Metlife zal geen Tandheelkundige Verzekeringsuitkeringen betalen voor gemaakte kosten voor:
1. Diensten die niet tandheelkundig noodzakelijk zijn, die niet voldoen aan algemeen aanvaarde normen van zorg voor de behandeling van de specifieke tandheelkundige aandoening, of die Wij van experimentele aard achten;
2. Diensten waarvoor U niet verplicht zou zijn te betalen in de afwezigheid van een Tandheelkundige Verzekering;
3. Diensten of benodigdheden ontvangen door U of Uw gezinslid voordat de Tandheelkundige Verzekering voor die persoon aanvangt;
4. Diensten die voornamelijk cosmetisch zijn (voor inwoners van Texas, zie de mededelingenpagina sectie in uw plan certificaat).
5. Diensten die niet worden verricht of voorgeschreven door een tandarts, met uitzondering van de diensten van een gediplomeerd mondhygiënist die onder toezicht staan van een tandarts en door hem in rekening worden gebracht, en die betrekking hebben op:
– het schrapen en polijsten van tanden; of
– fluoridebehandelingen.
6. Diensten of voorzieningen die de occlusie of de verticale dimensie herstellen of wijzigen.
7. Herstel van door afslijting, afslijting of erosie beschadigde tandstructuur, tenzij veroorzaakt door ziekte.
8. Restauraties of voorzieningen die worden gebruikt ten behoeve van parodontale spalking.
9. Counseling of instructie over mondhygiëne, tandplakbeheersing, voeding en tabak.
10. Persoonlijke benodigdheden of apparaten, met inbegrip van, maar niet beperkt tot: waterpikken, tandenborstels of flosdraad.
11. Versiering, verpersoonlijking of opschrift van een tand, apparaat, toestel, kroon of ander tandheelkundig werk.
12. Gemiste afspraken.
13. Diensten:
– die worden gedekt door een wet op de arbeidsongevallenverzekering of beroepsziekten;
– die worden gedekt door een wet op de aansprakelijkheid van de verzekeringnemer;
– waarvoor de verzekeringnemer van de persoon die deze diensten ontvangt, niet hoeft te betalen; of
– die worden ontvangen in een instelling die wordt onderhouden door de verzekeringnemer, een vakbond, een ziekenfonds, of een VA-ziekenhuis.
14. Diensten die onder een andere dekking van de Verzekeringnemer vallen.
15. Tijdelijke of voorlopige restauraties.
16. Tijdelijke of voorlopige hulpmiddelen.
17. Geneesmiddelen op recept.
18. Diensten waarvoor in de overgelegde documentatie een slechte prognose wordt aangegeven.
19. Diensten, voor zover dergelijke diensten, of vergoedingen voor dergelijke diensten, beschikbaar zijn onder een Regeringsplan. Deze uitsluiting zal van toepassing zijn ongeacht of de persoon die de diensten ontvangt al dan niet staat ingeschreven voor het Regeringsplan. Wij zullen de betaling van voordelen voor dergelijke diensten niet uitsluiten indien het Regeringsplan vereist dat eerst de Tandartsverzekering onder de Groepspolis wordt betaald. Regeringsplan betekent elk plan, programma of dekking dat is vastgesteld onder de wetten of voorschriften van een regering. De term omvat niet:
– een plan, programma of dekking die door een overheid als Verzekeringnemer wordt verstrekt; of
– Medicare.
20. De volgende kosten worden door de tandarts afzonderlijk in rekening gebracht:
– het invullen van declaratieformulieren;
– infectiebestrijding zoals handschoenen, maskers en sterilisatie van benodigdheden; of
– plaatselijke verdoving, niet-intraveneuze bewuste sedatie of analgesie zoals lachgas.
21. Tandheelkundige hulp als gevolg van onopzettelijk letsel aan de tanden en de ondersteunende structuren, met uitzondering van letsel aan de tanden ten gevolge van het kauwen of bijten op voedsel.
22. Cariësgevoeligheidstests.
23. Precisieattachments, behalve wanneer het precisieattachment verband houdt met implantaatprothetiek.
24. Aanpassing van een prothese binnen 6 maanden na plaatsing door dezelfde tandarts die de prothese heeft geplaatst.
25. Vaste en uitneembare prothesen ter correctie van schadelijke gewoonten.
26. Apparaten of behandeling voor bruxisme (knarsetanden), inclusief maar niet beperkt tot occlusale afdekplaten en nachtbeschermers.
27. Diagnose en behandeling van temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen (TMJ) en beeldvorming met behulp van kegelstralen. Deze uitsluiting geldt niet voor inwoners van Minnesota.
28. Orthodontische diensten of apparatuur (ALLEEN VAN TOEPASSING OP STANDAARD PPO-optie)
29. Reparatie of vervanging van een orthodontisch hulpmiddel.
30. Duplicaat van prothesen of apparaten.
31. Vervanging van een verloren of gestolen prothese, gegoten restauratie of prothese.
32. Intra- en extraorale fotografische opnamen.
Alternatieve verstrekkingen
Wanneer er voor een tandheelkundige aandoening twee of meer tandheelkundig aanvaardbare behandelingen bestaan, wordt de vergoeding gebaseerd op het minst kostbare behandelingsalternatief. Als u en uw tandarts een behandeling zijn overeengekomen die duurder is dan de behandeling waarop de vergoeding is gebaseerd, bent u verantwoordelijk voor de eventuele extra betalingsverplichting. Om misverstanden te voorkomen, raden wij u aan de behandelingsopties met uw tandarts te bespreken voordat de diensten worden verleend, en een kostenraming te vragen voordat u bepaalde dure diensten ontvangt, zoals kronen, bruggen of gebitsprotheses. U en uw tandarts zullen elk een Verklaring van de Voordelen (EOB) ontvangen met een overzicht van de geleverde diensten, de vergoeding van uw verzekeraar voor deze diensten, en uw eigen uitgaven. Procedure vergoedingen zijn onderhevig aan verandering elk plan jaar. U kunt een bijgewerkt schema van de procedurekosten voor uw regio per fax verkrijgen door te bellen naar 1-800-942-0854 en gebruik te maken van de MetLife Dental Automated Information Service. Daadwerkelijke betalingen kunnen afwijken van de vooraf gemaakte schatting afhankelijk van jaarlijkse maxima, plan frequentie limieten, aftrekposten en andere limieten van toepassing op het moment van betaling.
Opzegging/beëindiging van Voordelen
De dekking wordt verleend onder een groepsverzekeringspolis (Polisformulier GPNP99 / G.2130-S) uitgegeven door MetLife. De dekking eindigt wanneer uw lidmaatschap eindigt, wanneer uw tandheelkundige bijdragen stoppen of bij beëindiging van de groepspolis door de verzekeringnemer of MetLife. De groepspolis eindigt bij niet-betaling van premie en kan worden beëindigd indien niet aan de deelnamevereisten wordt voldaan of indien de verzekeringnemer enige verplichting uit hoofde van de polis niet nakomt. De volgende diensten die in uitvoering zijn terwijl de dekking van kracht is, zullen worden betaald nadat de dekking eindigt, indien de toepasselijke aflevering of de behandeling wordt voltooid binnen 31 dagen na individuele beëindiging van de dekking: Voltooiing van een prothese, kroon of wortelkanaalbehandeling.
Zoals de meeste groepsuitkeringsprogramma’s, bevatten uitkeringsprogramma’s aangeboden door MetLife en haar gelieerde ondernemingen bepaalde uitsluitingen, uitzonderingen, verminderingen, beperkingen, wachtperioden en voorwaarden voor het van kracht houden ervan. Gelieve contact op te nemen met MetLife of uw planbeheerder voor kosten en volledige details.