Heading

Achtergronden: Ischemische pijn in de ledematen (ILP) is een gevaarlijke aandoening, die meestal wordt veroorzaakt door verminderde weefseldoorbloeding. Het manifesteert zich vaak als distale pijn in de onderste ledematen die optreedt bij inspanning en afneemt bij rust – bekend als claudicatio intermittens (IC); of als een meer ernstige vorm van ischemie van de ledematen die > 2 weken duurt en resulteert in niet-genezende zweren of gangreen – bekend als kritieke ischemie van de ledematen (CLI).

Illness Achtergrond: Hoewel andere medische aandoeningen zoals een vasculitis of een diepe veneuze trombose ILP kunnen veroorzaken, is perifeer vaatlijden (PAD) de meest voorkomende oorzaak van ILP. PAD is meestal geen geïsoleerd vasculair probleem. In plaats daarvan is het vaak een indicatie van een systemische vaatziekte. Bijgevolg wordt PAD vaak geassocieerd met coronaire hartziekte, chronische nierziekte, delirium, vasculaire dementie en andere chronische medische aandoeningen (3,5). ILP is vaak progressief: 20% van de patiënten met IC ontwikkelt CLI en 20% van de patiënten met CLI overlijdt binnen 6 maanden en 50% overlijdt binnen 5 jaar (1,4).

Diagnose: Een enkel-brachiale index (ABI) tussen 0,4 en 0,9 bevestigt de diagnose van IC; CLI wordt geassocieerd met een ABI van ≤ 0,4. Bij patiënten met diabetes, nieraandoeningen of een hoge leeftijd kunnen de ABI-resultaten minder nauwkeurig zijn als gevolg van een verminderde samendrukbaarheid van de vaten (3,6). Bij deze patiënten kan in plaats daarvan een enkelsystolische druk van ≤ 50-70 mmHg of een teendruk van ≤ 30-50 worden gebruikt om de diagnose CLI te stellen (2,3,7).

Hospice geschiktheid: Hospice moet worden overwogen bij patiënten met progressieve ischemie ondanks amputatie; significante co-morbiditeiten (CHF, ESR, kanker, of COPD); en ongeneeslijke infecties.

De palliatieve rol van revascularisatie: Een belangrijk adagium in de vasculaire geneeskunde is: verbetering van de vasculaire doorstroming naar de ischemische weefsels verbetert vaak de pijn. Daarom kan revascularisatie, als er een geschikt vasculair doelwit is, zelfs bij patiënten met een beperkte prognose de moeite van het nastreven waard zijn, omdat studies erop wijzen dat het verlies van ledematen kan voorkomen, wondgenezing kan bevorderen en de levenskwaliteit kan verbeteren door refractaire pijn snel te verbeteren (5,9). Revascularisatie wordt meestal uitgevoerd door een vaatchirurg en vereist vaak opname in een ziekenhuis (5,9). Drug eluting stents en ballonangioplastie zijn twee voorbeelden van minimaal invasieve revascularisatieprocedures die een optie kunnen zijn voor patiënten met een levensverwachting van <2 jaar. Een vasculaire bypassoperatie vereist een langere genezingstijd en wordt daarom alleen overwogen bij patiënten met een levensverwachting van > 2 jaar (4,6). Zelfs als revascularisatie niet mogelijk is, kan medische behandeling met anticoagulatie en anti-plaatjes middelen de progressie vertragen en een rol spelen bij analgesie (4).

De palliatieve rol van amputatie: Patiënten met CLI die niet in aanmerking komen voor revascularisatie of weefselnecrose hebben, kunnen baat hebben bij amputatie als palliatieve interventie. Amputatie wordt geassocieerd met betere functionele resultaten, maar ook met aanzienlijke nadelen, waaronder fantoompijn, een relatief hoog peri-operatief sterftecijfer, en de mogelijkheid van latere amputaties (3,12,16). Op waarde gebaseerde, gedeelde besluitvorming is noodzakelijk bij de beslissing welke interventies moeten worden aanbevolen.

Analgetische strategieën: ILP wordt in eerste instantie klassiek beschreven als een door activiteit veroorzaakte pijn die overeenkomt met IC. Na verloop van tijd neemt de pijn vaak in intensiteit toe en treedt op in rust of slaap, wanneer kleine veranderingen in de houding pijnopflakkeringen veroorzaken (17). Er is vaak een multimodale analgetische aanpak nodig met ziektegerichte interventies zoals hierboven beschreven en symptoomgerichte interventies zoals hieronder beschreven.

• Gecontroleerde lichaamsbeweging: programma’s bestaande uit 30-45 minuten lichaamsbeweging driemaal per week zijn in verband gebracht met analgetische verbeteringen evenals met loopafstanden (5,6,8,9).
• Intermitterende pneumatische compressietherapie: Uit kleine studies is gebleken dat deze apparaten, die meestal het hele been tot aan het bovenbeen omhullen, de wondgenezing en de pijnbestrijding kunnen verbeteren (10,11).
• Afhankelijke beenpositionering: ILP verergert vaak wanneer de distale extremiteit wordt opgetild of plat ligt. Streven naar een consistente positionering onder de proximale extremiteit kan de doorbloeding bevorderen en de pijn verminderen.
• Topische analgetica: topische morfine, nitraten, alpha-2 receptor antagonisten, of vasodilatoren (zie Fast Fact #327) worden vaak genoemd als potentiële middelen bij CLI analgesie door deskundigen (2); echter, dergelijke therapieën vereisen vaak een bereidende apotheker en daarom ontbreken robuuste klinische trial gegevens.
• Gabapentine kan helpen als er een brandende of neuropathische component aan de pijn is (7). Nierdosering is vaak nodig gezien de hoge incidentie van gelijktijdige nierziekte (zie Fast Fact #49). Andere neuropathische middelen kunnen ook effectief zijn, maar ondersteunend bewijs is schaars.

• Opioïden: snel intredende IV of subcutane opioïden zoals fentanyl kunnen nodig zijn via een patiënt gecontroleerd analgesie apparaat om CLI incident pijn op een tijd-effectieve manier aan te pakken. Voor IC kunnen clinici proberen het gebruik van opioïden tot een minimum te beperken. Voor CLI moet, gezien de complexe aard en ernst ervan, langdurig opioïdgebruik niet als enige analgeticum worden gebruikt, maar eerder in combinatie met hulpstoffen en niet-farmacologische therapieën.
• Een eenmalige dosis IV-infuus van ketamine toonde in één klinische studie effectiviteit bij analgesie van CLI (14).

Cilostazol en pentoxifylline zijn FDA-goedgekeurd voor de behandeling van IC. Cilostazol 100 mg tweemaal daags is waarschijnlijk effectiever dan pentoxifylline in het verminderen van pijn en het maximaliseren van de loopafstand; cilostazol wordt echter geassocieerd met meer bijwerkingen zoals hoofdpijn, diarree en hartkloppingen (6,8,9,15).

Regionale anesthesie: Hoewel interventionele analgetische strategieën die de juiste zenuwen of zenuwbundels blokkeren een gericht analgetisch mechanisme lijken voor CLI, kan zelfs een dicht zenuwblok ontoereikend zijn voor dit type pijn (17). Tot op heden zijn er geen grote studies die de werkzaamheid aantonen, echter, samenwerking met een interventionele pijn dienst kan gerechtvaardigd zijn in refractaire gevallen.

Diverse therapieën: Voorlopige studies van angiogene groeifactoren, hyperbare zuurstof, l-arginine en ruggenmergstimulatie hebben voordeel aangetoond bij het verlichten van ischemie van ledematen (1,3-6). Voor patiënten met een korte prognose en aanhoudende pijn door CLI ondanks een agressieve multimodale pijnstillende aanpak, kan palliatieve sedatie overwogen worden (zie Fast Fact #107).

1. Teraa, M., et al. Critical Limb Ischemia: Current Trends and Future Directions. J Am Heart Assoc. 2016; 5(2).
2. Kinlay, S. Management of Kritische ledemaat ischemie. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9 (2): e001946.
3. Farber, A., and R. T. Eberhardt. The Current State of Critical Limb Ischemia: A Systematic Review. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-77.
4. Schanzer, A., and M. S. Conte. Critical Limb Ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010; 12(3): 214-29.
5. Hess, Connie N., et al. A Structured Review of Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease with a Focus on Revascularization. Circulation.2017; 135 (25): 2534-55.
6. Anderson, J. L., et al. Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 Accf/Aha Guideline Recommendations): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. “Circulation. 2013; 127 (13): 1425-43.
7. Morris-Stiff, G., and M. H. Lewis. Gabapentin (Neurontin) Improves Pain Scores of Patients with Critical Limb Ischaemia: Een observationele studie. Int J Surg. 2010 ;8 (3): 212-5.
8. McDermott, M. M., and M. R. Kibbe. Improving Lower Extremity Functioning in Peripheral Artery Disease: Oefening, endovasculaire revascularisatie, of beide? JAMA. 2017; 31 (7): 689-90.
9. Gerhard-Herman, M. D., et al. 2016 Aha/Acc Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med. 2017; 22(3): NP1-NP43.
10. Alvarez, O. M., et al. Effect of High-Pressure, Intermittent Pneumatic Compression for the Treatment of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia in Patients without a Surgical Option. Wonden. 2015; 27 (11): 293-301.
11. Kavros, S. J., et al. Improving Limb Salvage in Critical Ischemia with Intermittent Pneumatic Compression: A Controlled Study with 18-Month Follow-Up. J Vasc Surg. 2000; 47 (3): 543-9.
12. Slovut DP, Sullivan TM. Kritische ledemaat ischemie: medische en chirurgische behandeling. Vasc Med. 2008; 13: 281-91.
13. Campbell, W. B., et al. Non-Operative Treatment of Advanced Limb Ischaemia: De beslissing voor palliatieve zorg. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19 (3): 246-9.
14. Mitchell, A. C., and M. T. Fallon. A Single Infusion of Intravenous Ketamine Improves Pain Relief in Patients with Critical Limb Ischaemia: Results of a Double Blind Randomised Controlled Trial. Pain. 2002; 97(3): 275-81.
15. Bedenis, R., et al. Cilostazol for Intermittent Claudication. Cochrane Database Syst Rev.10 (2014): CD003748.
16. Jones WS et al. High Mortality Risks After Major Lower Extremity Amputation in Medicare Patients with Peripheral Artery Disease. Am Heart J. 2013; 165: 809-815
17. Frolich MA et al. Quantitative Changes in Regional Cerebral Blood Flow Induced by Cold, Heat and Ischemic Pain: a Continuous Arterial Spin Labeling Study. Anesth 2012; 174(4): 857-867.

Auteurs’ Affiliations: University of Michigan, Ann Arbor, MI

Conflicts of Interest: Geen gemeld

Versiegeschiedenis: Voor het eerst elektronisch gepubliceerd in maart 2018; oorspronkelijk bewerkt door Sean Marks MD