Discussie
In dit case report presenteren wij een patiënt met vroeg ontstane en laag gedoseerde HCQ maculaire toxiciteit.
Marmor en Melles geven aan dat de meest kritische risicofactor voor de ontwikkeling van HCQ toxiciteit een te hoge dagelijkse dosis naar gewicht is en de duur van het gebruik (die gekoppeld is aan dosering als kritische factor). Deze auteurs toonden ook aan dat de prevalentie van retinale toxiciteit minder dan 1% bedraagt in de eerste 5 jaar en minder dan 2% in de eerste 10 jaar van HCQ-gebruik voor personen die dosissen van ≤5,0 mg/kg voorgeschreven krijgen. Op basis van deze gegevens heeft de American Academy of Ophthalmology (AAO) in recente richtlijnen aanbevelingen gedaan op basis van het gewicht voor de dosering van HCQ, dat wil zeggen dat de gebruikers onder de dosis van 5 mg/kg reëel gewicht moeten blijven om de dosis versus het risico te optimaliseren.
Onze patiënt had wel één significante risicofactor voor toxiciteit bij kortdurend gebruik. De aanbevolen dosering van <5 mg/kg/dag op basis van het werkelijke gewicht werd gedurende 1 maand overschreden; de ideale dosis had <350 mg/dag moeten zijn.
Behalve de dosis was geen van de andere risicofactoren (reeds bestaande maculopathie, nierziekte, en gebruik van tamoxifen) bij onze patiënt aanwezig.
Verder wordt gesuggereerd dat sommige patiënten een genetische predispositie hebben voor HCQ toxiciteit, en dat polymorfismen in het cytochroom P450 gen de bloedconcentraties zouden kunnen beïnvloeden. Helaas kon in ons geval geen genetische analyse worden uitgevoerd.
Een andere factor die mogelijk een rol speelt, is dat de patiënt gelijktijdig met de HCQ-behandeling was begonnen met dexketoprofen trometamol, een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). Beide geneesmiddelen worden in de lever gemetaboliseerd door cytochroom P450-enzymen. Het is mogelijk dat deze geneesmiddelen het normale cytochroom P450-metabolisme en de uitscheiding van HCQ hebben verstoord, wat tot vroege toxiciteit heeft geleid.
Het enige in de literatuur gepresenteerde geval dat vergelijkbaar is met ons geval, nam een dosis HCQ van 200 mg/dag gedurende 2 maanden, geassocieerd met het incidentele gebruik van NSAID’s en gelijktijdige behandeling met methotrexaat, wat een farmacologische interactie veroorzaakt door lever- en niermetabolisatie met zich mee zou kunnen brengen.
Als de screening goed wordt uitgevoerd, zou toxiciteit kunnen worden opgespoord voordat het gezichtsvermogen aanzienlijk wordt aangetast. De AAO beveelt aan dat alle patiënten die beginnen met HCQ-therapie een oftalmologisch onderzoek ondergaan in het eerste jaar na de start van het medicijn om complicerende oogaandoeningen te documenteren en het fundusverschijnsel en de functionele status vast te leggen. Als het initiële risico op HCQ-retinopathie laag is bij een juiste dosis en de afwezigheid van risicofactoren, kan de jaarlijkse screening worden uitgesteld tot maximaal 5 jaar blootstelling. Vroegtijdige jaarlijkse screening moet worden overwogen als het risico hoog is, zoals bij hoge dosering en lange gebruiksduur, gelijktijdige nieraandoeningen of gebruik van tamoxifen. De primaire screeningstests zijn geautomatiseerde gezichtsvelden, spectrale-domein OCT, multifocaal electroretinogram en fundus autofluorescentie. HCQ retinopathie is niet omkeerbaar en de cellulaire schade kan nog een aantal jaren voortduren, zelfs nadat het medicijn is gestopt. Daarom is het van essentieel belang de patiënt op de juiste wijze te blijven volgen.
De ontwikkeling van HCQ toxiciteit bij kortdurend gebruik, zoals in het onderhavige geval, zou erop kunnen wijzen dat maculopathie wordt veroorzaakt door multifactoriële etiologie. Verdere studies zijn nodig om de mechanismen van toxiciteit te begrijpen.