Heading

• Eerste beschrijving
• Wie krijgt Microscopische Polyangiitis (de “typische” patiënten)?
• Klassieke symptomen van Microscopische Polyangiitis
• Vormen van vasculitis die lijken op Microscopische Polyangiitis
• Wat veroorzaakt Microscopische Polyangiitis?
• Hoe wordt Microscopische Polyangiitis gediagnosticeerd?
• Behandeling en beloop van Microscopische Polyangiitis

Eerste beschrijving

De eerste beschrijving van een patiënt met de ziekte die nu bekend staat als microscopische polyangiitis (MPA) verscheen in de Europese literatuur in de jaren twintig van de vorige eeuw. Het concept van deze ziekte als een aandoening die los staat van polyarteritis nodosa (PAN) en andere vormen van vasculitis begon echter pas eind jaren veertig ingang te vinden in het medisch denken. Zelfs vandaag de dag bestaan er in de medische literatuur nog verwarrende termen voor MPA (b.v. “microscopische poly arteritis nodosa” in plaats van “microscopische poly angiitis”). Verwarring over de juiste nomenclatuur van deze ziekte leidde vele jaren tot verwijzingen naar “microscopische polyarteritis nodosa” en “overgevoeligheidsvasculitis”. In 1994 erkende de Chapel Hill Consensus Conferentie MPA als zijn eigen entiteit, en onderscheidde het in een classificatieschema duidelijk van PAN, granulomatosis met polyangiitis (GPA, voorheen Wegener’s), cutane leukocytoclastische angiitis (CLA), en andere ziekten waarmee MPA in de loop der jaren is verward.

Een groot deel van de verklaring voor de moeilijkheid om MPA van andere vormen van vasculitis te onderscheiden, komt voort uit de talrijke overlappingen van MPA met andere ziekten. MPA, PAN, GPA, en CLA en andere aandoeningen delen allemaal een aantal kenmerken, maar vertonen voldoende verschillen om afzonderlijke classificaties te rechtvaardigen.

Wie krijgt Microscopische Polyangiitis? Een typische patiënt

MPA kan voorkomen bij personen van alle etnische achtergronden en in elke leeftijdsgroep. In de Verenigde Staten is de typische MPA-patiënt een blanke man of vrouw van middelbare leeftijd, maar hierop bestaan vele uitzonderingen. De ziekte kan voorkomen bij mensen van alle leeftijden, beide geslachten, en alle etnische achtergronden.

Klassieke symptomen van Microscopische Polyangiitis

Veel tekenen en symptomen worden geassocieerd met MPA. Deze ziekte kan vele orgaansystemen aantasten, waaronder (maar niet beperkt tot) de nieren, het zenuwstelsel (met name de perifere zenuwen, in tegenstelling tot de hersenen of het ruggenmerg), de huid en de longen. Daarnaast zijn gegeneraliseerde symptomen zoals koorts en gewichtsverlies zeer gebruikelijk.

De VIJF meest voorkomende klinische manifestaties van MPA zijn:

1. Nierontsteking (~ 80% van de patiënten).
2. Gewichtsverlies (> 70%).
3. Huidlaesies (> 60%).
4. Zenuwbeschadiging (60%).
5. Koorts (55%).

Nierontsteking

Inflammatie in de nieren, bekend als glomerulonefritis, veroorzaakt bloed- en eiwitverlies via de urine. Dit proces kan zowel langzaam als zeer snel in het verloop van de ziekte optreden. Patiënten met nierontsteking kunnen last krijgen van vermoeidheid, kortademigheid en zwelling van de benen.

Het plaatje hieronder is van een urineonderzoek bij een patiënt met nierontsteking. Wanneer MPA actief is, vormen de rode bloedcellen een klonter of “afzetting” (wit omlijnd) in de tubuli van ontstoken nieren. Deze “afzettingen” passeren het niersysteem en kunnen onder de microscoop worden bekeken in de urine van de patiënt.

Constitutionele symptomen

Gewichtsverlies, koorts, vermoeidheid en malaise maken deel uit van een verzameling klachten die als “constitutionele” symptomen worden beschouwd. Constitutionele klachten zijn een veel voorkomende bevinding bij patiënten met MPA, omdat de aandoening een systemische ziekte is die zich in het algemeen niet beperkt tot één specifiek orgaansysteem, maar eerder de “constitutie” van een patiënt in brede zin aantast.

Huidlaesies

Huidlaesies bij MPA kunnen, net als bij andere vormen van vasculitis die de huid betreffen, op verschillende plaatsen van het lichaam uitbreken. De letsels hebben de neiging de voorkeur te geven aan de “afhankelijke” delen van het lichaam, met name de voeten, de onderbenen en, bij bedlegerige patiënten, de billen. De huidbevindingen van cutane MPA omvatten paarsachtige bulten en vlekken zoals hieronder afgebeeld (palpabele purpura).

De grootte van deze gebieden varieert van enkele millimeters in diameter tot samenklonterende laesies die nog groter zijn. De huid kan bij MPA ook kleine vleeskleurige bultjes (papels), kleine tot middelgrote blaren (vesiculobuleuze laesies) of kleine bloedingen onder de nagels vertonen die eruit zien als splinters (zie foto hieronder), vandaar de naam splinterbloedingen.

Perifeer zenuwstelsel

Aantasting van perifere zenuwen (d.w.z., zenuwen in handen en voeten, armen en benen) ontstaat door ontsteking van de bloedvaten die de zenuwen van voedingsstoffen voorzien. Ontsteking in deze bloedvaten berooft de zenuwen van hun voedingsstoffen, wat leidt tot zenuwinfarct (weefselsterfte). Een meervoudige zenuwaantasting die kenmerkend is voor vasculitis wordt “mononeuritis multiplex” genoemd. Deze aandoening gaat vaak gepaard met pols- of voetuitval: het onvermogen om de hand bij de pols “naar achteren” uit te strekken of om de voet bij het enkelgewricht naar het hoofd toe te buigen. Als de aandoening wordt veroorzaakt door zenuwbeschadiging die gepaard gaat met vasculitis, is chirurgie helaas geen optie vanwege het zenuwinfarct (weefseldood).

Neurologische symptomen als gevolg van perifere zenuwbeschadiging kunnen ook bestaan uit gevoelloosheid of tintelingen in de arm, hand, been of voet. Na verloop van tijd kan de door vasculitis veroorzaakte schade leiden tot spieratrofie (zie onderstaande afbeelding) die secundair is aan de zenuwschade.

Voorbeeld:

De linkerhand (de rechterhand van de patiënt) is normaal en vertoont een normale spiermassa in de gebieden tussen de vingers. De rechterhand (de linkerhand van de patiënt) daarentegen vertoont spierafbraak in de webruimte tussen de duim en de eerste vinger, wat leidt tot een uitgehold, komvormig uiterlijk van dat gebied. Het gevolg van deze spieratrofie is dat de patiënt niet in staat is voorwerpen tussen duim en vingers vast te pakken (d.w.z. een zwakke knijpbeweging) en dat zijn handgreep zwak is.

Longen

Longaandoeningen kunnen een dramatische en levensbedreigende manifestatie van MPA zijn. Wanneer de longaandoening de vorm aanneemt van een alveolaire bloeding – een bloeding uit de kleine haarvaten die in contact staan met de microscopisch kleine luchtzakjes van de longen – kan de aandoening al snel een bedreiging vormen voor de ademhalingsstatus van de patiënt (en dus voor diens leven). Alveolaire bloeding (zie foto hieronder), die vaak wordt aangekondigd door het ophoesten van bloed, komt voor bij ongeveer 12% van de patiënten met MPA.

Een andere veel voorkomende longmanifestatie van MPA is de ontwikkeling van niet-specifieke ontstekingsinfiltraten, die herkenbaar zijn op chext röntgenfoto’s of computertomografie (CT-scan) van de long.

Ogen, spieren en gewrichten

Organen die ook moeten worden genoemd bij de bespreking van MPA zijn de ogen, spieren en gewrichten. Intermitterende irritatie van het oog (lijkend op “pinkeye”), veroorzaakt door conjunctivitis of episcleritis, kan een vroege manifestatie van de ziekte zijn of een teken van een opvlamming van de ziekte. Af en toe worden bij MPA ook andere soorten ontstekingen (bijv. uveïtis) waargenomen. Spier- of gewrichtspijnen (bij clinici bekend als respectievelijk “myalgieën” of “arthralgieën”) zijn veel voorkomende klachten bij MPA, die meestal gepaard gaan met de hierboven genoemde constitutionele symptomen. Artritis (ontsteking van de gewrichten gepaard gaande met zwelling) kan ook worden waargenomen bij MPA. Gewrichtsklachten bij MPA en verwante vormen van vasculitis hebben de neiging van het ene gewricht naar het andere te migreren – de ene dag betreft het de linkerenkel, de volgende dag de rechterpols, de derde dag een schouder, bijvoorbeeld.

Vormen van vasculitis die lijken op Microscopische Polyangiitis

De overeenkomsten en verschillen tussen MPA, GPA, en PAN worden in de tabel hieronder belicht.

GRANULOMATIGE INFLAMMATIE

. SYMPTOMEN

MONEURITIS MULTIPLEX

MICROANEURYSEN

	MPA	GPA	PAN
BLOEDVESSEL SIZE	Small to Medium	Small to Medium	Medium
BLOOD VESSEL TYPE	Arteriolen tot venulen, En soms Arteriën en aders	Arteriolen naar venulen, En soms Arteriën en aders	Musculaire Arteriën
NEE	JAAR	NEE
LIGGENEESYSTEMEN
LIGGENEESYMPTOMIE	NEE	JAAR1	JAAR1	NEE
GLOMERULONEPHRITIS	JAAR	JAAR	NEE
RENAL HYPERTENSION	NO	NEE	Ja
COMMONIEL	COCCASIONEEL	COMMONIEL
SKIN LESIONS	JA2	JA2	YES2
GI SYMPTOMEN	NEE	NEE	YES3
YE SYMPTOMEN	YES4	NO
ANCA-POSITIVITEIT	75%	65-90%	NO
CONSTITUTIONALSYMPTOMS	JAAR5	JAAR5	JAAR5
NECROTIZERENDE TISSEN	JAARLIJK	JAARLIJK	JAARLIJK
RARELJAARLIJK	RARELY	TYPICAL

1 Pulmonale capillaritis bij MPA en nodules of cavitaire laesies bij WG

2MPA kan kleine bloedvatvormige huidlaesies hebben zoals hierboven vermeld, vergelijkbaar met GPA of middellange bloedvat laesies vergelijkbaar met PAN (livedo reticularis, nodules, ulcera, en digitaal gangreen)

3Maagpijn na de maaltijd

4MPA oog complicaties zijn meestal milder dan die van GPA, maar ernstige

oculaire problemen waaronder necrotiserende scleritis kunnen voorkomen

5Constitutionele symptomen zijn gewichtsverlies, koorts, gewrichts- en spierpijn, en malaise.

What Causes Microscopic Polyangiitis?

De oorzaak van MPA is niet bekend. Wel is er genoeg bekend over enkele typen vasculitiden om in algemene termen te kunnen beschrijven hoe MPA het lichaam aantast. MPA is duidelijk een aandoening die door het immuunsysteem wordt bemiddeld; de precieze gebeurtenissen die tot de disfunctie (hyperactiviteit) van het immuunsysteem leiden, blijven echter onduidelijk. Bij dit proces zijn vele elementen van het immuunsysteem betrokken: neutrofielen, macrofagen, T- en B-lymfocyten, antilichamen en vele, vele andere.

Omdat MPA vaak wordt geassocieerd met anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA), antilichamen die gericht zijn tegen bepaalde bestanddelen van witte bloedcellen (WBC’s), wordt de ziekte vaak een “ANCA-geassocieerde vasculitis”, of AAV, genoemd. ANCA, die in 1982 werden ontdekt, werken tegen bepaalde specifieke (en natuurlijk voorkomende) enzymen in het lichaam die zich bevinden in de neutrofielen en de macrofagen, die alle lid zijn van de WBC-familie. Het resultaat van de interacties van ANCA met hun doeleiwitten is een toename van de vernietiging van WBC’s op de plaatsen van de ziekte en het vrijkomen van witte bloedcelenzymen binnen de bloedvatwanden, waardoor de bloedvaten beschadigd worden. Bij MPA zijn de ANCA in het algemeen gericht tegen specifieke eiwitten: myeloperoxidase (MPO) en proteïnase 3 (PR3).

Hoe wordt Microscopische Polyangiitis gediagnosticeerd?

Bloed wordt afgenomen om eventuele ANCA-niveaus op te sporen, als MPA wordt vermoed. Daarnaast worden meestal een erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR of “sed rate”) en C-reactief proteïne (CRP) afgenomen. Beide tests zijn verhoogd bij veel verschillende soorten ontstekingen en zijn niet specifiek voor MPA of een bepaalde ziekte. De ESR en CRP, bekend als “acute fase reactanten”, zijn vaak gevoelige indicatoren voor de aanwezigheid van een actieve ziekte. Een zorgvuldig geanalyseerd urinemonster moet worden verkregen bij het eerste bezoek (en bij elk vervolgbezoek!) om alert te blijven op de ontwikkeling of progressie van nierbetrokkenheid.

Een computertomografie (CT) van de borstkas kan ook worden gemaakt om de aanwezigheid van longbetrokkenheid op te sporen. Een weefselbiopsie kan nodig zijn om de diagnose MPA te stellen, en wordt genomen uit een orgaan dat op dat moment betrokken lijkt te zijn. Soms kan een elektromyografie/zenuwgeleidingsonderzoek (EMG/NCV) nodig zijn om een plaats voor een biopsie vast te stellen of om bevindingen op te sporen die overeenkomen met een mononeuritis multiplex (zie het gedeelte over de klassieke symptomen hierboven). Weefsels die voor biopsie in aanmerking komen zijn nier, huid, zenuw, spier en long.

Op de foto: een biopsie van de gastrocnemiusspier, uitgevoerd bij een 69-jarige man met microscopische polyangiitis. Een bloedvat in de spier vertoont een intens ontstekingsinfiltraat met vernietiging van de bloedvatwand, wat de diagnose vasculitis bevestigt.

Behandeling en beloop van microscopische polyangiitis

Een steroïd (meestal prednison) in combinatie met cyclofosfamide (CYC) of rituximab is meestal de eerste combinatie van medicijnen die wordt voorgeschreven. Na beheersing van de ziekte – gewoonlijk ongeveer 4 – 6 maanden behandeling zal onderhoudstherapie worden gebruikt om de ziekte in remissie te houden. Dit varieert van patiënt tot patiënt. Prednison kan na ongeveer 6 maanden worden gestaakt.