Heading

Keywords

Lymfeknopen; Neoplasmen; Para-Aortale Lichamen; Pancreas;chirurgie

De status van de lymfeknopen is een kritieke prognostische factor voor patiënten met kanker van het pancreashoofd. De peripancreatische knopen zijn het eerst betrokken. De para-aortale lymfeklieren zijn later betrokken, via het lymfekliernetwerk rond de achterste pancreatoduodenale, superieure mesenterische en gewone leverslagader. Betrokkenheid van de para-aortale lymfeklieren wordt beschouwd als M1 in TNM en in de Japanese Pancreas Society Classification of Pancreatic Cancer . De incidentie van positieve paraaortale lymfeklieren bij patiënten met pancreaskankers aan het hoofd is niet goed gedefinieerd, maar in gepubliceerde reeksen varieert zij van 11 tot 26%, en is zelfs hoger wanneer de tumor in het processus uncinateus is gelokaliseerd. Patiënten met positieve para-aortale lymfeklieren hebben een slechtere overleving, maar de prognostische betekenis van de aandoening is in de literatuur niet duidelijk vastgesteld.

De beste strategie voor para-aortale lymfeklieren tijdens operaties voor pancreaskopkanker is omstreden.Standaard lymfadenectomie voor pancreatoduodenectomie werd gedefinieerd door de International Study Group on PancreaticSurgery (ISGPS) en omvat lymfeklierstations 5, 6, 8a,12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a en 17 b .Routinematige resectie van lymfklierstation 16 (para-aorta lymfklier) werd door de ISGPS niet aanbevolen, en er werd geen consensus bereikt over lymfklierstation 16b1 . De ISGPS beveelt selectieve verwijdering aan van een verdachte lymfklier buiten het resectiegebied door middel van vriescoupes. De Chinese Study Group of PancreaticCancer van zijn kant stelt resectie van lymfklierstation 16 (16a2en 16b1) voor wanneer deze niet betrokken is.

Preoperatieve diagnose van para-aortale lymfklierbetrokkenheid is moeilijk. In de literatuur bestaat geen consensus over de beste manier om een positieve para-aortale lymfeklier te diagnosticeren. Gewoonlijk zijn chirurgen verplicht intra-operatief beslissingen te nemen. Het aortocavale gebied wordt beoordeeld na de Kocher manoeuvre; indien een klaarblijkelijk positieve knoop wordt gevisualiseerd of gepalpeerd, wordt deze gereseceerd. Aangezien deze procedure niet systematisch wordt uitgevoerd, zijn er echter geen gegevens over de doeltreffendheid ervan. Bemonstering van de para-aortale lymfeklieren en intraoperatief histologisch onderzoek kan een goede optie zijn, en sommige auteurs melden een gevoeligheid van 70%.

De meest algemeen aanvaarde behandeling, wanneer een positieve para-aortale lymfeklier wordt vermoed, is het verrichten van eenresectie en intraoperatieve evaluatie. We gaan door met de pancreatoduodenectomie wanneer een para-aorta-lymfeklier negatief is, maar wanneer deze positief is, zijn er twee mogelijkheden: ofwel stoppen we de operatie, op grond van het feit dat een positieve para-aorta-lymfeklier een absolute contra-indicatie is voor pancreasresectie, ofwel voltooien we de pancreatoduodenectomie.

Veel auteurs zijn van mening dat de operatie moet worden gestaakt vanwege de extreem slechte prognose bij patiënten met positieve para-aorta-lymfeklieren. De mediane overlevingstijd na pancreatoduodenectomie met positieve paraaortale lymfeklieren is gerapporteerd tussen vijf en 17 maanden ; ziektevrije overleving is geschat op slechts zes maanden, twee-jaars overleving varieert tussen 0 en 18%, en drie-jaars overleving tussen 0 en 11% . Doi et al. meldden dat 84% van de geopereerde patiënten met positieve para-aorta-lymfeklieren binnen een jaar overleden. Deze gegevens komen sterk overeen met die van patiënten met niet-gesneden pancreascarcinoom die chemotherapie of palliatieve zorg kregen; daarom denken veel chirurgen dat andere niet-chirurgische strategieën moeten worden overwogen bij patiënten met positieve para-aorta-lymfeklieren.

Enkele chirurgen hebben een duidelijke associatie tussen positieve para-aortale lymfeklieren en een slechte prognose geconstateerd, maar gepubliceerde series laten zien dat positieve para-aortale lymfeklieren geen onafhankelijke prognostische factor zijn en deze gegevens zijn verkregen uit retrospectieve studies. In feite suggereren sommige studies dat een subgroep van patiënten met positieve para-aortale lymfeklieren baat zou kunnen hebben bij resectie. Factoren die geassocieerd zijn met een betere prognose bij deze patiënten met resectabele tumoren en positieve para-aortale lymfeklieren zijn: lymfeklierratio <0,25, lage niveaus van tumormarkers en tumorgrootte <3 cm . Sho etal. behaalden betere resultaten bij patiënten met positieve para-aortale lymfeklieren dan andere series, waarschijnlijk dankzij nieuwe adjuvante chemotherapie.

In conclusie, patiënten met pancreaskopkanker en positieve para-aortale lymfeklieren hebben duidelijk een slechte prognose. Hoewel de ISGPS de lymfeklierstations definieert die moeten worden opgenomen in de standaardlymfadenectomie voor pancreatoduodenectomie, is er geen algemene consensus over wat te doen met lymfeklierstation 16 tijdens pancreatoduodenectomie. Klassiek stopt een chirurg die een positieve para-aortale lymfeklier vindt de operatie, maar er kan een kleine, nog niet gedefinieerde groep patiënten zijn die baat zou kunnen hebben bij resectie. Prospectieve gerandomiseerde klinische trials zijn nodig om dit interessante onderwerp verder te onderzoeken.

Conflict of Interest

Auteurs verklaren geen belangenconflict te hebben.

1. Paiella S, Sandini M, Gianoti L, Butturini G, Salvia R, Bassi C. Theprognostic impact of para-aortic lymph node metastasis in pancreaticcancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2016;42:616-624.
2. Liu C, Lu Y, Luo G, Cheng H, Guo M, Liu Z, et al. Which patients withpara-aortic lymph node (LN16) metastasis will truly benefit from curativepancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer. Oncotarget 2016;20:29177-29186.
3. Liu C, Chen R, Chen Y, Fu D, Hong D, Hao J, et al. Should a standardlymphadenectomy during pancreatoduodenectomy exclude para-aorticlymph node for all cases of resectable pancreatic head resection? Eenconsensusverklaring van de Chinese Studiegroep voor Pancreaskanker(CSPAC). Int J Oncol 2015; 47:1512-1516.
4. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C. Dervenis C, Montorsi M, Adhama M, etal. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreaticductal adenocarcinoma, a consensus statement by the InternationalStudy Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 156:591-600.
5. Schwarz L, Lupinacci RM, Svrcek M, Lesurtel M, Bubenheim M,Vuarnesson H, et al. Para-aortic lymph node sampling in pancreatic headadenocarcinoma. Br J Surg 2014; 101:530-538.
6. Sho M, Murakami Y, Motoi F, Satoi S, Matsumoto I, Kawai M et al.Postoperatieve prognose van pancreaskanker met para-aortale lymfekliermetastase: een multicenter studie bij 822 patiënten. J Gastroenterol2015; 50:694-702.
7. Lin J, Zhang X, Kou J, Fa H, Zhang X, Dai Y, He Q. Analyse van prognostischefactoren voor pancreaskopkanker volgens para-aortale lymfeklier.Cancer Med 2016; 5:2701-2707.
8. Doi R, Kami K, Ito D, Fujimoto K, Kawaguchi Y, Wada M, et al.Prognostic implication of para-aortic lymph node metastasis in resectablepancreatic cancer. World J Surg 2007; 31:147-154.