Dringende boodschap: Rugpijn is een veel voorkomende klacht in de spoedeisende hulp. Veel voorkomende oorzaken van rugpijn aan het bewegingsapparaat zijn overbelasting en werkgerelateerd letsel. Andere oorzaken kunnen discushernia, metastase, osteoporose, artritis, stenose van de wervelkolom en nefrolithiasis zijn.
Crystal N. Bharat MD, Ronald Dvorkin, MD, and Glenn G. Gray MD
Voorbeeld
Een 65-jarige vrouw klaagde 1 dag over lage rugpijn die uitstraalde naar haar linkerflank en die verergerde bij beweging. De symptomen begonnen tijdens het werk. De patiënte ontkende misselijkheid, braken, diarree, koorts, urinefrequentie, urgency, dysurie en hematurie, darm- of blaasfunctiestoornissen, of paresthesieën van de onderste extremiteiten of de bilspieren. Bij lichamelijk onderzoek werd paravertebrale spierspasme waargenomen met milde gevoeligheid in de middellijn en geen massa.
Neurologisch gevoel was intact. De motorische kracht was 5/5 en de reflexen 2+ in de onderste ledematen bilateraal. Röntgenfoto’s van de lumbaal waren negatief, zonder acute bevindingen. De diagnose lumbale verrekking werd gesteld en de patiënte werd behandeld met cyclobenzaprine (Flexeril) en naproxennatrium (Naprosyn).
De patiënte keerde de volgende dag terug omdat zij niet in staat was haar normale werkzaamheden uit te voeren. Ze klaagde over pijn in de linkerflank die uitstraalde naar haar linkerbuikgebied. Bij palpatie van de buik en de flanken werd een lichte gevoeligheid in het linker onderkwadrant waargenomen. Urine-onderzoek toonde geen bewijs van bloed of infectie. Een CT van het abdomen en bekken zonder contrast werd besteld om te evalueren op een ureterale steen, diverticulitis, of een hernia. Radiologie rapporteerde een incidenteel lipoom in de linker posterior flank; de scan was verder onopvallend. De patiënt werd geadviseerd door te gaan met de huidige medicatie, rust te nemen en over 2 dagen terug te komen voor een herbeoordeling.
Bij het derde bezoek meldde de patiënt aanhoudende pijn in de linkerflank met uitstraling naar de linker liesstreek. Herhaalde urine-analyse was binnen de normale grenzen. Er werd een radioloog opgeroepen om de eerdere CT-scan van het abdomen en bekken te bespreken en te bekijken. Bij nader onderzoek werd vastgesteld dat de eerder beschreven vetlaesie in de linkerflank een hernia van vet was achter de linkernier die doorliep tot in de bovenste lumbale driehoek. (Zie figuren 1-3.)
Ontslaginstructies
Patiënt werd geadviseerd een vervolgbehandeling te ondergaan bij de algemene chirurgie.
Discussie
De differentiaaldiagnose van lage rugpijn is breed. Hoewel oudere volwassenen pijn kunnen ervaren die gerelateerd is aan elke aandoening die jongere volwassenen treft, hebben patiënten ouder dan 60 jaar meer kans op pijn die gerelateerd is aan degeneratie van het spinale gewricht, waaronder osteoporose en stenose van de wervelkolom.
Red flags voor ernstige oorzaken van rugpijn zijn koorts, gewichtsverlies, gevoelloosheid, voorgeschiedenis van maligniteit, nachtelijke pijn, en urineretentie of incontinentie. Chronische ongedifferentieerde lage rugpijn (>6 weken) kan ook aanvullend onderzoek verdienen.
Een lumbale hernia is een zeldzaam verschijnsel, met <300 gerapporteerde gevallen in de literatuur.1 Symptomen kunnen variëren en kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van andere etiologieën. Palpatie van zowel de superieure als de inferieure driehoek kan een belangrijke klinische bevinding, een uitstulping, bevestigen.2 Een palpabele massa of uitstulping in het lumbale gebied hoeft echter niet te worden gewaardeerd, zoals bij ons het geval was. De mogelijkheid om een lumbale hernia te diagnosticeren tijdens het eerste patiëntenbezoek kan een uitdaging zijn zonder verder diagnostisch onderzoek, zoals een CT-scan.
De superieure lumbale driehoek wordt begrensd door de 12e rib superieur, de crista iliaca inferior, de erector spinae mediaal en de m. oblique posterior lateraal.3 Er zijn twee soorten hernia’s die worden bepaald door hun anatomische locatie-de superieure lumbale hernia (Grynfeltt-Lessshaft hernia), zoals in dit geval, en de inferieure lumbale hernia (Petit hernia). Als de initiële behandeling faalt en de klinische symptomen niet correleren met het radiologisch onderzoek, is het belangrijk om de diagnostische beeldvorming uit het verleden opnieuw te evalueren en de initiële radiologische rapporten in twijfel te trekken.
De meest effectieve behandelingsbenadering kan het best worden bepaald door de classificatie, grootte, locatie en inhoud van het defect goed vast te stellen met CT-beeldvorming, waardoor chirurgen kunnen kiezen welke methode (open versus laparoscopisch) zij willen uitvoeren.4 Chirurgische reparatie met synthetische mesh is succesvol gebleken met geringe complicaties en weefselschade.5
Conclusie
Omdat lumbale hernia’s zeldzaam zijn, kan de diagnose vaak retrospectief worden gesteld. In dit geval waren de symptomen niet in overeenstemming met de aanvankelijke radiologische interpretatie. Wanneer de klinische verdenking niet overeenstemt met een beeldvormend onderzoek, kan rechtstreeks overleg met een radioloog vaak helpen bij het stellen van een ongebruikelijke diagnose.
Citatie: Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Lumbale hernia: een ongebruikelijke oorzaak van rugpijn. J Urgent Care Med. November 2017. Beschikbaar op: https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.
- Mingolla GP, Amelio G. Lumbale hernia verkeerd gediagnosticeerd als subcutaan lipoom: een case report. J Med Case Rep. 2009;3:9322.
- Lillie GR, Deppert E. Inferior lumbar triangle hernia as a rarely reported cause of low back pain: a report of 4 cases. J Chiropr Med. 2010:9(2):73-76.
- Hide IG, Pike EE, Uberoi R. Lumbale hernia: a rare cause of large bowel obstruction.Postgrad Med J. 1999;75(882):231-232.
- Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controverses in the current management of lumbar hernias. Arch Surg.2007;142(1):82-88.
- Mismar A, Al-Ardah M, Albsoul N, Younes N. Underlay mesh repair for spontaneous lumbar repair. Int J Surg Case Rep. 2013;4(6):534-536.