het kan zijn dat de innovatie die we krijgen de menselijke kosten niet waard is, en dat is een gesprek dat we kunnen hebben, maar er is absoluut een afweging, en ik weet niet zeker of iedereen dat begrijpt.

Sean Illing

Ik denk dat je daar gelijk in hebt, om eerlijk te zijn.

Craig Garthwaite

Kijk, beide kanten zijn niet eerlijk in dit gesprek. Mensen die voorstander zijn van een enkelvoudige gezondheidszorg in de Verenigde Staten houden helemaal geen rekening met de innovatie-effecten, en mensen die geloven in een vrije markt systeem houden geen rekening met de rechtvaardigheid van mensen die geen toegang hebben.

Sean Illing

Dit lijkt me een goed moment om terug te komen op Obamacare, dat volgens mij juist probeerde een middenweg te vinden.

Craig Garthwaite

Ik denk dat dat juist is. De ACA heeft dit in veel opzichten goed gedaan door die middenweg te zoeken van het subsidiëren van toegang voor mensen met een laag inkomen en toch de bestaande marktprikkels te behouden.

Sean Illing

De meeste mensen erkennen dat Obamacare zijn gebreken had, maar denkt u dat een van de problemen was dat het niet voldoende marktgericht was?

Craig Garthwaite

Ik denk dat we niet genoeg concurrentie hebben. Ik denk dat we te veel consolidatie in verschillende delen van de markt hebben toegelaten.

Sean Illing

Als dat het geval is, wil ik u graag het invloedrijke artikel van Kenneth Arrow uit 1963 voorleggen. U weet dit beter dan ik, maar ik zal het kort samenvatten voor de lezers. Arrow, een Nobelprijswinnend econoom, betoogde dat gezondheidszorg verschilt van andere producten zoals chocoladerepen of overhemden en niet als zodanig op de markt kan worden gebracht.

Zo is er een enorme onzekerheid – je weet niet wanneer je een hartaanval krijgt of een grote operatie moet ondergaan. Er is dus eigenlijk geen keuze voor de consument, omdat patiënten niet kunnen beslissen of en wanneer ze een drievoudige bypassoperatie nodig hebben – dat moeten de artsen beslissen. Ook kunnen ze niet gemakkelijk van arts of ziekenhuis wisselen als de zorg of de kosten hen niet bevallen. Dit alles betekent dat we bescherming nodig hebben in de vorm van verzekeringen. Maar verzekeraars met winstoogmerk willen geld verdienen, niet de gezondheid beschermen. Wat heeft Arrow verkeerd gedaan?

Craig Garthwaite

Hij zegt niet dat markten niet kunnen werken. Hij zegt alleen dat de markten op dit gebied de nodige ondersteuning nodig hebben. Dus ik zeg niet dat we vrije en onbelemmerde markten nodig hebben. Wat ik denk dat we nodig hebben is echte concurrentie tussen aanbieders. Patiënten hoeven niet per se van aanbieder te wisselen, toch? Verzekeraars kunnen dat regelen. Verzekeraars hebben een heleboel prijsconcurrentie die hun acties stuurt.

Maar we moeten een manier vinden om concurrentie te hebben, en het gaat er niet om dat consumenten gedwongen worden om te kiezen tussen aanbieders op het moment van de dienst. Dat gesprek zou op het niveau van verzekeraar/ziekenhuis/onderhandelaar kunnen plaatsvinden, en dat is in wezen wat we zien. Maar in dat geval hebben we grote aantallen verzekeraars en grote aantallen ziekenhuizen nodig, en dat is wat we in de loop der tijd steeds minder zien.

Sean Illing

En u bent ervan overtuigd dat een op de juiste manier ondersteunde verzekeringsmarkt een stimuleringsstructuur zou creëren die het beste voor patiënten oplevert? Want op dit moment zijn de prikkels tussen de verzekeraars en de patiënten niet op elkaar afgestemd. Verzekeringsmaatschappijen willen geld verdienen en de kosten verlagen, en dat lijkt niet goed uit te pakken voor de consument.

Craig Garthwaite

Maar daarom hebben we een concurrerende verzekeringsmarkt nodig. Als een verzekeringsmaatschappij slechtere service biedt bij hogere kosten, dan kan een consument gewoon naar een andere verzekeraar gaan. De concurrentie gaat niet alleen over de prijs, maar ook over de kwaliteit.

Sean Illing

Laat me u iets vragen over het huidige GOP wetsvoorstel voor de gezondheidszorg dat in de Senaat wordt behandeld. Ik weet dat u geen fan bent – waarom?

Craig Garthwaite

Ik denk dat het fundamenteel miskent dat mensen met lage inkomens niet de middelen hebben om te betalen voor toegang tot de gezondheidszorg. Dus als ik je een plan geef met een eigen risico van $7.000 en je verdient $10.000 per jaar, dan is dat niet echt een verzekering voor je. Geen enkele magie van de markt zal geld opbrengen waarmee je dat eigen risico kan betalen. En er zijn grenzen aan wat de markt kan doen, en we moeten dat respecteren en de markt ondersteunen door dingen als het individuele mandaat te voorzien die een gezonde verzekeringsmarkt mogelijk maken. En uiteindelijk gaat het gewoon om het begrijpen van de realiteit van de situatie waarin we ons bevinden.

Sean Illing

En wat is volgens u de beste manier om voor die mensen te zorgen in een vrijemarktsysteem?

Craig Garthwaite

Medicaid doet zijn werk behoorlijk goed voor mensen met een laag inkomen. Ik denk dat ons bewijs suggereert dat het geen slechte manier is om hen van diensten te voorzien. De meeste van onze Medicaid diensten worden nu toch al geleverd door particuliere, derde partij bedrijven via een managed care systeem. Dus als je je zorgen maakt over de inefficiëntie en de overdaad van de overheid, we hebben het grootste deel daarvan uitbesteed aan de particuliere sector, en ik begrijp deze fascinatie voor het afschaffen van Medicaid niet. Het is gebaseerd op de overtuiging dat Medicaid op de een of andere manier slechtere resultaten oplevert dan particuliere verzekeringen voor mensen met een laag inkomen. Dit is verkeerd en gebaseerd op over het algemeen slechte wetenschap.

Sean Illing

Dus je denkt eigenlijk dat Obamacare op weg was om het goed te krijgen?

Craig Garthwaite

Ja, en dit is wat me zo teleurstelt over de inspanningen voor intrekking en vervanging. Er is onwil om te erkennen dat de ACA fundamenteel een conservatief wetsvoorstel is. Dat het gebruik maakt van particuliere bedrijven op een gesubsidieerde manier om verzekering te bieden aan mensen met een laag inkomen. Er zijn dingen die ik duidelijk veranderd zou willen zien aan de ACA. Ik zou minder afhankelijkheid van de werkgeversmarkt willen. Ik zou meer herverzekering willen voor de verzekeringsmaatschappijen die ervoor kiezen om verzekeringen aan te bieden aan mensen met een laag inkomen. Ik zou een beetje willen veranderen aan de manier waarop we de prijsstelling in de uitwisselingen doen.

Maar het fundamentele uitgangspunt, het idee dat wanneer mensen uitzonderlijk lage inkomens hebben, we Medicaid gebruiken, en dan hebben we een getrapt systeem van subsidies die mensen in staat stellen om de particuliere markt te gebruiken om toegang te krijgen tot ziektekostenverzekering totdat ze hun inkomen verhogen, ik denk dat dat in wezen een conservatieve overtuiging is.

Als je 10 jaar geleden aan conservatieven had gevraagd om hun perfecte ziektekostenverzekeringsplan te tekenen, zou het veel op Obamacare hebben geleken.

Sean Illing

Wel, ja, dat deden ze. Het werd “Romneycare” genoemd, en het werd ontworpen door de Heritage Foundation, een conservatieve denktank.

Craig Garthwaite

Ja. Om eerlijk te zijn, de enige verschillen zou zijn dat over het geheel genomen, het grootste deel van Romneycare werd betaald door de federale overheid, dus het is niet helemaal hetzelfde als het uitrollen van het nationaal. Ik bedoel, het was makkelijk voor Massachusetts om die claim te maken omdat de federale Medicaid dollars het grootste deel betaalde.

Sean Illing

Als dit wetsvoorstel van de Senaat het haalt, hoe staan we er dan voor?

Craig Garthwaite

Het zou ons aanzienlijk slechter af laten zijn in termen van de mogelijkheid voor mensen met een laag inkomen om toegang te krijgen tot een ziektekostenverzekering. Ik denk dat mensen met een laag inkomen toegang zouden krijgen tot plannen die niet veel verzekeringsdekking bieden, waardoor ze veel slechter af zouden zijn dan nu het geval is.

Sean Illing

Als dit wetsvoorstel op de een of andere manier wordt aangenomen, zijn er veel mensen die denken dat de gevolgen zo rampzalig en zo wijdverspreid zouden zijn dat het eigenlijk de weg zou vrijmaken voor een meer gesocialiseerd systeem. Wat denkt u?

Craig Garthwaite

Ik ben het met u eens. Ik noem het de gele-steen-weg naar één-betaler-gezondheidszorg. Het biedt het nogal oppervlakkige maar correcte praatpunt dat we de particuliere markt hebben geprobeerd en dat het niet werkte, en dat daarom de enige manier om verder te gaan een eenbetaler is.

Sean Illing

Ik denk dat we daar wel achter zullen komen.

Craig Garthwaite

Inderdaad.