Heading

Wat is intraveneus immunoglobuline?

Intraveneus immunoglobuline (IVIG) is een bloedproduct dat wordt verkregen uit het samengevoegde plasma van ongeveer 10.000 tot 20.000 personen. Het wordt in hoge mate gezuiverd uit plasma door fractionering op basis van koude alcohol. De meeste immunoglobulinen in IVIG zijn van het subtype IgG, maar er zijn kleine en variabele hoeveelheden IgA.

Wat zijn de indicaties voor intraveneus immunoglobuline?

IVIG wordt gebruikt om infecties bij personen met immunodeficiëntie te voorkomen of de ernst ervan te verminderen. Het voorziet het lichaam van antilichamen ter bescherming tegen bacteriën en virussen. IVIG kan ook auto-antilichamen (antilichamen die tegen het eigen lichaam zijn gericht) neutraliseren en kan dus worden gebruikt voor de behandeling van diverse auto-immuunziekten.

Het is door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor de behandeling van 7 aandoeningen.

• Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)
• Immune trombocytopenische purpura (ITP)
• Primaire immunodeficiëntiestoornissen
• secundaire immunodeficiëntie bij chronische lymfocytaire leukemie
• Pediatrische humaan immunodeficiëntie virus (HIV) infectie
• Kawasaki syndroom
• Preventie van Graft vs Host ziekte bij een volwassen ontvanger van een beenmergtransplantatie

De eerste vier aandoeningen zijn goed voor 70% van het IVIG gebruik .

Gezien de brede werking van IVIG, kan het echter ook off-label worden gebruikt voor de behandeling van een verscheidenheid aan andere aandoeningen. Voor de meeste aandoeningen in onderstaande tabel is de werkzaamheid van IVIG gedocumenteerd bij kleine aantallen patiënten in ongecontroleerde studies.

Haematologische aandoeningen

Primaire immunodeficiëntiestoornissen	Secundaire immunodeficiëntiestatussen
Primaire agammaglobulinemie Gemeenschappelijke variabele immunodeficiëntie X-gekoppelde agammaglobulinaemie Zeer gecombineerde immuundeficiëntie X-gekoppelde immunodeficiëntie met hyper IgM IgG subklasse deficiëntie	HIV-infectie Parvovirus B19-infectie (ziekte van Vijfde) Allogene beenmergtransplantatie
Nier- en vasculitische aandoeningen
Autoimmuunneutropenie Autoimmuun hemolytische anemie Plaatjesalloimmunisatie Heparinegeassocieerde trombocytopenie Post-transfusie purpura Neonatale isoimmuun trombocytopenie Autoimmuun von Willebrand ziekte Anti-factor VIII auto-antilichamen	Membraneuze nefropathie IgA-nefropathie HUS-TTP (hemolytisch uremisch syndroom-trombotische trombocytopenische purpura) Lupus nefritis Granulomatosis met polyangiitis
Neuromusculaire aandoeningen	Sensibilisatie voor HLA-antigenen vóór transplantatie
Polymyositis en dermatomyositis Inclusion body myositis Guillain-Barré-syndroom Myasthenia gravis
Respiratoire aandoeningen	Huidziekten
Astma	Atopic dermatitis Bullous pemphigoid Chronische urticaria Dermatomyositis Epidermolysis bullosa acquisita Erythema multiforme Lineaire IgA dermatose Pemphigoid gestationis Pemphigus vulgaris Pemphigus foliaceus Pyoderma gangrenosum Scleromyxoedeem Toxische epidermale necrolyse

Het gebruik van IVIG bij deze en andere aandoeningen moet verder worden geëvalueerd aan de hand van gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken.

IVIG voor huidziekten

Dermatologische aandoeningen maken een klein deel uit van het totale gebruik van IVIG, maar het is een snel groeiende indicatie voor het gebruik ervan. Hoewel IVIG is gebruikt voor de behandeling van verschillende dermatologische aandoeningen, moet worden opgemerkt dat de doeltreffendheid ervan alleen is aangetoond door de behandeling van kleine en meestal ongecontroleerde studiegroepen. Een uitzondering vormt het gebruik van IVIG bij de behandeling van dermatomyositis, waar verschillende klinische studies, waaronder een gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde trial, zijn uitgevoerd.

Het gebruik van IVIG bij deze en andere huidaandoeningen moet verder worden beoordeeld met behulp van gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde trials.

IVIG bij dermatomyositis

De behandeling van dermatomyositis bestaat meestal uit orale corticosteroïden alleen of in combinatie met een immunosuppressief middel zoals methotrexaat, azathioprine, cyclofosfamide en ciclosporine. Deze geneesmiddelen hebben allemaal aanzienlijke bijwerkingen, en vaak wordt met deze conventionele therapie een minder dan adequate respons bereikt.

IVIG is een nuttige aanvullende therapie voor patiënten met dermatomyositis die niet reageren op de conventionele behandeling of die onaanvaardbare bijwerkingen ondervinden. Een dosis van 1-2 g/kg per maand, toegediend over twee dagen of 5 dagen van elke maand, wordt aanbevolen (momenteel is er geen duidelijk verschil in werkzaamheid tussen het 2-daagse en 5-daagse schema). Uit een samenvatting van klinische onderzoeken blijkt een algemene respons van 80% na ongeveer twee maanden, met een maximale respons na vier maanden. De meeste patiënten hebben voortdurende IVIG-therapie nodig in combinatie met conventionele behandelingen die in lagere en beter verdragen doses worden gegeven.

Bij de behandeling van andere huidaandoeningen moet IVIG ook als aanvullende therapie worden gebruikt. Uit een overzicht van alle gerapporteerde gevallen van IVIG-gebruik bij dermatologische aandoeningen blijkt dat de werkzaamheid veel groter is wanneer IVIG als aanvullende therapie wordt gebruikt, met een respons van 88% vergeleken met 46% bij gebruik alleen.3

Hoe wordt intraveneus immunoglobuline toegediend?

IVIG wordt toegediend als een infuus in een ader gedurende een bepaalde tijd, meestal van 2 tot 24 uur. De frequentie waarmee het wordt toegediend, hangt af van de onderliggende aandoening en varieert van eenmaal per dag tot eenmaal per 3 à 4 weken. De dosis is meestal in totaal 2 g/kg lichaamsgewicht, toegediend over 2 tot 5 dagen.

Hoe lang houden de effecten van IVIG aan?

De duur van de respons van IVIG hangt af van de stofwisseling van de persoon en de ziektetoestand. Gemiddeld kunnen de effecten van IVIG tot een maand na elke toediening aanhouden.

Risico op infectie door IVIG

De pool van donoren wordt zorgvuldig gescreend om iedereen met een abnormale leverfunctie of blootstelling aan virale hepatitis of HIV-infectie uit te sluiten. Het proces van het verkrijgen van IVIG op zich verwijdert virussen en bacteriën uit het plasma. Daarom zou IVIG geen enkel risico op overdracht van hepatitis C, hepatitis B of HIV mogen inhouden. Sinds de introductie van nieuwere technieken voor het verkrijgen van IVIG in 1987 zijn er geen gevallen meer geweest van overdracht van deze virussen.

Wat zijn de voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van intraveneuze immunoglobuline?

Hoewel immunoglobulinen antistoffen zijn uit menselijk plasma, moeten personen met bepaalde aandoeningen deze medicatie met voorzichtigheid gebruiken. De volgende medische aandoeningen moeten met uw arts worden besproken:

• Eerdere bloedstolsels
• Dehydratie
• Diabetes
• Nieraandoening
• Hartaandoening
• Stroke
• Zwangerschap of het overwegen van zwangerschap
• Borstvoeding geven.

Wie mag geen intraveneuze immunoglobuline krijgen?

IVIG moet worden vermeden door:

• Individuen die een allergie hebben voor immunoglobulinen of een ander deel van dit geneesmiddel
• Individuen die IgA-deficiëntie hebben – Deficiëntie van IgA komt voor bij ongeveer 1 op 700 van de bevolking en moet worden gescreend voordat IVIG-therapie wordt ingesteld.

Bijwerkingen van intraveneus immunoglobuline

Bijwerkingen van IVIG-therapie zijn over het algemeen mild en zelfbeperkend. De meest voorkomende bijwerkingen treden 30-60 minuten na het begin van de infusie op en omvatten:

• Flushing
• Urticaria
• Headche
• Chills
• Fever
• Nausea of braken
• Wheezing
• Lage rugpijn
• Tachycardie (snelle hartslag)
• Veranderingen in de bloeddruk
• Myalgie (spierpijn).

Deze verschijnselen kunnen worden bestreden door de infusie te stoppen, of een patiënt kan worden voorbehandeld met antihistaminica en intraveneuze hydrocortison.

Andere zeldzame bijwerkingen zijn:

• Acute nierinsufficiëntie
• Bloedstolsels
• Hemolyse (vernietiging van rode bloedcellen)
• Neutropenie (laag aantal witte bloedcellen).

Wat zijn de bijwerkingen op de huid?

Huidreacties op IVIG zijn ongewoon, en de exacte incidentie is onbekend. Van alle gemelde huiduitslag komt een blaarvormend type eczeem het meest voor (een soort dermatitis) . Deze begint vaak ongeveer 8 tot 10 dagen na de blootstelling aan IVIG. De uitslag begint meestal als dyshidrotisch eczeem (pompholyx) met kleine jeukende blaasjes op de handpalmen, maar dit kan gevolgd worden door een meer algemene eczemateuze eruptie die zich over het hele lichaam verspreidt. De getroffen persoon kan erythrodermisch (helemaal rood) en pruritisch (jeukend) worden.

De huidlaesies verdwijnen vaak binnen een periode van 1 tot 4 weken. Het gebruik van topische steroïden of systemische steroïden houdt de symptomen onder controle en kan het herstel bespoedigen.

Andere huidreacties omvatten:

• Urticaria
• Maculopapuleuze huiduitslag (een typische morbilliforme geneesmiddeleneruptie)
• Lichenoïde eruptie (zoals lichen planus)
• Diffuse haaruitval
• Cutane vasculitis.

Wat veroorzaakt de huidreactie op IVIG?

De precieze oorzaak van huidreacties op IVIG is onbekend. Men denkt dat het immuunsysteem van het lichaam reageert op een of meer stoffen in IVIG, zoals een stabilisator, een deel van het immunoglobuline, of T-cellen. De reactie kan verschillen afhankelijk van de partij en het type IVIG, aangezien het immunoglobuline uit een verschillende pool van individuen wordt verkregen.

Wat gebeurt er bij hernieuwde blootstelling aan IVIG?

Wanneer iemand een huidreactie op IVIG ontwikkelt, kan de huiduitslag bij een tweede blootstelling eerder optreden (meestal ongeveer 8-10 dagen na de infusie) en omvangrijker worden. Het immuunsysteem heeft geheugen-T-cellen ontwikkeld, en de daaropvolgende reacties zijn sneller en ernstiger. Verandering van het type IVIG kan een minder ernstige reactie veroorzaken.