DISCUSSIE
Sinds de eerste introductie door Sachse in 1974, is DVIU wijdverbreid toegepast als eerstelijns behandeling van korte segment anterieure urethrale stricturen. Ondanks een hoger succespercentage was urethroplastiek minder populair omdat het een kostbare, technisch veeleisendere en tijdrovende procedure is met een grotere morbiditeit dan DVIU.
Eerdere gepubliceerde studies meldden een aanvankelijk succespercentage van urethrotomie tussen 20% en 95%. In een recentere studie meldden Santucci en Eisenberg een veel lagere SFR na DVIU-1, DVIU-2, en DVIU-3 (8%, 6%, en 9%, respectievelijk). Voor procedure 4 en 5 was de SFR 0%. Dit is de enige studie die een extreem laag succespercentage heeft gemeld.
In de huidige studie vonden wij een SFR na de eerste urethrotomie van 29,66% met een mediane tijd tot recidief van 8,5 maanden. De SFR na de tweede urethrotomie was 22,64% met een mediane tijd tot recidief van 8 maanden. Bij de derde urethrotomie was de SFR 13,33% met een mediane tijd tot het recidief van 6 maanden. Geen enkele patiënt was bereid om na de derde mislukte DVIU nog een urethrotomie te ondergaan. Deze patiënten ondergingen ofwel een urethroplastie of verkozen suprapubische katheterisatie als afleidingsprocedure (wegens hoog risico ten gevolge van ernstige comorbiditeiten). Zelfs na DVIU-2 kozen de meeste patiënten voor een andere behandeling in geval van recidief zoals urethroplastie, slechts enkele oudere patiënten of patiënten met een hoog risico kozen voor DVIU-3 na geïnformeerde toestemming. Vandaar dat we in de huidige studie niet de ruimte hadden om de resultaten van latere urethrotomieën te evalueren.
Kaplan-Meier-curven die strictuurvrij percentage voorspellen na directe visuele inwendige urethrotomie
Omdat eerdere studies hebben aangetoond dat het succespercentage van DVIU afneemt met elke volgende DVIU die wordt uitgevoerd en dat de eerste IU de beste kans op genezing heeft. In de huidige studie hebben we dit feit ook gevonden.
In de huidige studie hebben we ook mogelijke risicofactoren geëvalueerd die de SFR zouden kunnen beïnvloeden. De etiologie van urethrale strictuur kan infectieus zijn (voornamelijk seksueel overdraagbare aandoeningen), traumatisch, iatrogeen (transurethrale procedures en per urethrale catheterisatie), of idiopathisch van aard. In eerdere studies werden tegenstrijdige bewijzen gevonden met betrekking tot de etiologie als een belangrijke risicofactor voor de SFR. Pansadoro en Emiliozzi vonden een hogere SFR voor infectieuze (48%) en iatrogene (42%) etiologie dan voor traumatische etiologie (16%). Albers et al. vonden meer recidieven bij infectieuze en iatrogene stricturen. Evenzo toonden Boccon Gibod en Le Portz aan dat SFR minder was bij stricturen met infectieuze etiologie dan bij stricturen met iatrogene of traumatische etiologie. Terwijl in andere studies stricturen met posttraumatische en idiopathische etiologie een hogere SFR vertoonden dan iatrogene en infectieuze etiologie. Er is dus geen consensus over de vraag of de etiologie van stricturen recidief voorspelt, aangezien verschillende studies verschillende etiologieen hebben voorgesteld als slechte responders op DVIU. In de huidige studie werd geen statistisch significant verschil (P = 0,0606) gevonden wanneer etiologie werd beschouwd als een voorspellende factor voor het recidief van strictuur.
Strictuurlengte werd altijd beschouwd als een belangrijke voorspellende factor voor het recidief na interne urethrotomie. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de strictuurlengte bepalend is voor het SFR van DVIU. Pansadoro en Emiliozzi rapporteerden recidief in 71% van stricturen lengte >10 mm na eerste urethrotomie, terwijl 18% van stricturen <10 mm recidiveerde na eerste urethrotomie. Albers et al. rapporteerden recidief in 51% van stricturen lengte >10 mm na eerste urethrotomie, terwijl 28% van stricturen <10 mm recidiveerde na eerste urethrotomie. de huidige studie heeft dit feit ook versterkt, aangezien statistisch significant verschil (P = 0.0003) werd gevonden wanneer strictuurlengte werd vergeleken met de SFR.
Wanneer strictuurlocatie werd beschouwd als een voorspellende factor voor recidief na interne urethrotomie, claimden de meeste studies een betere SFR bij bulbar urethrale strictuur dan de proximale en distale stricturen. Pansadoro en Emiliozzi toonden een recidief aan bij 58% van de bulbar stricturen na eerste urethrotomie, terwijl 84% van de penis stricturen recidiveerden na eerste urethrotomie. In de huidige studie werd geen statistisch significant verschil (P = 0,1937) gevonden wanneer de lokatie van de strictuur werd beschouwd als de voorspeller van het recidief. Misschien had de plaats van de strictuur geen invloed op het resultaat, omdat wij onze procedures beperken tot de bulbaire urethra.
Er zijn ook eerdere studies die een betere SFR lieten zien voor een enkele strictuur dan voor meerdere stricturen. Pansadoro en Emiliozzi merkten op dat enkelvoudige stricturen mogelijk beter reageren dan meervoudige stricturen, met recidiefpercentages van respectievelijk 50% versus 84%. In de huidige studie vonden we ook statistisch significante (P = 0,0314) resultaten wanneer het aantal stricturen werd beschouwd als een voorspellende factor voor de recidief.
Vorige studies toonden aan dat frequente en regelmatige zelf-urethrale kalibratie de recidiefpercentages van stricturen kon verminderen. In de huidige studie vonden we dat de meeste recidieven optraden wanneer patiënten de frequentie van zelf-urethrale kalibratie verminderden (>6 maanden). Zelf-urethrale kalibratie, met een frequentie van wekelijks/ tweewekelijks gedurende ten minste een jaar, zou door patiënten kunnen worden geprobeerd om het succespercentage te verbeteren.
In de huidige studie vonden wij dat de langetermijnresultaten na interne urethrotomie niet goed genoeg zijn. De succespercentages op lange termijn na anastomotische (86%-96%) en substitutie (42%-85%) urethroplastiek lijken veel beter dan de inwendige urethrotomie.