Heading

Ultrasonography

De diagnose wordt bevestigd door middel van ultrasonografie (zie de afbeeldingen hieronder). Oligohydramnios kan incidenteel ontdekt worden tijdens routine ultrasonografie en opgemerkt worden tijdens antepartum toezicht voor andere aandoeningen. De diagnose kan worden gesteld door een vertraging in de opeenvolgende metingen van de fundale hoogte (grootte kleiner dan verwacht voor de data) of door foetale delen die gemakkelijk te palperen zijn via de buik van de moeder.

Tijdens de echografie van de anatomie van de foetus kunnen normaal uitziende foetale nieren en een met vloeistof gevulde blaas worden waargenomen om nierargenese (zie de volgende 2 beelden), cystische dysplasie en ureterale obstructie uit te sluiten. Controleer de groei van de foetus om intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) die tot oligurie leidt, uit te sluiten.

Sonogram verkregen vóór amnio-infusie in het tweede trimester. Deze foetus heeft bilateraal afwezige nieren, wat overeenkomt met de diagnose van het syndroom van Potter. De cystische structuren in de nierholtes zijn hoogstwaarschijnlijk de bijnieren.

Sonogram verkregen na amnio-infusie in het tweede trimester. Deze foetus heeft bilateraal afwezige nieren, wat overeenkomt met de diagnose van het syndroom van Potter. De cystische structuren in de nierholtes zijn hoogstwaarschijnlijk de bijnieren.

Steriel speculumonderzoek

Steriel speculumonderzoek kan worden uitgevoerd om de bewegingsuitslag (ROM) te controleren. Vruchtwater kan zich in de vagina verzamelen en bij microscopisch onderzoek van gedroogd vocht uit het achterste gedeelte van de vagina kan een arborisatie- of ferningpatroon worden waargenomen. Baarmoederhalsslijm kan vals-positieve resultaten veroorzaken, net als sperma en bloed. Nitrazinepapier wordt blauw. Het vruchtwater is basischer (pH 6,5-7,0) dan normale vaginale afscheiding (pH 4,5).

Meting van het vruchtwatervolume

Initiële studies om het vruchtwatervolume (AFV) objectief te meten, maakten gebruik van kleurstofverdunningstechnieken. Deze technieken waren nauwkeurig, maar vereisten een vruchtwaterpunctie, een invasieve procedure die het risico van perinatale morbiditeit vergrootte.

Het routinematige gebruik van echografie heeft geleid tot een veilige, betrouwbare en herhaalbare methode om het AFV te meten. De eerste methoden voor het beoordelen van AFV met behulp van echografie bestonden uit niet-kwantitatieve beoordelingen, waaronder de subjectieve indruk van AFV door de echograaf.

Subjectieve criteria voor oligohydramnios zijn onder meer de volgende:

• De afwezigheid van vochtzakken in de gehele baarmoederholte

• Overlapping van de foetale ledematen

• De afwezigheid van zakken rond de foetale benen

Overlapping van de ribben van de foetus (in ernstige gevallen)

De 2 meest gebruikte objectieve methoden om AFV te bepalen, zijn onder meer de meting van de enigste diepste pocket (SDP) en de optelling van de SDP’s in elk kwadrant, of de amnionvocht index (AFI). Deze tests worden routinematig uitgevoerd met de patiënt in rugligging of semi-Fowler-positie, hoewel onderzoeken ook nauwkeurigheid in de laterale decubitus-positie hebben aangetoond.

De ultrageluidtransducer wordt langs de lengteas van de moeder gehouden en loodrecht op de vloer gehouden terwijl de SDP van het vruchtwater wordt gemeten. De zakken moeten vrij zijn van foetale ledematen en de navelstreng, hoewel sommige auteurs toestaan dat een enkele lus van de navelstreng zich in de vloeistofzak bevindt. De AFV kan kunstmatig worden verhoogd als de transducer niet loodrecht op de vloer wordt gehouden. Te veel druk op de buik van de moeder met de transducer kan leiden tot een kunstmatig verlaagde meting (zie de afbeelding hieronder).

Meettechniek voor de vruchtwaterindex (AFI).

Phelan et al beschreven de AFI als een kwantitatieve meting om een slechte zwangerschapsuitkomst en het succes van uitwendige cefalische versies te voorspellen. De zwangere buik wordt in 4 kwadranten verdeeld door de navel als referentiepunt te gebruiken om de baarmoeder in boven- en onderhelften te verdelen en door de linea nigra te gebruiken om de baarmoeder in linker- en rechterhelften te verdelen. De 4 metingen worden bij elkaar opgeteld om de AFI in centimeters te verkrijgen.

Bij zwangerschappen van minder dan 20 weken worden de metingen van de 2 helften gedeeld door de linea nigra om de AFI te verkrijgen. Er zijn tabellen gepubliceerd met de normale AFI-limieten op basis van de zwangerschapsduur (zie de berekening van de zwangerschapsduur op basis van de geschatte datum van de bevalling) voor eenling- en meerlingzwangerschappen (zie onderstaand voorbeeld). De gemiddelde AFI voor normale zwangerschappen bedraagt 11-16 cm.

Vruchtwaterindex (AFI) tijdens een normale eenlingzwangerschap bij de mens. De ononderbroken lijn is de gemiddelde AFI, de onderste stippellijn is de 5de percentielwaarde en de bovenste stippellijn is de 95ste percentielwaarde (gegevens aangepast uit Moore, 1990). Afbeelding met dank aan Christopher L. Sistrom, MD.

De test is reproduceerbaar, met interobserver- en intraobservervariaties van ongeveer 10-15% of 1-2 cm bij zwangerschappen met normale AFV’s. De foutmarge is kleiner bij patiënten met verminderde hoeveelheden vruchtwater.

Oligohydramnios is gedefinieerd als een AFV van minder dan 5 cm, hoewel 8 cm af en toe als afkapdrempel is gebruikt. Omdat de AFV afhangt van de zwangerschapsduur, is oligohydramnio gedefinieerd als een AFI van minder dan het vijfde percentiel (wat overeenkomt met een AFI van < 6,8 cm bij het voldragen kind).

Oligohydramnio is gedefinieerd als een AFV van minder dan 2 cm. Het is aangetoond dat de perinatale morbiditeit sterk toeneemt bij SDP’s onder deze waarde. Sommigen hebben gesuggereerd dat een SDP van 2,5-3,0 cm een betere ondergrens is om normale SDP’s te onderscheiden van die welke overeenkomen met oligohydramnios.

Vele studies hebben aangetoond dat de SDP- en de AFI-methode dezelfde diagnostische nauwkeurigheid hebben. De SDP-techniek is wellicht een betere manier om de AFV te beoordelen bij tweelingzwangerschappen en bij zwangerschappen in een vroege zwangerschapsduur. Sommige studieresultaten hebben aangetoond dat de AFI een grotere gevoeligheid en een hogere voorspellende waarde heeft dan de SDP bij het diagnosticeren van abnormaal hoge en lage AFV’s. De meeste verloskundigen geven er de voorkeur aan een breder gebied van de baarmoederholte te beoordelen met behulp van de AFI, omdat de enkelvoudige meting van de SDP geen rekening houdt met een asymmetrische foetuspositie in de baarmoeder.

Volgens een enquête onder leden van de Society of Maternal-Fetal Medicine wordt de diepste verticale pocket beschouwd als de meest nauwkeurige methode om het vruchtwater in het tweede trimester te beoordelen, en wordt de vruchtwaterindex beschouwd als de meest nauwkeurige methode om het vruchtwater in het derde trimester te beoordelen. Meer dan 50% van de respondenten is van mening dat oligohydramnios wordt overgediagnosticeerd wanneer de vruchtwaterindex wordt gebruikt in vergelijking met de diepste verticale zak.

Andere onderzoeken

MRI en 3-dimensionale (3D) ultrasonografie zijn nieuwere (en duurdere) modaliteiten voor het nauwkeurig beoordelen van de AFV.

Foetale MRI kan een aanvulling vormen op ultrasonografie door een betere visualisatie van de foetus te bieden wanneer echografie beperkt kan zijn, bijvoorbeeld in gevallen van ernstige obesitas bij de moeder. Hoewel MRI een groter gezichtsveld en een beter weefselcontrast biedt en niet wordt beperkt door schaduw van botstructuren, heeft het een beperkte resolutie in vergelijking met echografie en is het minder gemakkelijk beschikbaar en duurder.

Bij 35 vrouwen met een gezonde singletonzwangerschap bleek een snelle projectiehydrografie (PH)-meting op basis van MRI een betere voorspeller te zijn van het vruchtwatervolume dan echografie (in utero bij een zwangerschapsduur van 28-32 weken). Bij de echometingen was de relatie tussen de meting van de diepste verticale pocket (SDVP) en het vruchtwatervolume het grootst, terwijl de vruchtwaterindex (AFI) een zwakkere relatie vertoonde. Handmatige MSP-meting (multisection planimetry) van het AFV werd gebruikt als vervangende referentiestandaard.

Amnionische rimpel

Finberg meldde een mogelijke valkuil in de sonografische analyse van amnionvocht bij tweelingzwangerschappen, de “amnionische rimpel”, die de misleidende indruk kan wekken dat beide tweelingen voldoende amnionvocht hebben, terwijl één tweeling er in werkelijkheid weinig tot geen heeft.

De auteur herbeoordeelde echogrammen van tweelingzwangerschappen waarbij de echograaf aanvankelijk oordeelde dat er voldoende vruchtwater was voor elke tweeling, maar waarbij de eigen beeldvormingsbeoordeling van de auteur op dezelfde dag oligohydramnio bij één tweeling liet zien.

Hij stelde vast dat een van de volgende situaties zich kan voordoen wanneer oligohydramnio bij één tweeling aanwezig is:

• Het tussenliggende membraan kan in zichzelf vouwen, waardoor een amniotische rimpel ontstaat (een korte lineaire structuur die loodrecht wegloopt van de tweeling met afgenomen vruchtwater in de richting van de vruchtwaterruimte van de andere tweeling)

• Een intra-uteriene sling of “cocon” kan aanwezig zijn, waarbij een foetus in de vruchtwaterruimte van de andere tweeling lijkt te hangen

Finberg raadt aan het intertwin membraan te tonen in alle beelden die gebruikt worden om het vruchtwater van elke tweeling te documenteren, met extra rechthoekbeelden om de vruchtwaterrimpels te identificeren.