Het Japanse stelsel van ziektekostenverzekering heeft een unieke combinatie van kenmerken die heeft geleid tot een overmatig gebruik van tests en geneesmiddelen, een ongebreidelde vraag van patiënten en een explosie van de kosten. Tenzij het systeem van ziektekostenverzekering en vergoeding van zorgverleners verandert, zal de combinatie van toenemende technologische vooruitgang, vergrijzing van de bevolking en een te grote vraag leiden tot een crisis in de Japanse gezondheidszorg. Japan wordt zich pas laat bewust van deze crisis.
Het Japanse ziektekostenverzekeringssysteem heeft vier kenmerken die aan de basis van het probleem liggen. Ten eerste zijn de Japanse burgers volledig en uitsluitend gedekt door hetzij de nationale ziektekostenverzekering (voor zelfstandigen) hetzij de sociale verzekering (voor werknemers). Ten tweede zijn gemengde betalingen tussen particuliere en verzekeringsuitkeringen verboden, d.w.z. dat begunstigden niet particulier kunnen betalen voor medische diensten die door hun ziektekostenverzekering worden gedekt. Ten derde hebben de begunstigden gegarandeerd toegang tot alle zorgverleners, van huisartsen tot specialisten, zonder dat zij daarvoor een premietarief hoeven te betalen. Ten slotte worden zorgverleners en instellingen terugbetaald door middel van vergoedingen voor diensten.
Gestimuleerd door de economische groei na de Tweede Wereldoorlog en gefaciliteerd door het gezondheidszorgsysteem, is Japan een van de medisch meest geavanceerde naties ter wereld geworden, vooral wat de hoeveelheid diensten betreft. In vergelijking met andere ontwikkelde landen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) is Japan koploper wat betreft het aantal scanners voor magnetische resonantiebeeldvorming en computertomografie per hoofd van de bevolking2. Omdat zij worden betaald voor elk recept of elke test en niet voor de tijd die zij aan hun patiënten besteden, worden zowel particuliere als openbare zorgverleners ertoe aangezet meer geneesmiddelen voor te schrijven en meer beeldvorming en tests te bestellen.
Japanse patiënten bezoeken vaker poliklinieken en blijven langer in ziekenhuizen dan patiënten in andere OESO-landen.2 De winsten die worden behaald met een “drie uur wachten, drie minuten contact”-consult (waarbij de nadruk ligt op het bestellen van tests en het voorschrijven van geneesmiddelen tijdens die drie minuten) komen vooral ten goede aan farmaceutische bedrijven en bedrijven die medische apparatuur produceren. De uitgaven voor gezondheidszorg, zowel per hoofd van de bevolking als als percentage van het bruto binnenlands product, blijven stijgen ondanks het feit dat de economische groei de afgelopen 10 jaar laag is gebleven. In de vergrijzende Japanse samenleving ligt de economische last bij de verzekeraars, die hun geld uiteindelijk bij de beroepsbevolking en hun werkgevers vandaan halen.
De Japanse gezondheidszorg is daarom een typisch geval van de “tragedie van het gemeengoed”.3 De naam heeft betrekking op weidegrond: vrije toegang tot gemeenschappelijke weidegrond zet elke herder ertoe aan zijn eigen behoefte aan het gemeengoed te maximaliseren, zelfs wanneer het overvol raakt met grazende dieren. Uiteindelijk ruïneert dit gedrag het gemeenschappelijke land, en ook degenen die ervan afhankelijk zijn om te overleven. In het Japanse systeem zijn de patiënten de herders, en de specialisten, de medische middelen en de ziektekostenverzekering vormen het gemeenschappelijke goed. Een meer cynische opvatting is dat artsen en farmaceutische bedrijven en bedrijven die medische apparatuur leveren de herders zijn, terwijl patiënten en de vergoeding van de ziektekostenverzekering het gemeenschappelijke bezit vormen. Wat kan er gedaan worden om de ondergang te voorkomen? Verschillende actoren hebben hervormingsvoorstellen gedaan.
In december 2002 heeft de raad van adviseurs van het Cabinet Office, bestaande uit bedrijfsleiders en academische economen, aanbevolen om het verbod op gemengde betalingen af te schaffen. Particuliere betalingen zouden moeten worden toegestaan voor alle medische diensten die niet door de ziektekostenverzekering worden gedekt in elke medische instelling die aan bepaalde voorwaarden voldoet.4,5 De raad betoogde dat het verbod Japanse patiënten de kans ontnam om een hoger of meer geavanceerd niveau van medische dienstverlening te ontvangen. Ook werd de Japanse medische industrie de kans ontnomen haar nieuwe technologieën en geneesmiddelen op de markt te brengen, waardoor haar internationale concurrentievermogen werd belemmerd. De drie grote universitaire ziekenhuizen, die bekend staan om hun onderzoeksactiviteit, en de Japan Surgical Society stemden in met het voorstel.
De Japan Medical Association, die algemeen wordt beschouwd als een belangengroep van artsen die in particuliere kantoren werken, voerde campagne tegen het voorstel, omdat het mensen met lage inkomens de noodzakelijke medische diensten zou ontzeggen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Arbeid en Welzijn verzette zich op dezelfde gronden tegen de aanbeveling en voerde aan dat de veiligheid van patiënten in gevaar zou komen als nieuwe medische technologieën en geneesmiddelen voortijdig zouden worden gebruikt.
Afgelopen december besloot premier Junichiro Koizumi de aanbeveling van de raad niet over te nemen, maar in plaats daarvan het bestaande uitzonderlijke goedkeuringssysteem voor zeer geavanceerde medische technologieën uit te breiden.6 Volgens dit systeem zullen particuliere betalingen naar verwachting worden toegestaan voor geselecteerde medische technologieën die niet door de ziektekostenverzekering worden gedekt, in ziekenhuizen die aan bepaalde voorwaarden voldoen (ongeveer 2000). Voor nieuwe geneesmiddelen die nog niet zijn goedgekeurd, met name die welke in andere ontwikkelde landen zijn goedgekeurd, zullen maatregelen worden genomen om te zorgen voor een gestage uitvoering van overbruggende klinische proeven op korte termijn en op lange termijn. Maar niemand gelooft dat de bedrijfsleiders, die als missie hebben de Japanse economie te vitaliseren, hun doelstelling hebben opgegeven.
Het ministerie van Volksgezondheid, Arbeid en Welzijn voert momenteel wijzigingen door in het gezondheidszorgsysteem. In een regeling die in 2003 van start is gegaan met 82 ziekenhuizen die geavanceerde behandelingen aanbieden, is een toenemend aantal acute ziekenhuizen overgegaan op een systeem van vergoeding voor intramurale zorg op basis van diagnose-procedurecombinaties (DPC).7 Ziekenhuizen krijgen dagvergoedingen naar rato van de verblijfsduur voor elke aandoening en behandeling, ongeacht de feitelijke ingrepen.8 Dit systeem geeft zorginstellingen dus een prikkel om in een kortere periode een betere service te verlenen en tegelijkertijd minder tests te bestellen en minder medicijnen voor te schrijven.
Het ministerie bevordert ook geneeskunde op basis van protocollen. Sinds 1999 steunt het de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen voor klinische praktijken door academische medische genootschappen.9 De verspreiding en implementatie van deze richtlijnen zal naar verwachting de kwaliteit van de medische zorg verbeteren en de verdeling van beperkte middelen over effectieve behandelingen bevorderen. Maar net als in andere ontwikkelde landen blijft dit een uitdagende taak. De pogingen van de regering zijn vaak aangevochten door de Japanse medische vereniging, op grond van de “professionele autonomie”. Maar de vereniging vernieuwt momenteel haar standpunt over professionele autonomie,10 tot een positieve, zelfgereguleerde inzet voor het welzijn van de patiënt, gebaseerd op gedegen klinisch bewijs en deskundigheid.11
Het probleem is dat noch het nieuwe vergoedingssysteem, noch de op protocollen gebaseerde geneeskunde het gedrag van patiënten als “herders” zal veranderen. Voorheen werden patiënten en artsen in dezelfde richting gestuurd: meer tests, meer geneesmiddelen. Het nieuwe terugbetalingssysteem drijft alleen artsen in de tegenovergestelde richting. Conflicten tussen patiënten en artsen zouden immers een aparte tragedie kunnen veroorzaken. Om te bevorderen dat patiënten en artsen gezamenlijk beslissingen nemen op basis van deugdelijk klinisch bewijs, met inbegrip van het inzicht dat onnodige tests en geneesmiddelen moeten worden vermeden, heeft het ministerie een taskforce opgericht om de mogelijkheid te onderzoeken dat patiënten deelnemen aan de ontwikkeling, verspreiding en toepassing van richtsnoeren voor klinische praktijk. Deze task force werkt ook aan strategieën om het concept van partnerschap tussen patiënt en arts te populariseren.
Tot dusver zijn er geen andere tegenmaatregelen voor de tragedie van de commons gevonden dan het beperken van de vrije toegang tot de commons. Als er niet snel effectieve maatregelen worden genomen om het gedrag van zowel patiënten als zorgverleners te veranderen, zal een zekere beperking van de vrije toegang van Japan tot de gezondheidszorg onvermijdelijk worden. Het verbod op gemengde betalingen intrekken – en patiënten toestaan privé te betalen voor extra behandelingen – staat gelijk aan het opgeven van een belangrijk deel van het gemeengoed, en zou de ergste tragedie voor patiënten kunnen veroorzaken.