Abstract
Er zijn vele etiologische factoren die hebben geleid tot het ontstaan van retinale pigment epithelial detachment (PED). In dit artikel hebben we verslag gedaan van een patiënt met geïsoleerde multipele PEDs. Gebaseerd op dit feit, beoogt dit artikel een overzicht te geven van de oorzaken van PEDs.
1. Inleiding
Retinale pigmentepithelial detachment (PED) resulteert in de scheiding tussen het retinale pigmentepithelium (RPE) keldermembraan en de binnenste collagene laag van het Bruch’s membraan .
Het is niet echt een ziekte; het is echter een oculaire bevinding die kan worden waargenomen bij verschillende chorioretinale ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSC), leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (AMD), en verschillende inflammatoire en ischemische chorioretinale ziekten .
Er zijn verschillende hypothesen voorgesteld voor het ontstaan van pigmentepitheliumdetachering (PED). In het verleden werd PED geïnterpreteerd als een soort vloeistoflekkage als gevolg van een verhoogde intravasculaire druk van het choroidale systeem.
De heersende opvatting was dat, als gevolg van het puin dat zich verzamelt in de binnenste lagen van Bruchs membraan, de fysieke relatie tussen Bruchs membraan en het RPE kan verzwakken, en dus choroidale vloeistof zich passief kan ophopen onder het retinale pigment epithelium (RPE).
Het vulpatroon dat door fluoresceïne angiografie (FA) werd getoond en de verslechterde Bruch’s membraan structuur ondersteunden deze mening .
Gass pleitte echter voor een tweede mening door te suggereren dat PED kan optreden als gevolg van vochtlekkage uit de neovasculaire vaten die zich in de binnenste lagen van Bruch’s membraan bevinden, en dit vocht kan een obstakel zijn om deze vaten in angiografie weer te geven.
Volgens de huidige hypothese kan de bron van het vocht in PED, in tegenstelling tot de heersende opinie tot 1986, het defect zijn dat optrad in het eliminatie metabolisme van RPE in plaats van choroïd. De hypothese is dat de afname van de hydraulische geleiding van het membraan van Bruch naar het vaatvlies kan leiden tot ophoping van vocht in het subpigment epitheliale veld. In dit stadium veroorzaakt het hydrofobe karakter van Bruch’s membraan de ontwikkeling van weerstand tegen vloeistofstroming. Deze pathogenetische verklaring voor RPE loslating wordt moeilijker gevonden dan eerdere concepten.
In dit geval, als gevolg van verdikking van Bruch’s membraan en het hydrofobe karakter, kunnen actieve metabolische afvalstoffen, die afkomstig zijn van pigmentcellen, de choroidale circulatie niet bereiken, en dus treedt secundaire choroidale neovascularisatie op.
Heden ten dage is bekend dat naast deze mechanismen, ook verhoogde niveaus van “vasculaire endotheliale groeifactoren,” choroïdale neovascularisatie en vloeistoflekkage van reeds bestaande neovascularisatie toenemen. Door remming van verhoogde niveaus van VEGF, beheer van vochtopname en vermindering van neovascularisatie worden beoogd bij de behandeling van PED bij leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (AMD)
Hoewel geen van deze mechanismen het mechanisme van PED alleen kan verklaren, op grond van bepaalde veranderingen door veroudering, alsmede genetische en milieu-voorbestemdheden, ontwikkelt PED zich met de bijdrage van deze mechanismen. Bij de klinisch gediagnosticeerde PED patiënten kan de diagnose bevestigd worden met optische coherentie tomografie (OCT), een gemakkelijke en niet-invasieve methode om subpigment epitheliale vloeistof en bijkomende drusen, intraretinale vloeistof en andere bevindingen te onderzoeken. OCT kan klinisch worden gebruikt om het verloop van de behandeling te volgen. Fundus fluoresceïne angiografie (FA) is een andere belangrijke methode voor de diagnose en differentiaal diagnose van PED.
In dit artikel hebben wij de klinische kenmerken van een patiënte met bilaterale geïsoleerde PED gepresenteerd en worden waarschijnlijke hoofdoorzaken besproken.
2. Casus
27-jarige vrouwelijke patiënte werd naar onze kliniek verwezen met de klacht van verminderd gezichtsvermogen in het linkeroog. Zij verklaarde dat haar klacht al 6 maanden bestond, maar dat zij zich in die periode niet tot een arts had gewend. Er werden geen andere opmerkelijke kenmerken in haar voorgeschiedenis opgemerkt. Bij het onderzoek was de best gecorrigeerde gezichtsscherpte (VA) 0,9 in het rechteroog, en 0,3 in het linkeroog. Intraoculaire druk (IOP) en onderzoek van het voorste segment leverden normale resultaten op, en er werd een verwijd fundusonderzoek uitgevoerd. Fundus onderzoek onthulde een klein blaasje onder de superieure temporale kwadrant van het rechteroog, terwijl twee afzonderlijke blaasjes gevuld met vloeistof in het linkeroog, een ter grootte van de optische schijf in het centrum van fovea en andere kleinere in de lagere temporale van fovea (figuur 1). OCT dwarsdoorsnede beelden van deze laesies toonde sereuze PED (figuur 2). Geen concomitante laesie werd vastgesteld. Vroege-fase FA onthulde hyperfluorescerende gebieden (fluorescentie pooling) in PED, maar geen bevindingen zoals lekkage, of fluorescentie uitbreiding werden gedetecteerd (figuur 3).
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Een klein blaasje onder het superieure temporale kwadrant van het rechteroog (a) en twee afzonderlijke blaasjes gevuld met vloeistof in het linkeroog (b).
(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
OCT dwarsdoorsnede-doorsnedebeelden van deze laesies toonden sereuze PED in het rechteroog (a) en in het linkeroog (b).
(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Early-fase FA onthulde hyperfluorescerende gebieden (fluorescentie pooling) in PED, maar geen bevindingen zoals lekkage of fluorescentie uitbreiding kon worden gedetecteerd ((a), (b)).
3. Discussie
Verschillende PED-classificaties op basis van klinische en angiografische verschijningsvormen zijn beschikbaar. Poliner et al. classificeerden PED als sereus, troebel en hemorragisch in 3 groepen.
Casswell et al. classificeerden PED in 5 groepen op basis van fluoresceïne-angiografische verschijningsvormen als volgt: (I) vroege hyperfluorescentie, (II) late hyperfluorescentie, (III) ondiepe en beperkte hyperfluorescentie, (IV) onregelmatige hyperfluorescentie (fibrovasculaire PED, hyperplastisch of verhoogd gebied van RPE-veld dat fluorescentie kan blokkeren, sereuze loslating van RPE, hemorragische loslating van RPE, drusenoïde loslating van RPE) en (V) groot confluent drusengebied.
Hartnett et al. classificeerden PED in zes groepen: (1) pseudovitelliforme PED, (2) confluente drusen type PED, (3) sereuze PED, (4) vasculaire PED, (5) hemorrhagische PED, en (6) retinale vasculaire anomalie PED.
Sereuze PED zijn koepelvormige verheffingen van de RPE, met scherpe randen. Het kan transparant, troebel of lipideachtig zijn, afhankelijk van de inhoud van de onderliggende vloeistof. Een definitieve diagnose kan worden gesteld met een zorgvuldig oftalmoscopisch onderzoek. OCT onthult focale gebieden van RPE met een verhoogde reflectiviteit over een optisch heldere ruimte. Op basis van de morfologische veranderingen is het losgemaakte RPE reflectiever dan normaal RPE; het verhoogde reflectievermogen van het RPE kan het choroïdale reflectievermogen aanzienlijk overschaduwen, en er wordt een smalhoekige rand van de loslating gedetecteerd als gevolg van de nauwe koppeling tussen het RPE en het membraan van Bruch.
OCT-bevindingen van onze casus komen overeen met typische sereuze PED. RPE detachment toonde hogere reflectiviteit en dus schaduw choroidal reflectiviteit.
Erge fasen van een sereuze PED tonen een uniforme hyperfluorescentie van de gehele PED laesie in FA; de fluorescentie van de PED laesie neemt ook toe met de toegenomen fluoresceïne kleurstof, maar overschrijdt niet de grenzen van de laesie; in de late fasen vertoont PED goed afgebakende pooling van de kleurstof. In de oude PED’s kan onregelmatige fluorescentieblokkering ten gevolge van pigmentmigratie worden gezien.
In beide ogen van onze casus waren de FA- en OCT-bevindingen typisch voor sereuze PED. Bij welke ziekten kunnen deze sereuze PED’s dan typisch voorkomen als een indicatief symptoom?
PED is een veel voorkomende bevinding bij centrale sereuze chorioretinopathie (CSC). Patiënten met CSC, die idiopathische choroidale vasculaire hyperpermeabiliteit kan worden genoemd, hebben meer kans op type A-persoonlijkheden .
Een case-control studie bepaalde het gebruik van corticosteroïden en hebben hypertensie als een belangrijke risicofactor voor patiënten met CSC .
Er zijn twee hoofdtypen van CSC. Het “typische” of “klassieke” type wordt meestal bij jongere patiënten gezien. Dit type veroorzaakt een acute gelokaliseerde netvliesloslating met licht tot matig verlies van gezichtsscherpte geassocieerd met één of enkele focale lekken die tijdens fluoresceïne-angiografie worden waargenomen. “Diffuse retinale pigmentepitheliopathie”, “gedecompenseerd RPE” of “chronische CSC” heeft een wijdverspreide verandering van pigmentatie van de RPE in de achterpool, gerelateerd aan de chronische aanwezigheid van ondiepe subretinale vloeistof.
In acute CSC gevallen is neurosensore onthechting, geassocieerd met PED, een veel voorkomende bevinding in OCT. In chronische CSC gevallen kan verlies van buitenste segmenten van de fotoreceptor, afgevlakte foveale contouren, dunner worden van het netvlies en wijdverspreide RPE onregelmatigheden worden waargenomen op OCT.
Serieuze PEDs worden vaak gemeld in combinatie met centrale sereuze chorioretinopathie . Bovendien is aangetoond dat sommige oorspronkelijk sereuze PED’s transformeren tot typische CSC, die ook andere componenten omvatten. Bandello et al. beschreven een ongewoon geval van een 25-jarige vrouw die getroffen was door bilaterale idiopathische multipele sereuze loslatingen van het maculaire pigmentepitheel. Tijdens de fluoresceïne angiografie follow-up, in één van beide maculaire gebieden, resulteerde één van deze detachments in een typisch centraal sereus chorioretinopathie actief lekkagepunt. Deze bevindingen tonen aan dat idiopathische sereuze loslatingen van het retinale pigment epithelium predisponerende veranderingen kunnen zijn voor de ontwikkeling van maculaire neurosensorische netvliesloslating. Er is echter geen studie beschikbaar die aangeeft uit welke PEDs CSC zich kunnen ontwikkelen.
Na fotocoagulatie behandeling van geïsoleerde sereuze PEDs, is regressie van de laesie een vergelijkbare bevinding met CSC. Genezing met dezelfde behandeling kan wijzen op een vergelijkbare pathogenese voor PED en CSC.
Giovannini et al. constateerden dat PEDs vaak geassocieerd zijn met choroidale lekkage en veneuze dilatatie, en dit ondersteunt de hypothese dat een idiopathische sereuze pigmentepitheliumdetachment een variant is van centrale sereuze chorioretinopathie.
PED is een niet-specifieke bevinding. Naast CSC is AMD een andere ziekte waarbij PED kan worden vastgesteld. AMD komt vaker voor bij ouderen; symptomen zoals drusen, subretinale neovascularisatie, intraretinale of subretinale vloeistof, en geografische atrofie gaan echter meestal gepaard met PED. PED’s die bij AMD worden waargenomen zijn meestal fibrovasculaire PED’s. FA-bevindingen, met name langzame vulling, vertraagde vulling, onregelmatige vulling, en inkervingen, wijzen op de aanwezigheid van PED bij AMD.
Het aantonen van de polypoïde dilatatiegebieden in de indocyaninegroene angiografie (ICG) bij polypoïde choroïdale vasculopathie (PCV), die wordt erkend als een subtype van AMD, kan nuttig zijn voor de definitieve diagnose. Andere bevindingen zijn vergelijkbaar met die van AMD.
Lumbroso et al. hebben de relatie tussen morfologische verschillen en etiologie in PED’s onderzocht met behulp van enhanced deep imaging spectral domain OCT (EDI SD-OCT) onderzoek van 30 ogen van 22 patiënten en stelden vast dat de vorm van PED’s cirkelvormig was in 88,8% van de CSC-patiënten, met een gladde binnenkant, terwijl ze onregelmatig of multilobulair waren in 76,2% van de AMD-patiënten, met een korrelig uiterlijk aan de binnenkant. Duidelijke PEDs gingen in het algemeen gepaard met CSC.
Onze patiënt viel binnen het gebruikelijke leeftijdsbereik van CSC. Naast de leeftijd, leidde het ontbreken van begeleidende symptomen zoals drusen en choroidale neovascularisatie bij de patiënt onze diagnose weg van AMD. OCT en FA bevindingen die compatibel waren met sereuze PED ondersteunden de diagnose van CSC. Zoals Lumbroso et al. opmerkten, waren de cirkelvormige, gladde en transparante kenmerken die vereist zijn voor de diagnose van CSC volledig verenigbaar met de bevindingen van ons PED geval.
Een andere ziekte waarbij PED kan worden gezien is hypertensieve choroidopathie. De diagnose wordt gesteld bij hoge arteriële bloeddruk, die gepaard gaat met Elschnig vlekken, dat zijn focale RPE hyperpigmentatie gebieden omgeven door hypopigmentatie gebieden als gevolg van choroidale ischemie. PED kan ook worden waargenomen bij acute retinale pigment epitheliitis (ziekte van Kyrill). Het wordt gepresenteerd met verminderde VA en centraal scotoma bij gezonde jonge volwassenen en kan dus worden verward met CSC. Het kan echter worden onderscheiden van CSC met hypopigmented halo’s rondom maculaire laesies en ook met het ontbreken van lekkage van hyperfluorescerende pigmentclusters, die vergelijkbaar zijn met Elsching vlekken.
We hebben hypertensieve choroidopathie en de ziekte van Kyrill bij onze patiënt niet overwogen omdat we geen gelijktijdige hypertensie en pigmentveranderingen hebben waargenomen. Andere oorzaken van sereuze loslating, zoals choroidale tumor, choroiditis, retinale ader occlusie, en oogzenuw putjes, kunnen gemakkelijk worden uitgesloten van geïsoleerde PED door middel van een gedetailleerd fundus onderzoek, OCT en FA en ook vanwege de concomitante laesies.
In het licht van al deze gegevens, wordt onze patiënt beschouwd als een geïsoleerde sereuze PED geval. Zonder de andere symptomen van CSC en een andere oogziekte, is onze casus belangrijk om aan te geven dat PED’s kunnen worden gevonden door geïsoleerd te zijn. Het ontbreken van bijkomende letsels en OCT bevindingen zoals meervoudige, bilaterale, sereuze, goed afgebakende en cirkelvormige PED letsels, evenals FA bevindingen zoals hyperfluorescentie vanaf de eerste fasen en het ontbreken van lekkage, brachten ons tot de conclusie dat het om een geïsoleerde PED gaat. Het is onzeker of andere bevindingen kunnen worden toegevoegd en CSC zich in de toekomst kunnen ontwikkelen. Monitoring van de patiënt gedurende een lange periode zal ophelderen of dit een zuiver geïsoleerd PED geval is of het beginstadium van CSC.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.