DISCUSSIE
Terwijl de symptomen, verschijnselen en het klinische beloop van onze patiënte aanvankelijk zorgwekkend waren voor infectie, verbeterde zij snel en werden infectieuze oorzaken uitgesloten. Daarom werd haar klinisch beeld in overeenstemming geacht met de diagnose katoenkoorts. Katoenkoorts is een diagnose van exclusie en wordt gekenmerkt door een acuut begin van koorts en leukocytose onmiddellijk na intraveneuze injectie van geneesmiddelen bij filtering door katoen. De symptomen beginnen 15-30 minuten na de injectie, en gaan vaak gepaard met kortademigheid, koude rillingen, hoofdpijn, myalgie, buikpijn, misselijkheid, braken en tachycardie. Hoewel katoenen koorts zelfbegrenzend is en normaal 6 tot 12 uur duurt, kan het 24 tot 48 uur aanhouden.
Hoewel katoenen koorts het vaakst geassocieerd wordt met injectie van heroïne,6,7 is katoenen koorts ook beschreven bij injectie van hydromofoon8 of een combinatie van pentazocine en methylfenidaat.9 De pathofysiologie is slecht begrepen, maar er zijn drie pathogene theorieën voorgesteld.9 De farmacologische theorie gaat ervan uit dat de katoenextracten in water oplosbare, met stoom labiele stoffen bevatten met pyrogene activiteit. De immunologische theorie gaat ervan uit dat mensen antilichamen tegen het katoen zelf hebben. Er zijn echter geen bewijzen gevonden die de immunologische of farmacologische theorie ondersteunen. Tenslotte suggereert de endotoxinetheorie dat katoenkoorts het gevolg kan zijn van het vrijkomen van endotoxinen van Gram-negatieve bacillen zoals Enterobacter agglomerans, waarvan is aangetoond dat die regelmatig katoen koloniseren.10 Om deze endotoxinetheorie verder te ondersteunen, werd een geval van katoenkoorts beschreven in combinatie met E. agglomerans bacteriëmie.6
Dit huidige geval is een vernederende herinnering aan de grote verschillen in medische kennis en cultureel bewustzijn tussen zorgverleners en hun patiënten. Na een uitgebreide klinische evaluatie voor een occulte infectie bij een koortsige injecterende drugsgebruiker, leidde alleen het serendipitous inzicht van de patiënt uiteindelijk tot de diagnose van katoen koorts. Er zijn weinig publicaties over katoenkoorts6-9,11; er zijn dus geen epidemiologische gegevens over de incidentie van katoenkoorts, wat het algemene gebrek aan bekendheid met deze klinische entiteit in de huidige medische praktijk onderstreept. Er zijn echter meerdere informatiebronnen voor injecterende drugsgebruikers op “drugsforum”, “opiophile” en “Heroin Helper”, wat leidt tot een grotere bekendheid van katoen koorts onder de injecterende drugsgebruikers bevolking in vergelijking met de medische gemeenschap. Eén arts in de spoedeisende hulp schat dat hij ongeveer één zo’n patiënt per maand ziet.7 Injecterende drugsgebruikers schatten de incidentie van katoen koorts echter op ongeveer 5% per gebruiksjaar.12 Aangezien dit een slecht gekarakteriseerde ziekte is en een uitsluitingsdiagnose, komt de werkelijke incidentie waarschijnlijk veel vaker voor dan wordt erkend door de medische gemeenschap.
De evaluatie van een koortsige injecterende drugsgebruiker blijft diagnostische uitdagingen opleveren voor zorgverleners. Terwijl de meerderheid van de injecterende drugsgebruikers een gemakkelijk te identificeren bron van koorts zal hebben, zoals pneumonie of cellulitis, is er een subgroep van patiënten bij wie de oorzaak van hun koorts niet gemakkelijk te identificeren is, en ongeveer 8-11% blijkt ernstige infecties te hebben zoals endocarditis.3,13,14 Omdat de presentatie van katoen koorts en endocarditis vergelijkbaar zijn, is het belangrijk om endocarditis te overwegen voordat de diagnose van katoen koorts wordt gesteld. De incidentie van endocarditis bij injecterende drugsgebruikers wordt geschat op 1,5-3,3 gevallen per 1000 injecterende drugsgebruikers per jaar.15-17 Dit risico wordt verder verhoogd in de aanwezigheid van gelijktijdig HIV, dat jaarlijks naar schatting aanwezig is bij 6,6 per 1000 injecterende drugsgebruikers; dit aantal weerspiegelt een dramatische daling sinds de komst van zeer actieve anti-retrovirale therapieën.18 Een andere zeldzame complicatie van injecterend drugsgebruik is osteomyelitis, die moet worden overwogen in de juiste klinische context.3
Ondanks de bekende ziektelast kan de evaluatie van een koortsige injecterende drugsgebruiker kostbaar en moeilijk zijn. Pogingen om triage- en diagnosealgoritmen te ontwikkelen voor febriele injecterende drugsgebruikers zijn niet succesvol geweest in het nauwkeurig voorspellen wie wel en wie geen endocarditis zal hebben.2,3 Daarom adviseren wij nog steeds om febriele injecterende drugsgebruikers, die vaak niet in staat of bereid zijn om te volgen, te observeren totdat de bloedkweken negatief zijn.13
Bij onze patiënt, die uiteindelijk een ziekte had die zichzelf beperkte, was de aanvankelijk verontrustende interpretatie van de lumbale MRI in de setting van koorts, leukocytose en recent injectiedruggebruik aanleiding voor een uitgebreide maar adequate diagnostische evaluatie. Hoewel katoenkoorts een uitsluitingsdiagnose is, zou een groter bewustzijn van deze aandoening de zorgverleners waarschijnlijk beter in staat stellen ondersteunende zorg te bieden en ziekten met een hogere morbiditeit, zoals endocarditis en osteomyelitis, uit te sluiten.