Heading

Chris Mallac onderzoekt de oorzaken van plantaire plaatblessures bij sporters en geeft diagnose en behandelingsmogelijkheden.

Pijn onder het metatarsale-phalangeale (MTP) gewricht komt vaak voor bij sporters en een scheur of breuk in de plantaire plaat kan verantwoordelijk zijn voor pijn in dit gebied. Een letsel aan de plantaire plaat kan zich voordoen onder elk van de middenvoetsbeentjes; letsel aan het 2e MTP-gewricht komt echter het meest voor, omdat dit het langste middenvoetsbeentje is en geen lumbricale oppositie heeft en geen plantaire interosseuze inserties. Deze aandoening is ook bekend als pre-dislocatie syndroom, crossover toe deformity, en floating toe syndrome(1).

Anatomie en biomechanica

De plantaire plaat van het MTP-gewricht is een brede, rechthoekige tot trapeziumvormige lintvormige schijf die een fibrocartilagineuze verdikking is van het MTP. Hij is gemiddeld 16 mm lang, 9 mm breed en 1,8 mm dik(2,3). De plaat ontstaat op het periost van de schacht van het middenvoetsbeentje en sluit aan op de proximale phalanx als een sterke aanhechting. Het middengedeelte van de plaat is het dikst – overeenkomend met een gebied waar het MTP-gewricht dorsiflexeert – en op dit punt biedt het ook een aanhechtingspunt voor de collaterale ligamenten, diepe transversale metatarsale ligamenten, en vezels van de plantaire aponeurosis(2). De buigpeesscheden hechten zich aan de randen van de plantaire plaat en samen fungeren ze als een buigspoel systeem(4). Daarnaast heeft de plantaire plaat van het 1e MTP-gewricht de sesambeentjes als onderdeel van het complex (zie figuur 1).

Figuur 1: Anatomie van de plantaire plaat

De plantaire plaat dient zowel stabiel als flexibel te zijn. Flexibiliteit maakt dorsiflexie van het MTP-gewricht mogelijk, en zorgt tevens voor een stevige, sterke structuur die trekbelastingen kan weerstaan. Bovendien maakt het plantaire oppervlak een soepele glijdende beweging van het flexorpeescomplex mogelijk(2). De primaire functies van de plantaire plaat zijn(2-4):

• Stabiliseren van het MTP-gewricht en weerstand bieden tegen hyperextensie (dorsaalflexie) van het gewricht.
• Helpen bij het windasmechanisme door de aanhechting aan de plantaire fascia,.
• Zorgen samen met het vetkussen van de koppen van de middenvoetsbeentjes voor het opvangen van drukbelasting.

Letsels aan de plantaire plaat

Scheuren van de plantaire plaat kunnen voorkomen in het 1e MTP-gewricht en wordt ‘turfteen’ genoemd. Acute scheuren van de plantaire plaat in het 1e MTP-gewricht komen relatief vaak voor bij atleten die flexibele schoenen dragen en op kunstmatige ondergronden concurreren(4). Een plotselinge agressieve dorsiflexie beweging van de MTP leidt tot een breuk van de plantaire plaat.

Plantaire plaat letsels komen eigenlijk vaker voor bij het 2e MTP gewricht, dat het langste metatarsale gewricht heeft, unopposed lumbricals, en geen plantaire interosseuze inserties. Deze scheuren ontstaan aan de basis van de proximale phalanx, en worden veroorzaakt door repetitieve overbelasting door abnormale belasting van de voorvoet. Hallux valgus, overmatige pronatie, een kort eerste middenvoetsbeentje, of een lang tweede middenvoetsbeentje kunnen overbelasting in dit gebied veroorzaken.

Wanneer gescheurd, neemt de proximale phalanx een dorsaal subluxerende positie aan als gevolg van de verstoring van de passieve stabiliserende structuren, gecombineerd met de trek van het flexorpees pulley systeem onder de MTP(4). Dit kan ertoe leiden dat de 2e teen over de 1e teen migreert en een ‘crossover toe’ teken creëert(6,7). Andere pathologieën kunnen ook pijn veroorzaken onder de MTP, en lijken op een scheur of ruptuur van de plantaire plaat(8). Deze omvatten:

• Neuroma
• Vetkussenatrofie
• Metatarsalgie
• Metatarsale overbelasting van de kop
• Capsulitis en synovitis
• Lessere metatarsale stressfracturen

Diagnose

Een atleet die een scheur in de plantaire plaat oploopt, kan een acuut dorsiflexie-type blessuremechanisme beschrijven, of ze kunnen gedurende een langere periode pijn onder de MTP ontwikkelen. Enkele kenmerken van een scheur in de plantaire plaat kunnen zijn:

1. Geplokaliseerde pijn onder het MTP-gewricht.
2. Zwelling die zich uitstrekt tot het dorsale aspect van het gewricht.
3. Symptomen die compressiesyndromen van de plantaire digitale zenuwen nabootsen (door vloeistofcompressie van de zenuwen).
4. Pijn die verergerd wordt door passieve en/of actieve dorsiflexie van de MTP.
5. Pijn die meestal consistent en constant is, en niet veel varieert op basis van activiteit.
6. Een anterieur-posterieure trektest (Modified Lachman’s Test) die een laxiteit van 2mm of meer dan 50% aantoont.
7. Een 2e teen die mediaal beweegt, met een grotere spreiding tussen de 2e en 3e
8. Een positieve plantaire greeptest. Dit wordt beoordeeld door een strook papier van 8cm x 1cm onder de 2e teen van de staande patiënt te plaatsen om te beoordelen of de patiënt in staat is het papier te ‘grijpen'(9).

Imaging

Een echografie kan hypoechoïsche defecten in de plaat tonen, meestal bij de distale aanhechting. Een artrogram kan synoviale hypertrofie en doorsijpeling van de kleurstof in de buigpeesschede laten zien. Magnetische resonantie beeldvorming toont meestal vloeistof in de plaat en een verlies van continuïteit in het weefsel en zijn gevoeliger voor de diagnose van plantaire scheuren dan een echografie (10). Een MR-artrografie is de gouden standaard beeldvormingsmodaliteit voor dit letsel. Deze test detecteert extravasatie van kleurstof van het MTP-gewricht in de flexorpeesschede, wat wijst op een scheur die een opening creëert(11). Röntgenfoto’s zijn normaal gesproken niet de beeldvormende modaliteit van keuze, maar zij kunnen een superieure migratie van de proximale phalanx laten zien.

Letsel gradering

Nery et. al. stelden een classificatiesysteem voor dat de graad van het letsel toekent afhankelijk van de pathofysiologie van het letsel, de relevante tekenen en symptomen, en de resultaten van beeldvormende onderzoeken (zie tabel 1)(12).

Tabel 1: Graderingssysteem gebaseerd op Nery et al. (2015)(12)

4 – Dorsomediale of dorsale verplaatsing, ernstige deformiteit met dislocatie, vast tenenklauwen

Grade	Signs en symptomen	Anatomische kenmerken
0 – MTP uitgelijnd, prodromale fase met pijn zonder misvorming	– Gewrichtspijn in MTP – Verdikking en zwelling MTP – Zwakke plantaire greep – Negatieve schuiflade test	– Verzwakking en/of verkleuring van de plantaire plaat
1 – Milde MTP verplaatsing, verbreding van de ruimte tussen de tenen, mediale verplaatsing	– Pijn in MTP – Zwelling in MTP – Verminderde plantaire grip – Minder dan 50% subluxatie bij de schuiflade test	– Distale transversale laesie (grenzend aan de insertie). – Proximale falanx (- Kan mediale, laterale of centrale laesie zijn
2 – Matige verplaatsing en vervorming (hetzij lateraal, dorsaal of dorsomediaal), hyperextensie van de grote teen	– Gewrichtspijn – Minimaal oedeem – Geen plantaire grip – Minder dan 50% op de schuiflade test	– Distale transversale laesie (>50%) – Mediaal/centraal/lateraal gebied en/of intrasubstantiële laesie
3 – Ernstige verplaatsing, dorsale of dorsomediale vervorming, 2e teen kan overlappen, flexibele tenenklauw kan aanwezig zijn	– Pijn in gewrichten en voeten – Niet veel zwelling – Geen plantaire grip – MTP ontwricht op schuiflade test – Flexibele tenenklauw	– Transversale laesie en/of uitgebreide longitudinale laesie (kan collaterale ligamenten betreffen)
– Pijn in gewrichten en voeten – Minimale zwelling – Geen plantaire grip – MTP ontwricht op schuiflade test – Vast tenenklauwen	– Uitgebreide laesie in ‘knoopsgat’ vorm – Combinatie van transversale en longitudinale plaatletsels

Letselmanagement

Afhankelijk van de graad van het letsel, kan de plantaire plaat als stabiel of instabiel worden beschouwd. Zoals bij veel orthopedische aandoeningen kunnen stabiele aandoeningen conservatief worden behandeld, terwijl instabiele letsels chirurgisch moeten worden behandeld om een positief resultaat te verkrijgen (zie tabel 2).

*Conservatieve behandeling

Patiënten moeten rusten en beschermende banden met polstering gebruiken om de plantaire plaat te ontlasten. De patiënt kan zich gesteund voelen met steunzolen en stijve zoolschoenen, of rocker-bottom boots. Vaak wordt de patiënt in een CAM walker (moon boot) geplaatst en mag hij de eerste twee weken geen gewicht dragen, met een geleidelijke overgang naar gedeeltelijk en vervolgens volledig gewicht dragen over een periode van zes weken. Plaats een schuimrubberen inlegzool met een uitsparing voor het aangedane MTP om het gebied te ontlasten. Tape het MTP af om overmatige dorsiflexie te voorkomen, om het verder te beschermen.

Tabel 2: Conservatieve behandeling van plantaire plaatscheuren

Tijdslijn

Interventies

Twee fase

Fase één
Doel	De pijn verminderen, de zwelling verminderen en de range of motion van de geassocieerde gewrichten behouden.
0-2 weken.
IJs tegen pijn, beschermende bandages, talocrurale en middenvoetmobilisaties, zachte handdoek scrunchies.
Doel	Verhogen van de gewichtsbelasting, normaliseren van het looppatroon, verbeteren van de ROM, versterken van de voet- en kuitspieren.
Tijdlijn	2-6 weken.
Interventies	Graduele gewichtsbelasting, aangepaste orthese, handdoekoefeningen, onderhouden van mobilisaties van talocrurale en middenvoet, zachte graad 1-2 MTP-bewegingen, stabiliteitsoefeningen voor de teen.
Fase drie
Doel	Kracht vergroten, proprioceptie verbeteren.
Tijdslijn	6-10 weken.
Interventies	Kuitverhogingen, hoge mate van intrinsieke spieractivatie, terugkeer naar sport.

*chirurgische behandeling

Patiënten bij wie conservatieve behandeling faalt, kunnen een chirurgische correctie van de plantaire plaat nodig hebben, al dan niet met een flexorpees transfer. Het valt buiten het bestek van dit artikel om de verschillende chirurgische opties voor de correctie van de plantaire plaat scheur te schetsen, maar het kan een directe reparatie van de plantaire plaat, een pees transfer operatie, of beide vereisen. Als de onderliggende anatomie een factor is in het ontstaan van de scheur, kan de patiënt een 2e metatarsale osteotomie nodig hebben. Geïnteresseerde lezers worden verwezen naar de review van Baravarian et al. (2011)(8) voor de criteria die worden gebruikt om te bepalen welk type corrigerende operatie nodig is.

Samenvatting

Een scheur/ruptuur van de plantaire plaat van het MTP-gewricht kan pijn en disfunctie veroorzaken in het MTP van een atleet. Hoewel ze aan elke MTP kunnen voorkomen, is de 2e MTP de meest voorkomende blessure. Dit wordt vaak veroorzaakt door een overbelasting van het MTP-gewricht als gevolg van repetitieve compressie-, afschuif- en trekkrachten. Mensen met anatomische varianten van de middenvoetsbeentjes hebben een verhoogd risico op dit type letsel. Conservatieve behandeling van een stabiel plantairplaatletsel kan tot 10 weken duren, en instabiele letsels met deformiteit kunnen een operatie nodig maken met langdurige revalidatieperioden.

1. Brukner en Khan (2017) Clinical Sports Medicine. McGraw Hill. Australië
2. Foot and Ankle International. 1995; 16(8). 480-486
3. Magn Res Imaging Clinics N Am. 2001; 9(3); 659-69
4. Surg Radiol Anatomy. 2007, 29(2); 141-147
5. Am J Sports Medicine. 1990. 18; 280-285
6. Voet Enkel. 2000; 21(5). 375-378
7. Voet Enkel. 1997. 8(1): 29-39
8. Clinical Podiatry Med Surg. 2011; 28; 57-68
9. J Foot and Ankle Surgery. 2013; S1067-2516(13); 00106-3
10. J of Orthopaedic Surgery and Research. 2017; 12. 14
11. J Foot and Ankle Surgery. 2004; 43(4): 266-270
12. Rev Bras Orthop. 2015; 50(6); 720-728