Sacrale neuromodulatiestimulatie (SNS) biedt een minder invasieve alternatieve behandeling voor een moeilijke uitdaging: hoe kan de kwaliteit van leven worden verbeterd bij patiënten met refractaire aandoeningen van de lagere urinewegen/bekkenbodem. In het verleden waren de opties beperkt tot radicale chirurgische ingrepen zoals urinediverectie, augmentatiecystoplastie of cystectomie.
De neuromodulatietechniek is gebruikt voor de behandeling van andere aandoeningen zoals diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson en nervus vagusstimulatie bij epilepsie. SNS stimuleert de sacrale zenuwen om de neurale reflexen te moduleren die de blaassfincter en de bekkenbodem beïnvloeden.
Het implanteerbare InterStim-apparaat is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van zowel opslag- als ontlastingsstoornissen:
Dit artikel bespreekt verschillende klinische studies waarin de effectiviteit, indicaties en bijwerkingen zijn onderzocht.
InterStim: Het verhaal
Wat is InterStim?
InterStim is een implanteerbaar systeem dat bestaat uit een elektrode met 4 elektroden, een verlengkabel en een programmeerbare impulsgenerator. Gewoonlijk wordt de elektrode in de sacrale zenuwwortel S3 geïmplanteerd en wordt de impulsgenerator in de bovenbilstreek geplaatst.
FDA-goedkeuring
SNS voor aandoeningen van de lagere urinewegen wordt al sinds 1981 in klinische onderzoeken onderzocht en in multicenter-onderzoeken die eind jaren tachtig zijn uitgevoerd. In 1997 werd het sacrale neuromodulatiesysteem InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn) door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van aandrangincontinentie en in 1999 voor de behandeling van urinefrequentie en urineretentie.
Voor moeilijke gevallen
Deze therapiemethode is een alternatieve behandeling gebleken voor een moeilijke groep patiënten, namelijk degenen bij wie farmacologische en gedragsmatige behandeling hebben gefaald. Daarom is er nog steeds veel belangstelling voor de ontwikkeling van deze therapiemethode.
Het delicate evenwicht tussen stimulatie en inhibitie
Een overzicht van de neuro-anatomie helpt bij het verklaren van het mogelijke onderliggende mechanisme van de werking van de SNS. Bij de mens leidt stimulatie van het parasympathische systeem via de bekkenzenuwen (S2-S4) tot blaaslediging, en stimulatie van het sympatische systeem via de hypogastrische zenuwen (T10-L2) tot remming van de blaaslediging.
De nervus pudendal ontvangt informatie van de nucleus van Onuf in het S2-S4 niveau en innerveert de skeletspieren van de bekkenbodem/externe urethrale sluitspier.
De contractie en relaxatie van deze spieren zijn een integraal onderdeel van mictie en blaasopslag. Er bestaat een fysiologische coördinatie tussen het somatische en het autonome zenuwstelsel; wanneer dit delicate evenwicht van stimulatie en inhibitie door ziekteverschijnselen wordt verstoord, ontstaan problemen zoals aandrang, aandrangincontinentie en urineretentie. Er zijn nog twee andere beschermingsreflexen die incontinentie helpen voorkomen:
De afferente routes van de blaas worden gevormd door ongemyeliniseerde C-vezels (die schadelijke prikkels detecteren en urinelozing in gang zetten) en kleine gemyeliniseerde A-vezels (die spanning of volheid van de blaasspieren detecteren). Afferente pudendal input kan de urineringsreflexen aanzetten door de bewakingsreflexen te onderdrukken, en afferente pudendal input kan overactief urineren ook uitzetten door opgaande sensorische paden te blokkeren.
Stimulatie van de sacrale zenuwen via afferente pudendal signalen beïnvloedt dus de opslag en lediging van de blaas. Sacrale neuromodulatie beïnvloedt deze mechanismen door stimulatie van de somatische afferente remming van sensorische verwerking in het ruggenmerg.
Behandelt SNS met succes onverbiddelijke urgency-frequentie?
EFFICIËNTIE EN VEILIGHEID
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Sacrale neuromodulatie bij de behandeling van urgency-frequentiesymptomen: een multicenteronderzoek naar effectiviteit en veiligheid. J Urol. 2000;163:1849-1854.
Alle patiënten in deze kleine, prospectieve, multicenter gerandomiseerde studie hadden refractaire urgency-frequency. Zij ondergingen een uitgebreide urologische evaluatie bestaande uit een urinewegdagboek, urodynamisch onderzoek, lichamelijk onderzoek en symptoomvragenlijsten. Van de 51 patiënten was 90% vrouw en 10% man. Alle patiënten ondergingen een percutane stimulatieproef van 3 tot 7 dagen, om de respons op sacrale zenuwmodulatie te bepalen. Zoals praktijkrichtlijnen voorschrijven, werd een succesvolle proef vastgesteld als 50% of meer van de plasklachten verlicht waren.
De patiënten werden willekeurig ingedeeld in 2 groepen: de controlegroep (n=26) die geen SNS kreeg en de studiegroep (n=25), die InterStim implantatie onderging. Na 6 maanden werden de urinesymptomen van alle patiënten opnieuw beoordeeld door middel van urodynamische testen, SF-36 gezondheidsenquête, en voidingdiagrammen.
In de controlegroep bleven de voidingdiagrammen, symptomen en urodynamische testresultaten van de patiënten onveranderd. In de behandelingsgroep had 56% van de patiënten een vermindering van meer dan 50% in het aantal urinelozingen (<8) per dag, vergeleken met de controlegroep. De behandelde groep had een significante toename van het gemiddelde geloosde volume van 118 cc tot 226 cc, en een verminderde mate van urgentie. De behandeling werd geassocieerd met een verbeterde kwaliteit van leven, gemeten met behulp van de SF-36 gezondheidsenquête.