PATIËNTEN EN METHODEN
Wij hebben retrospectief de gegevens bekeken van 24 vrouwelijke patiënten met lymfoedeem na de behandeling van borstkanker, die van 1991 tot 1997 een lymfekliertransplantatie ondergingen door een van ons (C.B.) in het Cavell Instituut in Brussel. De gemiddelde leeftijd was 58,7 jaar (range, 37-80 jaar) met een gemiddelde follow-up van 8,3 jaar (range, 5-11 jaar). Het lymfoedeem in de bovenste ledematen was rechtszijdig bij 14 patiënten en linkszijdig bij 10 patiënten. Alle patiënten waren eerder gezien door hun oncoloog en werden beschouwd als in borstkanker remissie. De behandeling van het borstcarcinoom bestond uit mastectomie (n = 3), mastectomie en bestralingstherapie (n = 11), en mastectomie, bestralingstherapie en chemotherapie (n = 10). Axillaire lymfadenectomie werd in alle gevallen uitgevoerd. Bij 18 patiënten was het lymfoedeem in de bovenste ledematen ten minste 1 jaar of langer aanwezig (gemiddeld, 5,6 jaar; spreiding, 1-15 jaar). Bij 6 patiënten was het slechts enkele maanden aanwezig (gemiddeld, 5 maanden; range, 3-8 maanden). Patiënten die klaagden over pijn en/of zich presenteerden met verlamming en/of met elefantiasis werden uitgesloten van de studie. Alle patiënten ondergingen fysiotherapie en werden beschouwd als resistent hiertegen.
Lymfoedeem werd beoordeeld door metingen, infectieuze episodes, en isotopische lymfangiografie.
Metingen vonden wekelijks plaats gedurende de preoperatieve maand en werden uitgevoerd voor en na fysiotherapie. De gemeten plaatsen waren bij de pols, 10 cm boven de pols, bij de elleboog, en 10 cm boven de elleboog. De resultaten werden vervolgens vergeleken met de metingen van de contralaterale ledematen.
Het aantal eerdere infectieuze episodes (erysipela, lymphangitis…) en het aspect van de tegumenten bij presentatie (elasticiteit van de huid en infectieziekte) werden genoteerd. In geval van infectieziekte werd een antibioticumkuur en een lokale behandeling uitgevoerd.
Isotopische lymfangiografie werd uitgevoerd bij 20 patiënten. Bij 15 patiënten werd met lymfoscintigrafie de afwezigheid van zowel lymfeklieren als drainage aangetoond; en bij 3 patiënten was de drainage verminderd zonder dat de afwezigheid van knopen duidelijk werd aangetoond. Bij 2 patiënten was de lymfoscintigrafie normaal.
Patiënten werden verdeeld in 2 stadia: stadium I, vroeg oedeem met geen of minder dan 2 infectieuze episoden, huidelasticiteit behouden, en omtrek niet meer dan 30% meer dan de contralaterale arm (n = 6); stadium II, ouder oedeem, meestal van meer dan 1 jaar duur, meer dan 2 infectieuze episoden, verminderde huidelasticiteit, en omtrek gemeten tussen 30 en 50% meer dan de contralaterale arm (n = 18).
De chirurgische benadering van de axillaire regio van het lymfe-oedeem ledemaat werd uitgevoerd op zoek naar ontvangende vaten: fibrotisch spierweefsel en verbrand weefsel werden ontleed en ad-hesies werden losgemaakt. Axillaire vaten werden ontleed en de periscapulaire pedikel werd geïsoleerd. De circumflex posterior takken werden geïndividualiseerd en voorbereid voor microanas-tomoses.
Een incisie werd vervolgens uitgevoerd in de liesstreek. De dissectie begon met het zichtbaar maken van de superficialis circumflex iliacale ader. Op dat niveau bevinden zich lymfeklieren die worden bevloeid door de circumflexe iliacale vaten en die geen directe verbinding hebben met de lymfedrainage van het inferieure lidmaat. Deze knopen werden ontleed, vrijgemaakt en van buiten naar binnen opgetild ter hoogte van de musculaire aponeurosis. De knopen werden vervolgens geoogst met een overvloedige hoeveelheid omliggend vetweefsel.
Lymfeklieren werden vervolgens getransplanteerd in de axillaire ontvangstplaats. Slagader en ader werden met behulp van microchirurgische technieken geanastomeerd met de eerder geprepareerde vaten. Zowel de axillaire als de inguinale benadering werden gesloten met afzuigdrainage.
In 7 gevallen, wegens een onvolledig resultaat ter hoogte van de onderarm, werd een tweede procedure uitgevoerd. De lymfeklieren werden op dezelfde manier geoogst op de contralaterale inguinale plaats en werden getransplanteerd ter hoogte van de elleboog.
Na de operatie werd manuele drainage (fysiotherapie) uitgevoerd op de eerste postoperatieve dag en dagelijks gedurende de eerste 3 maanden. Manuele drainage werd vervolgens tweemaal per week uitgevoerd gedurende de volgende 3 maanden en daarna stopgezet. Na de operatie werd geen elastisch compressieverband aangebracht om compressie op de getransplanteerde lymfeklieren en op de microchirurgische anastomose te voorkomen. Tijdens de postoperatieve periode werden voornamelijk acetylsalicylaten toegediend.
De resultaten op lange termijn werden geëvalueerd aan de hand van de huidelasticiteit en het bestaan van infectieziekten, de afname of verdwijning van het lymfoedeem beoordeeld door metingen, de effecten waargenomen op isotopische lymfangiografie, en de mogelijkheid om de fysiotherapie na 6 maanden te stoppen of te staken. De resultaten op lange termijn werden ook geëvalueerd op basis van de duur van het lymfoedeem vóór de operatie en het optreden van downstaging na de operatie.