Milde of afwezige symptomen.
Minimale symptomen zoals concentratieproblemen, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, depressie en onverklaarbare hoofdpijn, of het vrijwel ontbreken van waarneembare symptomen, wijzen erop dat de patiënt mogelijk een chronische of langzaam evoluerende hyponatriëmie heeft. Deze symptomen vereisen een voorzichtige aanpak, vooral wanneer patiënten onderliggende comorbide aandoeningen hebben.
Patiënten met ernstige symptomen moeten worden behandeld met hypertonisch (3%) NaCl als eerstelijns therapie, gevolgd door vochtbeperking met of zonder vaptan therapie. Omdat een te snelle correctie van het serum optreedt bij meer dan 10% van de patiënten die met hypertonisch NaCl worden behandeld,360 lopen deze patiënten het risico op ODS, tenzij ze zorgvuldig worden gecontroleerd. Om deze reden hebben sommige auteurs een gelijktijdige behandeling met desmopressine voorgesteld om de correctiesnelheid te verminderen tot alleen die welke door de hypertonische NaCl-infusie zelf wordt geproduceerd.361,362 Of voldoende klinische gegevens uiteindelijk zullen aantonen dat deze benadering zowel effectief als veilig is bij grotere aantallen patiënten, moet nog worden bepaald. Er is slechts één geval van ODS gerapporteerd bij een patiënt die een vaptan monotherapie kreeg, en twee abstracts hebben ODS gerapporteerd wanneer vaptans direct werden gebruikt na toediening van hypertonische zoutoplossing binnen dezelfde periode van 24 uur. Bijgevolg mag geen actieve hyponatriëmie-therapie worden toegediend tot ten minste 24 uur na succesvolle verhoging van het serum met behulp van hypertonisch NaCl.
De keuze van behandeling voor patiënten met matige symptomen zal afhangen van hun ECF-volumestatus. Hypovolemische patiënten moeten worden behandeld met solutaanvulling, hetzij via isotone NaCl-infusie of orale natriumvervanging.327 Euvolemische patiënten, meestal met SIADH, hebben baat bij vaptan-therapie, beperkte toediening van hypertone zoutoplossing, of in sommige gevallen ureum, indien beschikbaar. Deze behandeling kan dan gevolgd worden door vochtbeperking of langdurige vaptantherapie wanneer verwacht wordt dat de oorzaak van de SIADH chronisch is.327 Bij hypervolemische patiënten met hartfalen zijn vaptans meestal de beste keuze, omdat vochtbeperking zelden succesvol is in deze groep, zouttoediening vochtretentie kan veroorzaken met verhoogd oedeem, en ureum kan leiden tot ammoniakophoping in het maagdarmkanaal als de leverfunctie verstoord is. Hoewel matige neurologische symptomen erop kunnen wijzen dat een patiënt zich in een vroeg stadium van acute hyponatriëmie bevindt, wijzen zij vaker op een chronisch hyponatremische toestand met voldoende aanpassing van het hersenvolume om duidelijke symptomen van hersenoedeem te voorkomen. Omdat de meeste patiënten met matige hyponatriëmsymptomen een meer chronische vorm van hyponatriëmie hebben, moeten richtlijnen voor doelen en grenzen van correctie nauwgezet worden gevolgd (zie fig. 10-8), en is nauwgezette bewaking van deze patiënten in een ziekenhuisomgeving gerechtvaardigd totdat de symptomen verbeteren of stabiliseren.
Patiënten met milde of afwezige symptomen moeten in eerste instantie worden behandeld met vochtbeperking, hoewel behandeling met farmacologische therapie, zoals vaptanen of ureum, geschikt kan zijn voor een breed scala van specifieke klinische condities, waarvan de belangrijkste is dat het serum niet verbetert ondanks redelijke pogingen tot vochtbeperking, of de aanwezigheid van klinische kenmerken die geassocieerd worden met een slechte respons op vochtbeperking (zie tabel 10-4).
Een bijzonder geval doet zich voor wanneer spontane correctie van hyponatriëmie ongewenst snel optreedt als gevolg van het begin van een waterdiarese, of aquaresis. Deze situatie kan zich voordoen na het staken van desmopressinetherapie bij een patiënt die hyponatremisch is geworden, vervanging van glucocorticoïden bij een patiënt met bijnierinsufficiëntie, vervanging van oplosmiddelen bij een patiënt met diureticum-geïnduceerde hyponatremie, of spontane oplossing van voorbijgaande SIADH. Hersenschade door ODS kan in deze setting duidelijk optreden als de voorafgaande periode van hyponatriëmie lang genoeg heeft geduurd (meestal ≥48 uur) om volumeregulatie van de hersenen mogelijk te maken. Als de eerder besproken correctieparameters zijn overschreden en de correctie sneller verloopt dan gepland (gewoonlijk door voortdurende uitscheiding van hypotone urine), kan het risico van latere demyelinisatie worden verminderd door toediening van hypotone vloeistoffen, met of zonder desmopressine. Zowel dierstudies363 als case reports bij mensen358,364 suggereren de werkzaamheid van deze aanpak, zelfs wanneer patiënten openlijk symptomatisch zijn.365 Het opnieuw verlagen van het serum na een initiële te snelle correctie wordt echter alleen sterk aanbevolen bij patiënten met een hoog risico op ODS, wordt als optioneel beschouwd bij patiënten met een laag tot matig risico op ODS, en is onnodig bij patiënten met een acute watervergiftiging (zie fig. 10-8).
Hoewel deze classificatie gebaseerd is op de symptomen op het moment van de initiële evaluatie, moet men niet vergeten dat in sommige gevallen patiënten in eerste instantie meer gematigde symptomen vertonen, omdat ze zich in de vroege stadia van hyponatriëmie bevinden. Bovendien hebben sommige patiënten met minimale symptomen de neiging een meer symptomatische hyponatriëmie te ontwikkelen tijdens perioden van verhoogde vochtinname. Ter ondersteuning hiervan werd bij ongeveer 70% van 31 patiënten die zich in een academisch ziekenhuis meldden met symptomatische hyponatriëmie en een gemiddeld serum van 119 mmol/L, reeds bestaande asymptomatische hyponatriëmie als meest voorkomende risicofactor geïdentificeerd.366 Bijgevolg moet ook therapie van hyponatriëmie worden overwogen om progressie van lagere naar hogere niveaus van symptomatische hyponatriëmie te voorkomen, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van herhaalde meldingen van symptomatische hyponatriëmie.