Introductie
Soms kunnen problemen met de kwaliteit van leven over het hoofd worden gezien of worden gemarginaliseerd wanneer de bezorgdheid over chronische ziekten de medische aandacht trekt of de aandacht van de patiënt afleidt. De dagelijkse gêne van gewone maar ongewenste gezichtsbeharing of acne kan echter een verder goede gezondheid overschaduwen of een dagelijkse strijd worden. Gezichtshaargroei moet evenzeer als een gezondheidskwestie als een sociale kwestie worden beschouwd en mag niet als een puur cosmetisch probleem worden afgedaan. Hetzelfde geldt voor acne. Het is al moeilijk genoeg om de tienerjaren door te komen met dit verwachte maar niettemin traumatische probleem, maar op volwassen leeftijd wordt het een nog grotere last. Naar schatting 15% van de volwassen vrouwen heeft acne op volwassen leeftijd. Dergelijke gezichtsaandoeningen kunnen een laag gevoel van eigenwaarde veroorzaken en zelfs tot depressie leiden.
Als patiënten weinig tijd hebben en de redenen voor een bezoek aan de dokter vaak acuter zijn — griep, chronische pijn, hypertensie, schildklieraandoeningen, diabetes, maag- en darmkwalen — worden zeurende zorgen, zoals hardnekkige acne of ongewenste gezichtsbeharing, te vaak vergeten of overgeslagen. Voor vrouwen die met een van deze dermatologische problemen worstelen, kunnen ze echter een bron van trauma of onderdrukte bezorgdheid zijn. Ze kunnen ook een teken zijn van een antigeenoverdreven syndroom dat moeilijk op te sporen is, gezien de maandelijkse schommelingen in de hormoonspiegels en de duistere hormoonverschuivingen die optreden tijdens de perimenopauze.
Behandelingsopties voor acne zijn verbeterd, en er is vooruitgang op het gebied van ontharing, waardoor artsen een actievere rol kunnen spelen bij het managen van deze zorgen van patiënten. Het zou veel vrouwen ten goede komen als eerstelijnsbehandelaars meer oog zouden hebben voor deze problemen wanneer een patiënt erover begint of als artsen deze aandoeningen zouden opmerken en zouden navragen of ze een zorg zijn voor de patiënt. De auteur sprak met twee dermatologen over acne en haargroei om een update te geven over de diagnose en behandeling van deze subtiele medische problemen bij vrouwen.
Hilary Baldwin, M.D.: Er is een direct klinisch verband. Acne bij volwassenen kan een uitbreiding zijn van acne bij tieners, meestal bij vrouwen. Sommige vrouwen die op volwassen leeftijd acne krijgen, hebben echter nooit tieneracne gehad, terwijl anderen acne hebben gehad die wegging en pas op middelbare leeftijd terugkwam.
Wilma F. Bergfeld, M.D.: Acne bij volwassenen lijkt een groeiend probleem te zijn. In het verleden werd vooral gekeken naar genetica en hormonen, maar we zijn verder gegaan en zien nu in dat acne, zowel bij jongeren als bij ouderen, wordt beïnvloed door meerdere factoren, waaronder genetica, micro-organismen, hormonen, ontstekingen en uitwendige, lokale producten, die de aandoening allemaal kunnen verergeren. Het is niet alleen de aanwezigheid van deze factoren, want bijvoorbeeld de immuunrespons op micro-organismen verschilt per individu.
Dr. Baldwin: De precieze oorzaak van acne is onbekend, maar bij gezonde vrouwen gaat het vaak gepaard met ten minste één hormonale afwijking. Veel vrouwen hebben op een gegeven moment licht afwijkende androgeenspiegels.
De eerste overweging moet zijn om onderscheid te maken tussen acne die verband houdt met een onderliggende medische aandoening en acne vulgaris. Acne die bij volwassen vrouwen optreedt als onderdeel van een medisch probleem kan het gevolg zijn van polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), een tumor, hyperplasie (overproductie van eierstok of bijnier), of een testosteronesecreërende tumor, die zich waarschijnlijk in de eierstokken bevindt.
Dr. Bergfeld: Een volwassen vrouw met acne zonder jeugdgeschiedenis moet goed worden onderzocht op hormonale onregelmatigheden. Toch kijk ik vaak naar hormonen, vooral bij ontstekingsacne, omdat er dan waarschijnlijk sprake is van verhoogde circulerende androgenen. We hebben geleerd dat oudere vrouwen verhoogde androgenen kunnen hebben die episodisch vrijkomen door de eierstokken, een feit dat in het verleden niet werd gewaardeerd. Als screeningsinstrument kunnen drie hormonen worden gemeten: dehydroepiandrosteron (DHEA), vrij testosteron en totaal testosteron. Deze waarden kunnen binnen een normaal bereik vallen, maar het is mogelijk dat de niveaus een paar keer in de maand moeten worden gecontroleerd om het androgeenoverschot te vinden, aangezien oudere vrouwen vaak episodische androgeenspiegels hebben. Het andere probleem is dat de momenteel aanvaardbare laboratorium-bereiken te hoog zijn. Daarom is het het beste de screening te laten uitvoeren door een endocrinologisch laboratorium dat een normaal bereik voor deze waarden heeft. Bovendien zijn de reeksen niet aangepast voor de oudere bevolking, en dus moet men voorzichtig zijn bij de interpretatie om het juiste perspectief te krijgen.
Er is echter meer nodig dan alleen een bloedtest om de juiste diagnose te stellen van de oorzaak(en) van de acne. Klinische verdenking is vereist. Vaak is acne niet het enige symptoom. De patiënt kan gezichtsbeharing hebben, een vette hoofdhuid of gezicht, of meer lichaamsbeharing, allemaal tekenen van een teveel aan androgeen. Dit kan behandeld worden.
Dr. Baldwin: Hoewel rosacea ook wel acne voor volwassenen wordt genoemd, is het een huidaandoening met een heel andere pathologie dan acne. Rosacea heeft drie kenmerken: gegeneraliseerde roodheid in het midden van het gezicht (over de neus en de bovenkant van de wangen en soms het midden van het voorhoofd en de kin), een verhoogde neiging tot blozen, acneiforme erupties (cysten en rode papels), en rhinophyma (een hobbelige, deegachtige, misvormde neus, die vaker voorkomt bij mannen). Vrouwen met een lichte huidskleur worden vaker gediagnosticeerd, al was het maar omdat de aandoening opvallender is. De rode neus die traditioneel als een drinkersneus wordt beschouwd, is waarschijnlijk altijd veroorzaakt door rosacea en niet door overmatig alcoholgebruik. Alcohol maakt de roodheid bij iemand met rosacea echter wel tijdelijk meer uitgesproken.
Dr. Bergfeld: Bij een oudere vrouw gaan rosacea en acne bijna altijd samen. Rosacea is een heterogene aandoening die wordt gekenmerkt door acne, verwijde bloedvaten en een blozend gezicht. Micro-organismen zijn betrokken bij zowel rosacea als acne.
Dr. Baldwin: Wanneer een vrouw een hormonale disbalans heeft die acne veroorzaakt, zal de aandoening zich hoogstwaarschijnlijk voordoen als een triade: gezichtsacne, haaruitval volgens mannelijk patroon op de hoofdhuid, en haargroei volgens mannelijk patroon op het lichaam. Wanneer verder gezonde vrouwen haarverlies ervaren, gebeurt dit als een uniforme verdunning over de hele hoofdhuid. Als een scheiding aan de voorkant van het hoofd wordt gemaakt en vergeleken met een scheiding aan de achterkant van het hoofd, zal de breedte van de scheiding gelijk zijn. Een sekse-specifiek verschil is dat vrouwen hun voorste haarlijn altijd behouden — die kan dun zijn of zelfs gereduceerd tot slechts een paar haren, maar hij is er nog steeds.
Voor de vrouwen die met een dergelijke uitdunning te maken krijgen, is het een normaal verloop van het ouder worden, en het is erfelijk, vaak heeft een ouder vrouwelijk familielid of zus er ook mee te maken gehad.
Wanneer haaruitval bij vrouwen de vorm aanneemt van een kale plek bij de kruin of beide, net als bij mannen, is dit symptomatisch voor een verstoorde hormoonhuishouding. Overmatige haargroei op het lichaam heeft ook een mannelijk patroon. Er is meer haargroei in het gezicht, op de bovenrug, op de borst (behalve de tepels) en tussen de navel en het schaamhaar.
Bij vrouwen met hormonale afwijkingen is de acne die daardoor ontstaat vaak moeilijk te behandelen. Het uitblijven van een reactie op isotretinoïne (Accutane, Hoff-mann-LaRoche, Nutley, NJ) is soms een signaal van hormonale disbalans. Vrouwen die nog niet geprobeerd hebben zwanger te worden, zijn nog niet onderzocht op PCOS, wat een waarschijnlijke diagnose is bij vrouwen van in de 20 en begin 30.
Dr. Baldwin: Vijf hormonen kunnen worden gecontroleerd: DHEAS, vrij testosteron, prolactine, en bij vrouwen die nog menstrueren, follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). Wanneer de niveaus van FSH en LH hoog zijn, is de oorzaak van onregelmatige menstruele cycli hoogstwaarschijnlijk die van de perimenopauze; FSH en LH onevenwichtigheden helpen ook bij de diagnose van PCOS.
Dr. Bergfeld: Vrouwen met PCOS hebben de neiging zwaarlijvig te zijn, en zwaarlijvige patiënten lopen een risico op verhoogde lipiden, hypertensie en diabetes. Een aanhoudende overmaat aan androgenen kan leiden tot endometriumkanker en mogelijk een verhoogd risico op borstkanker, alsmede onvruchtbaarheid. Deze vrouwen hebben een hogere incidentie van vroegtijdig overlijden door hartaandoeningen, tenzij de aandoening vroegtijdig wordt gediagnosticeerd en goed wordt beheerd. De vrouw met PCOS vertoont vaak klinische verschijnselen die bekend staan als het seborrhea, acne, hirsutisme, alopecia (SAHA) syndroom. Daarnaast hebben PCOS-patiënten vaak abdominale of centrale zwaarlijvigheid en menstruele onregelmatigheden. Het is belangrijk dat huisartsen deze subtiele tekenen van mogelijke PCOS opmerken. Behandeling kan de verkorte levensverwachting voorkomen. De uitdaging voor de huisarts is om de diagnose te stellen op basis van een klinisch oordeel, niet op basis van laboratoriumresultaten.
Dr. Baldwin: De arts moet deze patiënten pro-actief behandelen om te voorkomen dat acne terugkomt in plaats van de acne achteraf te behandelen, daarom is de aanpak op de lange termijn gericht. Acne bij volwassenen behandelen is moeilijker dan acne bij tieners, omdat de ouder wordende huid van een vrouw vaak niet dezelfde topische producten aankan, die zeer uitdrogend en irriterend zijn. Daarom is het onwaarschijnlijk dat een 45-jarige vrouw de producten kan gebruiken die voor een jongere vrouw zouden werken. Bij veel vrouwen met acne in de perimenopauze zal deze waarschijnlijk in de menopauze verdwijnen, zodat de behandeling kan worden afgestemd op het biologische tijdschema van de patiënt.
De meest effectieve aanpak is altijd polytherapie, omdat er ten minste twee onderliggende factoren zijn die acne veroorzaken: verstopte poriën en de aanwezigheid van veel bacteriën. Wanneer beide factoren tegelijkertijd worden aangepakt, zal de patiënt sneller verbeteren. Het is belangrijk om te beginnen met een milder, lager gedoseerd retinoïde en een weinig irriterend, uitwendig antibioticum dan gewoonlijk wordt aanbevolen voor de jongere huid. Naarmate de patiënt aan de producten gewend raakt, kunnen de concentraties worden verhoogd. De patiënt moet van tevoren worden gewaarschuwd dat hij vóór 6 weken geen dramatische verbetering mag verwachten, en dat het bij de meeste acne-medicijnen 8-12 weken kan duren voordat ze volledig werkzaam zijn. Na de eerste maand zal er weinig of geen verandering merkbaar zijn; na 8 weken zal de behandeling een aanzienlijke verbetering laten zien; en na 3 maanden zullen er duidelijke resultaten zijn van de effectiviteit van de therapie.
Het is een goede gewoonte om de patiënt na 6 weken, of eerder als er irritatie is, terug te laten komen voor een vervolgbezoek om te controleren of er verbetering is. Als er geen irritatie is en geen duidelijke tekenen van verbetering, kan de arts overwegen de dosis van een van de producten te verhogen. Als beide topische producten zijn verhoogd zonder significante verandering, kan orale medicatie worden toegevoegd. Een oraal antibioticum kan raadzaam zijn, en bij bepaalde vrouwen kan een laag gedoseerd oraal voorbehoedsmiddel nuttig zijn, vooral als een patiënte opflakkeringen heeft telkens als ze menstrueert of als ze PCOS heeft. Isotretinoïne (Accutane; Hoffman-LaRoche, Inc., Nutley, NJ) is een andere optie voor ernstige cystische acne of acne die niet reageert op conventionele therapie. Twee vormen van anticonceptie zijn vereist om zwangerschap te voorkomen, aangezien geboorteafwijkingen vaak voorkomen bij dit geneesmiddel. De lage dosis OC is niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen en mag niet worden gebruikt als het enige anticonceptiemiddel.
Dr. Bergfeld: Behandeling van acne bij oudere vrouwen is moeilijk maar niet onmogelijk. Een van de uitdagingen bij de behandeling van acne bij volwassenen is dat behandeling met retinoïden niet wordt vergoed door de ziektekostenverzekering, omdat wordt aangenomen dat het recept is bedoeld om rimpels te behandelen.
De meest effectieve behandeling van acne zijn anti-androgenen, waartoe bij jongere vrouwen OC’s behoren, die zo zijn geselecteerd dat het progesteron niet-androgeen is, en hormoonvervangingstherapie (HRT) voor perimenopauzale en menopauzale vrouwen. Door de media-aandacht voor de WHI-studie (Women’s Health Initiative) is de kernboodschap voor veel vrouwen verloren gegaan. Oestrogeen is nodig om het lichaam van een vrouw gezond te houden. Zonder oestrogeen daalt alles (spieren, huid, haaruitval, botdichtheid) en droogt alles uit (tandvlees, vagina). Het grootste risico voor vrouwen in de menopauze is cardiovasculair, wat kan worden beoordeeld met een grondige anamnese. Ook vrouwen met een hoog risico op borst- of darmkanker moeten worden doorverwezen naar een specialist om dit specifieke probleem aan te pakken. Totdat een betere optie voor HRT is gevonden, zullen sommige vrouwen willen kiezen voor een kortdurende therapie, en anderen voor een redelijk alternatief. Fyto-oestrogenen lijken alleen te helpen bij opvliegers. De trend is om raloxifeen (Evista, Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN) voor te schrijven om de botdichtheid te verbeteren. Dit anti-oestrogeen verhoogt echter de testosteronactiviteit en kan bij sommige vrouwen een androgeenoverschot veroorzaken, zodat het niet moet worden beschouwd als een oestrogeenalternatief.
Dr. Baldwin: Effectieve behandeling van de roodheid die gepaard gaat met rosacea is moeilijk. Vaak zijn laserbehandelingen nodig om de bloedvaten te ableren. De acneiforme laesies worden het best onder controle gehouden met langdurige topische of orale antibiotica, die zeer effectief zijn. De antibiotica werken als ontstekingsremmers, zodat er geen resistentie ontstaat, en ze zijn veiliger dan de traditionele ontstekingsremmers. Tetracycline en erythromycine zijn de voorkeursantibiotica voor acne of rosacea.
Topische retinoïden zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met rosacea bij wie de roodheid in het gezicht prominent aanwezig is, omdat deze geneesmiddelen de bloedstroom naar het gezicht verhogen. Topische steroïden zijn ook gecontra-indiceerd voor rosacea, omdat langdurig gebruik leidt tot een toename van de omvang van de bloedvaten, wat zal leiden tot een verergering van de roodheid. Topische steroïden kunnen ook steroïde acne veroorzaken waarvan het langer dan 6 maanden kan duren om te overwinnen. Toch kan een lage orale dosis (10-20 mg) steroïden gedurende 2 dagen voor een belangrijke gebeurtenis, zoals een bruiloft, wonderen doen, en er zijn geen bijwerkingen.
Dr. Bergfeld: Aanbevolen wordt steroïden met een hoge sterkte te vermijden en steroïden van de hydrocortison-familie voor te schrijven, zodat de penetratie van het middel minder is, waardoor atrofie wordt geminimaliseerd.
Benzoperoxide middelen zijn nuttig om micro-organismen aan te vallen, evenals geprecipiteerde zwavel in de vorm van natriumsulfacetamide (Sulfacet, Aventis Pharma, Collegeville, PA) omdat het wordt geleverd met toegevoegde make-up kleur voor cosmetische camouflage. Minocycline (Minocin, Wyeth-Ayerst, Collegegeville, PA) is een antibioticum dat zowel antimicrobieel als ontstekingsremmend werkt. Accutane doodt de gist en de bacteriën, waardoor het een goede therapeutische optie is. Metronidazol (MetroGel, Galderma Laboratories LP, Fort Worth, TX) wordt gebruikt om Demodex (haarfollikelmijt) te verminderen. Antihistaminica, hoewel niet algemeen gebruikt, kunnen succesvol zijn bij het verminderen van flushing. Lotions met vitamine C zijn interessant omdat ze de roodheid kunnen verminderen, wat voordelig kan zijn voor een oudere patiënt die moeilijk te behandelen is. Tenslotte bieden gezichtspeelingsbehandelingen en laserbehandelingen een goede eenmalige optie om roodheid te verminderen – hoofdzakelijk door de huid te exfoliëren en zich zo te ontdoen van de micro-organismen en beschadigde follikels – en de huid weer te doen opleven. Microdermabrasie is gebruikt, maar moet elke week of twee weken worden herhaald, met beperkt succes.
Dr. Bergfeld: Als een vrouw met deze aandoeningen in de menopauze komt, moet je de stimulerende stoffen, dat zijn de micro-organismen en de immuunreactie daarop, verwijderen en vervolgens alle onderliggende hormonale problemen aanpakken. Gecombineerde therapieën die oestrogenen en anti-androgenen omvatten, zijn met beperkt succes toegepast omdat het dure injectables zijn en nog steeds tijdelijk. Eierstokverkleining lijkt terug te komen als middel om de productie van hormoonoverschotten te verminderen.
Dr. Baldwin: Hygiëne (regelmatig wassen) is uitgesloten als een levensvatbare oorzaak van acne. Ook Helicobacter pylori is klinisch weerlegd als veroorzaker van rosacea. Er zijn geen goede, gecontroleerde studies die een verband aantonen tussen voeding en acne, met de uitzondering dat zeewier- of kelptabletten een acneiforme reactie op jodium kunnen veroorzaken. Allergieën veroorzaken geen acne, evenmin als nieuwe cosmetica, die bij sommige vrouwen een huidreactie of huiduitslag kunnen veroorzaken. In dit tijdperk van natuurlijke producten zijn sommige cosmetica nooit getest op acnegeniciteit. Daarom adviseer ik vrouwen met neiging tot acne producten te vermijden die niet op dieren zijn getest (ook al zijn de meeste afzonderlijke ingrediënten wel getest). Acnepatiënten hebben producten nodig die wel zijn getest en waarvan bekend is dat ze geen mee-eters of puistjes veroorzaken.
Cosmetica, waaronder haarcrèmes die speciaal voor Afro-Amerikanen zijn gemaakt, zijn meestal niet getest en veel ervan zijn comedogeen. Als een patiënte puistjes en mee-eters uitsluitend op haar voorhoofd heeft, moet haar worden gevraagd of ze pommade gebruikt, omdat minstens 70% van de Afro-Amerikaanse vrouwen deze producten nog steeds gebruikt. De arts kan deze patiënten tactvol aanraden een merk te kiezen dat geen minerale olie bevat, die meestal de boosdoener is.
Er is reden om aan te nemen dat stress een opflakkering van acne of rosacea kan veroorzaken, omdat het veranderingen in de hormonen veroorzaakt die met acne in verband worden gebracht. Stress alleen is echter niet de oorzaak van deze aandoeningen. Bovendien is het identificeren van stress als een trigger opmerkelijk nutteloos, tenzij er iets constructiefs aan de patiënt kan worden voorgesteld om het te verlichten.
Dr. Bergfeld: De uitdaging is dat er overlappende factoren zijn die acne beïnvloeden. Er is veel controverse geweest over het onderwerp dieet. Sommige patiënten zullen volhouden dat een bepaald voedingsmiddel, zoals chocolade, hen bijna onmiddellijk een flare-up bezorgt, maar het is waarschijnlijker dat patiënten die acne lijken te hebben, eigenlijk een voedingstekort hebben. Het is zeer waarschijnlijk dat sommige van de vrouwen die met acne worstelen slechte eters zijn. De twee ergste overtreders zijn fast food junkies en vegetariërs. Het is gebruikelijk dat veel vrouwen een lage ijzervoorraad hebben.
Er bestaat geen twijfel over dat acute stress een rol kan spelen bij zowel acne als haaruitval, wat wijst op mogelijke meervoudige uitingen vertaald in een over-actie van de eierstokken en de bijnieren, die tijdelijk is maar klinische verschijnselen van acne of haaruitval of beide kan veroorzaken. Stress kan additief zijn, in die zin dat er al verschillende factoren aanwezig zijn en stress de laatste trigger is om het lichaam in een reactie te duwen die acne veroorzaakt. Als er een klinisch patroon zichtbaar is waarbij bepaalde situaties stressvol zijn voor de patiënt, kan de behandeling worden gecoördineerd om te anticiperen op de omstandigheden waarin een opflakkering waarschijnlijk is. Dit patroon kan worden vastgesteld door patiënten een gezondheidskalender te laten bijhouden.
Het moeilijkst te behandelen zijn vrouwen in de perimenopauze, omdat de oestrogeen/testosteron-verhouding kleiner wordt, maar moeilijk te onderscheiden is.
Dr. Baldwin: Van kruidenremedies is niet aangetoond dat ze effectief zijn. Nicotinezuur is echter een effectief ontstekingsremmend middel dat bij sommige vrouwen met ontstekingsacne kan werken. Nicomide (Sirius Laboratories, Vernon Hills, IL), een combinatie van nicotinezuur, foliumzuur en zink waarvoor een recept nodig is, kan alleen of samen met antibiotica worden gebruikt of worden geïntroduceerd als een manier om de patiënt van antibiotica af te helpen.
Dr. Bergfeld: Sommige vrouwen gebruiken zaagpalmetto in lokale vorm, zoals in shampoos en hoofdhuidbehandelingen, wat van enig nut kan zijn als de vrouw een androgeenoverschot heeft. Het wordt in Europa gebruikt om een vergrote prostaat te behandelen, maar de dosis in deze producten is veel lager.
Dr. Bergfeld: Overmatige haargroei in het gezicht komt het meest voor bij vrouwen van mediterrane en joodse Oost-Europese afkomst, maar het moet niet als idiopathisch worden beschouwd, zoals de leerboeken zeggen. Het is een teken van een hormonale afwijking die erfelijk is en meetbaar, al is het maar subtiel.
Dr. Baldwin: Veel vrouwen krijgen te maken met ongewenste haargroei als ze ouder worden. Dit is vooral het geval als er een familiegeschiedenis van gezichtshaargroei is. Voordat je concludeert dat deze haargroei pathologisch is, is het belangrijk om te informeren naar de familiegeschiedenis en het begin. Als een moeder, grootmoeder, zus of tante ongewenste haargroei heeft gehad en de groei niet plotseling is begonnen, is het waarschijnlijk een normaal proces. Als het haar plotseling op plaatsen met een mannelijk patroon verschijnt, moet een tumor worden uitgesloten. Er zijn drie duidelijk abnormale plaatsen voor vrouwen om haar te hebben: het midden van de borst, op de schouderbladen, en tussen de bovenkant van het schaamhaar en de navel. Vrouwen hebben meestal een platte lijn aan de bovenkant van de schaamstreek die een driehoek van schaamhaar vormt, terwijl het schaamhaar van mannen samenvloeit met het haar op de buik tot aan de navel en zo een ruit vormt. Vrouwen kunnen een dunne verticale haarlijn hebben tussen de schaamstreek en de navel, maar als het haar in een ruitvorm verschijnt (bekend als een mannelijk wapenschild), is dat hoogstwaarschijnlijk een symptoom van virilisatie. Als twee van de drie symptomen, mannelijke kaalheid, virilisatie en acne, bij een vrouw voorkomen, moet worden nagegaan of er sprake is van een hormonale disbalans. Ook bij een vrouw met PCOS kan men symptomen van virilisatie verwachten, evenals onregelmatige menstruaties en een onvermogen om zwanger te worden. Maar veel vrouwen met ongewenste haargroei, acne of beide komen bijna in de menopauze en een abnormale menstruatie kan ook een teken zijn van de perimenopauze.
Dr. Baldwin: Elektrolyse onder de kin is heel nuttig, maar niet zo effectief op de bovenlip, waar littekens ontstaan op de plaats waar de naald wordt ingebracht. Met name Afro-Amerikaanse vrouwen hebben de neiging tot hyperpigmentatie en zelfs littekenvorming. Tenslotte is een individuele elektrolyse-sessie in de beste handen slechts ongeveer 30% effectief, hoewel alle haren uiteindelijk kunnen worden uitgeroeid.
Waxen is een zeer haalbare optie, voor vrouwen die geen reactie op de paraffine hebben. Sommige vrouwen zullen puistjes krijgen. Anders zal herhaaldelijk harsen er uiteindelijk toe leiden dat de haren niet meer groeien, net als bij elektrolyse of epileren.
De beste optie voor Kaukasische vrouwen is wellicht de laser, omdat deze resulteert in langere haarvrije intervallen. Sommige haren worden permanent vernietigd of verdund. Bij gekleurde vrouwen kan het contrast tussen het huidpigment en het haarpigment te klein zijn om met laser te kunnen worden behandeld. Omdat Afro-Amerikaanse vrouwen last hebben van ingegroeide haren op de kin, kan de beste optie voor de kinstreek eflornithinecrème zijn (Vaniqa, Women First Health-care, San Diego, CA; www.vaniqa.com), dat het enzym remt dat nodig is voor de haargroei.
Epilatoren werken als scheren en bieden een tijdelijke oplossing die irritatie kan veroorzaken. Het is echter een oude wijvenpraat dat scheren of soortgelijke ontharingsmethoden ervoor zorgen dat het haar sneller en voller teruggroeit. Een haar die ter hoogte van de huid wordt geknipt, zal teruggroeien met de dikte van de haarschacht, maar een geplukte haar zal teruggroeien met een taps toelopend uiteinde, waardoor hij zachter lijkt en minder opvalt. Uiteindelijk zal het echter veranderen in een donkere, dikke haar.
Dr. Bergfeld: Vaniqa is ontwikkeld om dit probleem aan te pakken, dat bijna 12% van de volwassen vrouwen treft, maar het is nooit van de grond gekomen omdat het middel te vettig is en acne in de hand werkte. Het had moeten worden geformuleerd als een in water oplosbaar product om aantrekkelijker te zijn.
Arabische en mediterrane vrouwen vertrouwen op een proces dat sugaring wordt genoemd, dat vergelijkbaar is met harsen en effectief kan zijn.
Een laatste gedachte: artsen die geen elektrolyse- of laserspecialisten kennen, kunnen de elektronische gele pagina’s en chatsites op internet raadplegen om uit te vinden wie lokaal wordt aanbevolen of suggereren dat patiënten die op zoek zijn naar een verwijzing deze methode proberen.
Dr. Bergfeld: Postmenopauzale vrouwen die een verminderd libido hadden, kregen Estratest (esterified estrogens and methyltestosterone; Solvay Pharmaceuticals, Marietta, GA), wat een combinatie is van oestrogeen en testosteron. Hoewel het de libido verbetert, kan het ook leiden tot hirsutisme, acne en alopecia. Er zijn geneesmiddelen die aan perimenopauzale-postmenopauzale vrouwen worden toegediend en die een overmaat aan androgenen kunnen verergeren of zelfs opwekken. Deze vrouwen moeten hun testosterongehalte laten controleren.
DHEA wordt gepromoot om jeugd en vitaliteit te herstellen, maar sommige patiënten hebben 4-10 keer het normale niveau in hun lichaam, wat androgeenproblemen veroorzaakt. Daarom moeten vrouwen worden gewaarschuwd om uit te kijken naar bijwerkingen en verdachte veranderingen of reacties te melden.
Dr. Bergfeld: De beste eerste stap is om de patiënt te vragen een gezondheidskalender bij te houden met daarin ook een voedingsoverzicht. Als stressvolle gebeurtenissen, de menstruatiecyclus en het dieet worden bijgehouden, kan een patroon zichtbaar worden.
Uit de gezondheidskalender kan een patroon worden afgeleid waarbij acne (en haaruitval) ongeveer 6 weken na de stressvolle gebeurtenis opflakkeren. Dit patroon kan worden gebruikt om te anticiperen op het begin van een behandeling. Een ander aspect van de behandeling is de timing van het staken van de behandeling, vooral van orale medicatie, zoals Minocin en Accutane. De patiënt blijft 4-8 weken helder, en daarna flakkert de acne weer op omdat medicijnen in het lichaam blijven en een therapeutisch effect blijven geven tot 6 weken nadat het medicijn is ingetrokken, wat zowel de patiënt als de arts een vals gevoel van welbehagen geeft. De celvernieuwing in de huid is ongeveer 30 dagen, dus het intrekken van topische medicatie zal een verkorte maar nog steeds latente werkzaamheid hebben nadat de medicatie is stopgezet. Een opflakkering zal zich waarschijnlijk voordoen zodra de weefselreserve aan geneesmiddelen is uitgeput. Met deze factoren moet rekening worden gehouden bij de timing van de introductie en het staken van de medicatie.
Bij patiënten die slechte eters lijken te zijn, kan het nuttig zijn om serum vitamine A, zink en ijzer te meten. Vrouwen met bloedarmoede genezen niet goed, en hun haar verhaart. Zink is nodig voor weefselgenezing, en het is een antiantigen. Een dagelijks supplement van 100 mg zink heeft aangetoond acne te onderdrukken. Door tekorten aan voedingsstoffen op te sporen en deze vrouwen voedingssupplementen te geven, kunnen zowel acne als haaruitval worden verminderd.
Dr. Bergfeld: Behalve in de laatste stadia, zal haaruitval niet duidelijk zijn voor de arts door alleen maar naar de patiënt te kijken. Als een vrouw zich zorgen maakt over haaruitval, is het waarschijnlijk dat ze in een abnormaal tempo haar verliest. Twee nuttige vragen kunnen gesteld worden: Hoeveel haren gaan er verloren in een doorsnee dag? (Vrouwen verliezen normaal 50-100 haren per dag.) “Hoeveel haar is er verloren gegaan? (Vrouwen antwoorden meestal nauwkeurig met een percentage voor het verlies van volume.) Andere vragen zijn: Gebruikt u dezelfde maat barrette of hetzelfde aantal bandjes om uw haar vast te zetten? Deze vrouwen zullen vaak zeggen dat ze een kleinere speld moeten gebruiken of de das een extra keer moeten wikkelen. Het bekijken van een oude foto kan heel nuttig zijn om het haarvolume in de loop van de tijd te vergelijken. De patiënt kan worden opgedragen het haar van de eerste kambeurt ’s morgens op de borstel te vangen, het in een enveloppe te doen en de enveloppe te dateren. Dit moet over 2 weken herhaald worden. U kunt 20-50 haren verwachten, dus als de vrouw er 200-300 heeft afgestoten, is er een aanzienlijk probleem.
Als het afstoten eenmaal is vastgesteld, moet de oorzaak worden vastgesteld. De arts moet in de voorgeschiedenis van de patiënt nagaan of er 6 weken tot 6 maanden eerder belangrijke klinische gebeurtenissen (zoals ziekte, stress, verandering van medicatie, gewichtsverlies en dieetveranderingen) zijn geweest die het haarverlies zouden kunnen verklaren. Als er geen familiaire voorgeschiedenis van kaalheid is, kan de patiënt er zeker van zijn dat het meeste haar binnen 4-6 maanden weer zal aangroeien. Als er een genetische aanleg is, kan dit de oorzaak zijn van kaalheid bij vrouwen. Het is belangrijk om de patiënt over een paar maanden weer te zien om de hergroei te controleren.
Een andere methode om op haaruitval te controleren is het onderzoeken van de middellijn. De arts kan gebruik maken van de Savin Hair Density Scale (1994), die een fotografisch voorbeeld geeft van zeven niveaus van haaruitval. Deze schaal kan worden gebruikt om zowel de huidige status als toekomstige veranderingen in hergroei of verder haarverlies te evalueren.