Heading

Statische en dynamische evaluatie van de structuren die betrokken zijn bij het slikken

Video-endoscopische evaluatie van het slikken wordt uitgevoerd met een fiberoptische rhinopharyngoscoop voor het bestuderen van de fysiologie en de fysiopathologie van bepaalde stadia van het slikken, met name het faryngeale stadium. Dit onderzoek biedt gedetailleerde informatie over het slikken en over de relatieve functies van de bovenste luchtwegen en het bovenste deel van het spijsverteringskanaal. Endoscopische beoordeling van het slikken kan ook worden bereikt door het testen van de larynxgevoeligheid; dit wordt bereikt door het direct stimuleren van de verschillende faryngeale-laryngeale gebieden met de tip van de rhinopharyngolaryngoscoop. Deze evaluatie kan worden aangevuld met het ritmisch toedienen van lucht in een opeenvolging van drukken, om larynxadductie uit te lokken en zo de gevoeligheidsdrempel vast te stellen (FEESST).

Tijdens het FEES-onderzoek kunnen compenserende houdingen worden aangehouden om de slikefficiëntie te verbeteren en kunnen therapeutische manoeuvres worden uitgevoerd die kunnen helpen bij het vaststellen van de juiste revalidatieaanpak voor het beheer van eet- en sliktechnieken. FEES biedt dus de mogelijkheid om de fysiologie van het slikken te bestuderen, de aanwezigheid, de mate en het type dysfagie te evalueren, en is ook een goede methode om de beste manier van voeding vast te stellen (via de mond, via de mond met dieetbeperkingen, via een sonde), om geschikte revalidatieprogramma’s aan te geven en te volgen, om diëten te adviseren en om ander diagnostisch onderzoek te plannen 18.

Voor het verrichten van een FEES-onderzoek is specifieke deskundigheid vereist: met name moet de betrokken otorinolaryngoloog en/of fonotherapeut bekend zijn met de fysiologie en fysiopathologie van het slikken, de belangrijkste stoornissen die dysfagie veroorzaken, alsmede de manoeuvres, oefeningen en technieken die bij revalidatie worden gebruikt. Bovendien moet de specialist die FEES uitvoert niet alleen in staat zijn een proefpersoon met slikstoornissen te behandelen, maar ook goed opgeleid zijn in het gebruik van flexibele endoscopie – met name FEES – bij dysfagische patiënten 19.

Video-endoscopie maakt een statische en dynamische evaluatie mogelijk van de structuren in de bovenste luchtwegen en het bovenste deel van het spijsverteringskanaal. Wat het statische onderzoek betreft, worden drie hoofdposities aanbevolen voor de tip van de endoscoop 1 2 20 : naso-faryngeaal, bovenste positie en onderste positie. In de bovenste positie (met de endoscoop naast het velum palati) is het mogelijk om stagnatie van secretie op te sporen in de glossoepiglottic valleculae, de pyriforme uitsparingen, het interarytenoid gebied en het laryngeale vestibule.

De onderste positie (de endoscoop wordt ter hoogte van de larynx aditus geplaatst) is het meest geschikt om de functie van de larynxsfincter te bestuderen, die kan worden getest door de patiënt eenvoudig uit te nodigen om te hoesten, speeksel door te slikken en een Valsalva manoeuvre uit te voeren.7

De onderste positie (de endoscoop wordt ter hoogte van de larynx aditus geplaatst) is het meest geschikt om de functie van de larynxsfincter te bestuderen.

De statische evaluatie van de morfologie en functie van de bovenste luchtwegen en het bovenste deel van het spijsverteringskanaal wordt gevolgd door een dynamische evaluatie van het slikken, waarbij de patiënt een bolus krijgt toegediend. De aanwezigheid van overvloedige secretie in het strottenhoofd of een niet-beschermende hoest kunnen contra-indicaties zijn voor een onderzoek met een bolus.

Bij patiënten bij wie het risico op inhalatie van een bolus groot is, is het raadzaam een kleine bolus water toe te dienen, gekleurd met methyleenblauw (blauw gekleurd voedsel), zodat het gemakkelijker is om te zien of er vloeistof in de onderste luchtwegen is binnengedrongen 17. Indien de test positief is, zonder dat beschermende reflexen, zoals hoesten, worden opgewekt, is het beter de dynamische evaluatie niet voort te zetten met bolussen van een andere consistentie. Indien de test daarentegen negatief is, of positief maar met een doeltreffende beschermende reflex, is het raadzaam de dynamische test voort te zetten door stoffen toe te dienen met een consistentie die door de patiënt goed wordt verdragen en met een kleur die contrasteert met die van het slijmvlies (bv.

Wat het gebruik van met methyleenblauw geverfd voedsel betreft, mag niet uit het oog worden verloren dat een overdosis van deze stof ernstige bijwerkingen kan veroorzaken (hyper-bilirubinemie, hemolytische anemie van het Heinzlichaam, afschilfering van de huid) 21. Er bestaat geen consensus over de hoeveelheid kleurstof die aan de voeding moet worden toegevoegd; dit verschilt sterk van clinicus tot clinicus en de hoeveelheid toegevoegde kleurstof wordt gewoonlijk “op het oog” bepaald tot de gewenste blauwtint 22 23.

Sommige auteurs stellen voor de dynamische evaluatie te beginnen met vast voedsel en de consistentie van de bolus geleidelijk te verminderen, aangezien er minder kans is dat voedsel met een grotere consistentie wordt geïnhaleerd 24. Bovendien zou het toedienen van vloeistoffen tijdens de laatste fase van de evaluatie helpen om eventuele resten van de bolus in de glossoepiglottic valleculae, aan de basis van de tong, of in de pyriforme uitsparingen te verwijderen, waardoor het risico van inhalatie na het slikken wordt verminderd 24.

ls het voedsel eenmaal is toegediend, moet de patiënt het in zijn mond kauwen of uit elkaar halen en het pas doorslikken als hem daarom wordt gevraagd; op deze manier is een eventuele voortijdige daling van de bolus gemakkelijk te zien. Dit gaat dikwijls gepaard met het binnendringen van resten van het voedsel in het strottenhoofd en in de lagere luchtwegen (inademing vóór het slikken). Het oro-pharyngeale stadium is endoscopisch niet zichtbaar wanneer de slikreflex begint, omdat de endoscoop in contact komt met de tongbasis, met het epiglottis en met de bolus zelf (slikwite-out).

Tijdens dit stadium kan penetratie of inhalatie van het voedsel optreden als gevolg van incompetentie van de glottis (intra-swallowing inhalatie). Inhalatie moet worden vermoed als er indirecte tekenen zijn zoals hoesten of de resten van een bolus in het larynxvestibule. Indien intra-swallowing inhalatie wordt vermoed, is het raadzaam de patiënt te vragen verscheidene malen te hoesten, omdat dit in bepaalde gevallen de resten van de bolus uit de lagere luchtwegen kan verdrijven, zelfs enkele minuten nadat het voedsel is doorgeslikt. Aan het eind van elke slikbeurt is het belangrijk te kijken of en waar zich resten van de bolus bevinden; als deze overvloedig aanwezig zijn, kunnen zij het strottenhoofd binnendringen en een latere inademing (post-swallowing inhalation) veroorzaken, eventueel wanneer de patiënt zijn hoofd draait of wanneer hij spreekt.

Inhalatie van de bolus kan dus optreden als gevolg van een verandering in een van de slikstadia, vooral als die gepaard gaat met een verminderde efficiëntie van de hoestreflex; deze aandoening wordt niet altijd vermoed bij de beoordeling van de anamnese en kan, als zij zich voordoet zonder symptomen of gepaard gaat met een inefficiënte hoest, alleen worden aangetoond met instrumenteel onderzoek (FEES, videofluoroscopie, oro-pharyngo-oesophageale scintigrafie).

Inhalatie van een bolus tijdens een FEES procedure is dubbel belangrijk omdat het niet alleen een fundamenteel element is dat onderzoek vereist, maar ook een te vrezen complicatie is. Dynamisch endoscopisch onderzoek met bolussen van verschillende consistentie brengt niet alleen een eventuele inademing aan het licht, maar toont ook de doeltreffendheid aan van de verschillende houdingen en manoeuvres die het slikken vergemakkelijken en die ofwel spontaan bij de patiënt ontstaan, ofwel na een specifieke revalidatietherapie zijn aangeleerd.

Niettemin mag niet worden vergeten dat het inademen van een bolus een risicofactor is voor infectieuze bronchiale pneumonie die, bij verzwakte patiënten, hun algemene gezondheidstoestand aanzienlijk in gevaar kan brengen en een spoedbehandeling kan vereisen.

Bij het uitvoeren van het FEES- en FEESST-onderzoek is het noodzakelijk de endoscoop door de neusholte, de neus-keelholte en de keelholte te laten gaan. In zeldzame gevallen kunnen zich daarbij bijwerkingen voordoen, zoals: ongemak, kokhalzen en/of braken, voorste epistaxis, achterste epistaxis, scheuren van het slijmvlies, allergische reacties/overgevoeligheid voor plaatselijke verdoving of neusspray, bijwerking van methyleenblauw, vasovagale reactie en laryngospasme 6 10 18 25 26.

Discomfort is gemeld als de meest frequente bijwerking, maar het gebruik van topische anesthesie kan het optreden ervan verminderen, hoewel het mogelijk de slikmechanismen beïnvloedt 27. Sommige bijwerkingen, zoals veranderingen in de hartslag, epistaxis, laryngospasmen en vasovagale reacties, kunnen gezondheidsrisico’s inhouden voor de patiënt; studies hebben echter aangetoond dat deze voorvallen niet vaak voorkomen 28. Een studie over 500 opeenvolgende FEESST-beoordelingen bij patiënten met verschillende onderliggende diagnoses, waaronder beroerte en chronische neurologische aandoeningen, toonde aan dat kleine epistaxis met spontane stopzetting van de bloeding optrad bij 0,6% van het cohort en er was geen incidentie van laryngospasme of vasovagale reacties 29. Vergelijkbare resultaten werden gevonden bij 305 poliklinische patiënten die in een kantooromgeving werden onderzocht: luchtwegcompromis 0% en epistaxis 1,1% 27. Van de 6000 FEES-onderzoeken meldden Langmore et al. 2 gevallen van laryngospasme (0,03%), 4 vasovagale episoden (0,06%) en 20 gevallen van epistaxis (0,3%) 30.

De mogelijke complicaties als gevolg van FEES worden geschetst in tabelIIII.

Het algehele risico van FEES en FEESST is minimaal, maar het wordt aanbevolen dat artsen goed op de hoogte zijn van de tekenen en symptomen van bijwerkingen en klaar staan om passende maatregelen te nemen als deze zich voordoen 18 31.