Nagelbedsymptomen
Onycholysis ontstaat door loslating van de nagelplaat en ophoping van lucht onder de nagelplaat die de karakteristieke witachtige tint veroorzaakt18 (Fig. 2.4). Abnormale keratinisatie ter hoogte van het hyponychium resulteert in keratineophoping die de hechting van de nagelplaat aan het nagelbed vermindert.18,20 Onycholyse ontwikkelt zich eerst distaal of lateraal en vordert geleidelijk proximaal in de richting van de nagelmatrix.26,27 Een erythemateuze rand rond de onycholytische zone in vingernagels is diagnostisch voor psoriasis.28 In de teennagels gaat onycholysis vaak gepaard met subunguale hyperkeratose.28 Trauma en irritatie verergeren onycholysis gedeeltelijk door het Koebner fenomeen. Secundaire infecties door bacteriën en gisten kunnen de onycholytische nagel compliceren, waardoor de nagel de karakteristieke groene kleur krijgt van een Pseudomonas infectie of de groen-bruine kleur van een Candida spp. infectie.19,27
Splinterbloedingen ontstaan door ruptuur van de capillairen van het nagelbed, secundair aan een aanzienlijke ontsteking of stolling en het volgen van extravaserend bloed langs de longitudinale groeven onder de nagelplaat29 (Fig. 2.5). Ze zijn niet-specifiek bij nagelpsoriasis en verschijnen als kleine lineaire structuren, ongeveer 2-3 mm lang, aan het distale uiteinde van een nagelplaat.
Subunguale hyperkeratose is het resultaat van ophoping van keratine onder de nagelplaat, voornamelijk op het distale nagelbed, door de afzetting van cellen die geen afschilfering hebben ondergaan30 (Fig. 2.6). Het betreft het distale nagelbed en het hyponychium.
Subunguale hyperkeratose komt vaker voor bij de teennagels dan bij de vingernagels.31 Subunguale hyperkeratose bij psoriasis is meestal zilverwit door de lucht die in het verhoogde distale uiteinde van de nagelplaat dringt. Deze kleur kan veranderen als er een secundaire infectie optreedt.26 De breedte van subunguale hyperkeratose is geassocieerd met de ernst van psoriasisnagels en er is voorgesteld om deze te evalueren in Baran’s nail psoriasis severity index.21
De olie-druppel-zalmvlek verkleuring is een geel/roodbruine vlek onregelmatig van grootte en vorm die voorkomt in het nagelbed.32 Het kan zichtbaar zijn in het centrale nagelbed, of rond de onycholyse, nabij de vrije nagelrand.33 Infiltratie van lymfocyten, parakeratotische cellen, en neutrofielen en aangroei van glycoproteïne dragen bij tot de zalmvlekken.20,32
Zaias stelt dat de meest voorkomende nagellaesie pitting is, gevolgd door nagelbedverkleuring, onycholyse, subunguale hyperkeratose, afwijkingen van de nagelplaat, en splinterbloedingen.34
Een studie van Tham et al. ontdekte echter een iets andere volgorde van laesie prevalentie. Hoewel de studie vaststelde dat pitting het meest voorkomende teken van psoriasis was (bij 68% van de patiënten), was de tweede meest voorkomende nagelafwijking onycholysis (67%) en niet nagelbedverkleuring. Subunguale hyperkeratose, gezien bij 25% van de patiënten, bleek nog steeds minder vaak voor te komen dan onycholyse, terwijl nagelbedverkleuring het minst vaak voorkwam onder de nagelafwijkingen, bij slechts 18% van de individuen.35
In de recente literatuur worden verschillende resultaten gerapporteerd met betrekking tot de meest voorkomende klinische bevinding van nagelpsoriasis. Zo rapporteren N. Palmou et al. dat pitting de meest voorkomende bevinding is in hun serie patiënten (65,4%), gevolgd door onycholyse (27,1%), splinterbloedingen (21,2%), afbrokkeling (9,6%), subunguale hyperkeratose, en leukonychia (7,7%), terwijl er geen oliedruppels werden gezien.15 N Puri et al. rapporteren iets andere bevindingen. Pitting (70%) wordt gevolgd door onycholysis (52%), subunguale hyperkeratose (40%), splinterbloedingen (12%), en oliedruppels (10%).16 Van der Velden et al. tenslotte vonden onycholysis en splinterbloedingen verreweg het meest voorkomende klinische teken (93.9%), gevolgd door pitting (73,5%), oliedruppels (67,3%), subunguale hyperkeratose (46,9%), afbrokkeling (42,9%), en leukonychia (40,8%).14
Wanneer de periunguale huid is aangetast door psoriasis, ontstaat meestal psoriatische paronychia. De chronische ontsteking van het paronychium veroorzaakt verdikking van de vrije rand van de proximale nagelplooi met opeenvolgend verlies van cuticula en de aanhechting van het ventrale oppervlak van de nagelplooi aan de onderliggende nagelplaat.36 Hierdoor kunnen vreemde materialen zoals dode epidermale cellen, vuil en micro-organismen de ruimte onder de nagelplooi binnendringen waar ze de ontsteking kunnen verergeren en de kans op het ontstaan van een verdikte en dystrofische nagelplaat vergroten.
Pustels op de nageleenheid kunnen deel uitmaken van ofwel acrodermatitis continua van Hallopeau, en in dit geval zijn ze beperkt tot de ene aangetaste digit, ofwel van palmoplantaire acropustulose en in dit geval kunnen meer digits aangetast zijn. De nagelplaat is ofwel vernietigd of opgetild door de pustels en patiënten klagen over ongemak en pijn in sommige gevallen.
Bij kinderen met nagelpsoriasis is de pitting meestal beperkt tot één of enkele vingers. Betrokkenheid van meerdere vingers met duidelijke nageldystrofie is zeldzaam. Onycholysis bij kinderen gaat meestal gepaard met subunguale hyperkeratose en kan zowel aan de vingernagels als de teennagels worden gezien. Het betreft meestal meerdere nagels. Splinterbloedingen en zalmvlekken kunnen afwezig of nauwelijks zichtbaar zijn in de teennagels van kinderen. Nagelbijten is een veel voorkomende gewoonte bij kinderen en kan bij vingernagelpsoriasis de onycholyse en subunguale hyperkeratose verergeren.
Minder vaak voorkomende kenmerken van nagelpsoriasis bij kinderen zijn verdikking van de nagelplaat, parakeratosis pustulosa, en trachyonychia. Een verdikking van de nagelplaat die het knippen bemoeilijkt en waarbij meerdere teennagels betrokken zijn, kan een eerste kenmerk zijn van nagelpsoriasis op zeer jonge leeftijd. Parakeratosis pustulosa beperkt zich meestal tot één vinger, meestal de duim of de wijsvinger, die milde psoriasiforme veranderingen vertoont die meer uitgesproken zijn aan één kant van de nagel.37 Bij de meeste patiënten gaan de nageltekenen gepaard met of worden voorafgegaan door erytheem, schilfering en blaasjes van de vingertop. Parakeratosis pustulosa gaat spontaan over of evolueert in nagelpsoriasis. Trachyonychia, of twintigste-nageldystrofie, is een verworven goedaardige ontsteking van de proximale nagelmatrix.38 De aangetaste nagel vertoont oppervlakkige strepen die verdeeld zijn in een regelmatig, longitudinaal, parallel patroon. Er kunnen fijne schilfertjes aanwezig zijn. Nageldunning met koilonychia komt vaak voor, evenals hyperkeratose van de nagelriemen. Trachyonychia kan één, meerdere of alle nagels aantasten en kan te wijten zijn aan alopecia areata, psoriasis, eczeem, of lichen planus.