Heading

Anesthesiezorgverleners vertrouwen in hoge mate op monitoren en diagnostische apparatuur voor de veilige doorgang van onze patiënten. Wij zijn van mening dat de technologie die wij in onze praktijk gebruiken niet alleen grondig is doorgelicht door fabrikanten van monitoren en apparaten en de FDA, maar ook door academische artsen die deze technologieën hebben getest, vergeleken met andere systemen, en de resultaten hebben gepubliceerd.

Hyperglykemie, in één studie gedefinieerd als 2 of meer episoden van ofwel een nuchtere glucose van 126 mg/dL, ofwel een willekeurige meting van 200 mg/dL, of hoger, bleek een sterke voorspeller te zijn van sterfte in het ziekenhuis.1 Studies zoals deze en andere die veranderingen in de resultaten van patiënten meldden die het gevolg waren van het controleren van perioperatieve glucoseconcentraties, dreven de bloedglucosecontrole in de acute zorg op. Met name het single-center onderzoek naar intensieve insulinetherapie van de groep van dr. Van den Berghe2 meldde een lagere mortaliteit (8 vs. 4,6% na 12 maanden) en morbiditeit in een chirurgische intensivecareafdeling (ICU) met voornamelijk hartchirurgische patiënten. In dit onderzoek werd het onder controle houden van de bloedglucose tussen 80 en 110 mg/dL vergeleken met een conventionele behandelingsgroep (insuline-infusies starten wanneer de glucose hoger was dan 215 mg/dL). Uiteindelijk bleek deze studie beperkingen te hebben, maar zij kreeg de verdienste dat zij de golf van strenge glucosecontrole ICU-algoritmen op gang bracht, die op het punt leek te staan intraoperatief glykemisch beheer te overspoelen. Vervolgens werd in een groter, multicenter, multinationaal NICE-SUGAR-onderzoek, dat in 2009 werd gepubliceerd,3 de mortaliteit bij medische en chirurgische IC-patiënten onderzocht door een cohort met een strakke glucosedoelstelling van 81-108 mg/dL te vergelijken met een conventionele doelgroep van <180 mg/dL. De NICE-SUGAR-onderzoekers meldden een toename van het sterftecijfer in de intensieve insulinetherapiegroep (27,5% versus 24,9% na 90 dagen) en een veel hogere incidentie van hypoglykemie. Het eindresultaat van deze en andere bekende publicaties was dat de methoden, de nauwkeurigheid en de interferenties bij bloedglucosemetingen in het ziekenhuis kritischer werden bekeken. Bovendien hebben wetenschappelijke genootschappen en regelgevende instanties de doelstellingen voor glucosebeheer in de acute zorg versoepeld. De algemene overeenstemming is voor een perioperatieve glucosedoelstelling <180 mg/dL en het vermijden van hypoglykemie.4

Er zijn een aantal opties voor het testen van bloedglucosewaarden in het ziekenhuis, waaronder het centrale laboratoriumapparaat (CLD), bloedgasmachines (BGM), en point-of-care (POC) apparaten. In de perioperatieve omgeving is het meest gebruikte systeem de POC-meter.5 Tot voor kort waren deze meters precies dezelfde apparaten die door diabetespatiënten werden gebruikt om thuis hun bloedglucose te meten. Hoewel zij duidelijke voordelen hebben in vergelijking met CLD’s en BGM’s, waaronder het gebruik van zeer weinig bloedvolume (~5 microliter), de snelheid van de meting (~5 seconden voor het testen) en het feit dat zij goedkoop zijn (totale directe kosten ~$0,75/test), zijn zij lang niet zo nauwkeurig als CLD-metingen. Bovendien zijn er een aantal interferenties die uniek zijn voor deze meters.6 In dit overzicht worden de algemene nauwkeurigheidsprofielen, veel voorkomende interferenties en recente regelgeving voor deze POC glucosemeters gepresenteerd.

POC Meter nauwkeurigheid

De commercieel verkrijgbare POC meters gebruiken een van de verschillende enzymsystemen voor glucosemetingen.5 Elke technologie heeft voor- en nadelen, maar geen enkele benadert de nauwkeurigheid van de CLD. Bovendien interfereren een aantal geneesmiddelen met hun nauwkeurigheid (zie hieronder). POC-meters maken meestal gebruik van capillair bloed dat uit de vingertop wordt verkregen, hoewel soms ook arterieel of veneus bloed wordt gebruikt. Ter vergelijking: CLD- en BGM-monsters worden routinematig geanalyseerd op arterieel of veneus bloed. Een van de meest voorkomende fouten bij de meting is de verdunning van het monster door intraveneuze vloeistof of door het spoelen van de arteriële lijn. Dit wordt pre-analytische fout genoemd, en artsen moeten er zorgvuldig op toezien dat dit niet de oorzaak is van onverwacht lage glucoseresultaten.

Er zijn twee belangrijke methoden om de nauwkeurigheid van POC-meters uit te drukken. De eerste is de Bland-Altman-methode, dat is een verschilplot met het gemiddelde van de referentie en het POC-apparaat op de x-as en het verschil tussen de twee uitgezet op de y-as. Figuur 1 toont een typische Bland-Altman-plot, waarbij elk punt één glucosemetermeting voorstelt. Als alle punten op de horizontale lijn “0” liggen, zou de meter perfect overeenkomen met de referentiemethode. De spreiding in waarden die in figuur 1 wordt getoond, is representatief voor een typisch meterresultaat. Opgemerkt zij dat de Stat-Strip® de enige meter is die momenteel is goedgekeurd voor gebruik bij ernstig zieke patiënten (hoewel hij alleen is goedgekeurd voor arterieel en veneus bloed en niet voor capillaire bloedafname).

De tweede methode die vaak wordt gebruikt om de nauwkeurigheid van POC-meters weer te geven, is het Clarke-foutenraster, waarbij POC-meters worden afgezet tegen laboratoriumreferenties in rasters van toenemende ernst van de fout (figuur 2). Deze methode van gegevensweergave wordt vaak gebruikt bij POC-meters ter vergelijking met CLD-metingen. De ernst van de fout neemt toe van A tot E. Hoewel de FDA zich niet zo vaak als in het verleden baseert op de analyse van het foutenraster, geldt als algemene regel dat de overgrote meerderheid van de punten zich in de regio’s A en B moet bevinden, en geen punten in de regio’s D of E. Het A-gebied is zo ingesteld dat deze waarden binnen 20% van de referentiewaarden liggen. Het is duidelijk dat een echte glucosemeting van 36 mg/dL die in de E-zone als 180 mg/dL wordt gerapporteerd, fataal kan zijn als insuline wordt toegediend aan een patiënt die als hyperglycemisch wordt beschouwd.

De nauwkeurigheidsprofielen van de vele POC-meters op de markt zijn allemaal verschillend. Sommige zijn nauwkeuriger in de hogere glucosebereiken, terwijl andere nauwkeuriger zijn in de lagere bereiken. Bovendien veranderen de bij de metingen gebruikte enzymen en de specifieke metertechnologieën in de loop van de tijd. Het is daarom moeilijk om historische literatuur te bestuderen en de huidige nauwkeurigheidsprofielen voor afzonderlijke meters vast te stellen. Dezelfde bedrijven hebben verschillende modellen meters, die elk hun eigen nauwkeurigheidsprofiel hebben. Bovendien brengen sommige fabrikanten nu meters op de markt die specifiek voor de ziekenhuismarkt zijn bedoeld, hoewel hun technologieën soms vergelijkbaar zijn met de meters die voor thuisgebruik op de markt zijn gebracht.

De plaats van het monster kan ook van invloed zijn op de nauwkeurigheid van een glucoseresultaat. Zo is de glucoseconcentratie in arterieel bloed doorgaans iets hoger dan in veneus bloed. Vingertopmonsters, ook bekend als capillair bloed, leveren meestal glucoseresultaten op die vrij dicht bij veneus bloed liggen; wanneer de perfusie naar de vingertoppen echter is aangetast, zoals bij shock of het gebruik van vasopressoren, kan de glucoseconcentratie veel lager zijn. In het algemeen geldt dat hoe zieker de patiënt is, hoe voorzichtiger we moeten zijn met POC-glucosecontrole7 en het is altijd een goed idee om in deze klinische situaties een veneus of arterieel monster naar het centrale laboratorium te sturen voor analyse.

Interferenties

Er zijn een aantal geneesmiddelen die interfereren met veel van de POC-glucosemeters en ze hebben allemaal een aantal interferenties. Van ascorbinezuur, acetaminofen, dopamine en mannitol is bijvoorbeeld gemeld dat ze allemaal de nauwkeurigheid van sommige POC-meters aanzienlijk beïnvloeden. Interessant genoeg, met de recente opleving in het gebruik van intraveneuze acetaminofen voor perioperatieve pijnbestrijding, zijn er geen studies die de nauwkeurigheid van meters met deze mogelijke interferenties rapporteren.5

Een zeer gevaarlijke interactie kan worden waargenomen bij het gebruik van sommige oudere POC glucosemeters en patiënten met peritoneale dialyse (PD). Icodextrine, een veelgebruikt bestanddeel van PD, wordt gemetaboliseerd tot maltose. Veel van de oudere meters lezen maltose als glucose en geven daarom ten onrechte een hoog glucose aan. Een artikel uit 2013 vermeldde het tragische geval van een 65-jarige vrouw die continu peritoneale dialyse onderging. Hoewel haar POC-meterwaarden constant in het bereik van 150-200 mg/dL lagen (ze kreeg in totaal 115 eenheden insuline in 24 uur), bleken haar werkelijke CLD-glucosewaarden in het bereik van 20-40 mg/dL te liggen.8 Ze liep een ernstig hypoglycemisch hersenletsel op als gevolg van het insuline-infuus en ze werd ontslagen naar een instelling voor chronische zorg waar de zorg werd ingetrokken. Als uw patiënt een PD heeft en u gebruikt een POC glucosemeter, zorg er dan voor dat uw meter niet op de lijst staat van meters die mogelijk foutief aflezen. Voor een lijst van meters die niet bij PD mogen worden gebruikt, zie:
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications
/ucm176992.htm bijlage (geraadpleegd op 24 juli 2015).

Recente regelgevingskwesties

De regelgeving voor POC-meters voor gebruik in ziekenhuizen is momenteel onderwerp van aanzienlijke discussie. In 2006 heeft de Food and Drug Administration (FDA) nauwkeurigheidsrichtlijnen uitgevaardigd, waarin werd opgeroepen dat 95% van de apparaataflezingen boven 75 mg/dL binnen 20% van de referentiewaarden moest liggen en binnen 15 mg/dL voor referentiewaarden <75 mg/dL. Samen met deze leidraad, stelt het FDA document: “Verduidelijken dat ernstig zieke patiënten (bv, die met ernstige hypotensie of shock, hyperglycemisch-hyperosmolaire toestand, hypoxie, ernstige dehydratie, diabetische ketoacidose) niet moeten worden getest met bloedglucosemeters omdat er onnauwkeurige resultaten kunnen optreden.”9 Hoewel de overgrote meerderheid van de op de markt gebrachte meters zelfs niet aan de normen van 2006 voldeed, bracht de FDA in 2014 ontwerprichtlijnen uit waarin de normen zodanig werden aangescherpt dat 99% van de aflezingen >70 mg/dL binnen 10% moest liggen en die <70 mg/dL binnen 7 mg/dL moesten liggen.

Na deze recente ontwerprichtlijn van de FDA publiceerden de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) een document uit 2014, waarin werd gesteld dat als meters niet waren goedgekeurd voor gebruik bij ernstig zieke patiënten (geen enkele was dat op dat moment), ze niet voor deze patiënten konden worden gebruikt. Interessant genoeg werd “kritisch ziek” niet gedefinieerd.

Na deze CMS-verklaring zaten ziekenhuislaboratoriumdirecteuren met een groot probleem. Aangezien de overgrote meerderheid van de glucosetests in ziekenhuizen werd uitgevoerd met POC-meters, wat moesten zij dan doen? Bovendien werd kritisch ziek niet gedefinieerd, dus op welke patiënten was deze richtlijn van toepassing?

In mei van 2014 had een aantal clinici (waaronder de eerste auteur) een ontmoeting met vertegenwoordigers van FDA en CMS om een dialoog op gang te brengen over het standpunt van CMS dat POC-meters niet mochten worden gebruikt bij kritisch zieke patiënten.9 De discussie concentreerde zich rond verschillende kwesties, waaronder mogelijke alternatieven, het definiëren van kritisch ziek, en het vragen om een moratorium op het uitbannen van de meters uit de ziekenhuisomgeving. De auteur presenteerde zijn standpunt dat er momenteel geen realistisch alternatief is voor het gebruik van meters in veel ICU’s en operatiekamers. CLD-metingen zijn weliswaar zeer nauwkeurig, maar het kan tot een uur duren voordat de resultaten bekend zijn. Andere POC-technologieën voor glucosemetingen (iSTAT® en HemoCue®) zijn tijdrovender en duurder, en zijn op veel afdelingen niet beschikbaar. Ten slotte hebben bloedgasmetingen geen algemeen bekende nauwkeurigheidsprofielen en zijn ze niet beschikbaar in veel operatiekamers en ICU’s.9

In maart van 2015, na inbreng van veel belanghebbenden, schortte CMS tijdelijk zijn oproep op om de meters uit te bannen van gebruik bij de kritisch zieken. Het is echter niet bekend wanneer dit “moratorium” opnieuw zal worden herzien.

Aanbevelingen voor anesthesiezorgverleners Inoue en collega’s publiceerden een literatuuronderzoek waarin 21 studies van POC-glucosemeetapparaten bij ernstig zieke volwassenen werden geanalyseerd. Hun conclusie luidde: “Omdat de bloedglucosemeting minder nauwkeurig was binnen of nabij het hypoglycemische bereik, vooral bij patiënten met instabiele hemodynamica of die insuline-infusie kregen, moeten we ons ervan bewust zijn dat de huidige bloedglucosemeettechnologie nog niet nauwkeurig en betrouwbaar genoeg is om tot een geschikte glucoseregeling bij ernstig zieke patiënten te leiden. “7

Uw laboratoriumdirecteur is een uitstekende bron voor informatie over specifieke meterprofielen en trends in de regelgeving. Voor meer informatie over de algehele nauwkeurigheid van meters en interferenties, zie Rice et al.5 Voor recente informatie over regelgevingskwesties met betrekking tot POC-glucosemeters, zie Klonoff et al.9

Disclosure: Dr. Rice maakt deel uit van de adviesraden van Roche Diabetes.

Mark J. Rice, MD, is hoogleraar anesthesiologie aan het Vanderbilt University Medical Center in Nashville, TN.

Douglas B. Coursin, MD, is hoogleraar anesthesiologie aan de University of Wisconsin School of Medicine and Public Health in Madison, WI.

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglykemie: een onafhankelijke marker van sterfte in het ziekenhuis bij patiënten met ongediagnosticeerde diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
3. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensieve versus conventionele glucosecontrole bij kritisch zieke patiënten. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
4. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Richtlijnen voor het gebruik van een insuline-infuus voor het beheer van hyperglykemie bij kritisch zieke patiënten. Crit Care Med 2012;40:3251-76.
5. Rice Mj, Pitkin AD, Coursin DB. Glucosemeting in de operatiekamer: Ingewikkelder dan het lijkt. Anesth Analg 2010;110:1056-65.
6. JDST 2013;7(2):489-99
7. Inoue S, Egi M, Kotani J, et al. Nauwkeurigheid van bloedglucosemetingen met behulp van glucosemeters en arteriële bloedgasanalysatoren bij kritisch zieke volwassen patiënten: systematische review. Crit Care 2013;17:R48.
8. Disque A, Dhillon A, Gritsch A. Icodextrine die glucosemeterfout en ernstige hypoglykemie veroorzaakt na niertransplantatie met overleden donor bij een patiënt die continue ambulante peritoneale dialyse krijgt. Anesth Analg Case Reports 2013;1:89-91.
9. Klonoff DC, Vigersky RA, Nichols JH, et al. Tijdige glucosemeting in het ziekenhuis: Hier vandaag, morgen weg? Mayo Clinic Proc 2014;89:1331-5.