DISCUSSION
Accidentally ingested foreign bodies are a common problem. De meeste vreemde lichamen passeren probleemloos het maagdarmkanaal en worden binnen 1 week uitgescheiden in de ontlasting. Inname van een vreemd voorwerp komt meestal voor bij kinderen, maar kan ook bij volwassenen voorkomen. Bij volwassenen worden IFB’s meestal gezien bij alcoholisten, ouderen met een kunstgebit, drugsgebruikers, gedetineerden, mensen met psychische stoornissen of leermoeilijkheden, mensen met snelle eetgewoonten en werknemers zoals timmerlieden en kleermakers die de neiging hebben kleine scherpe voorwerpen in hun mond te houden. Ouderen kunnen problemen hebben met het gebruik van een kunstgebit en als het gevoel in het gehemelte afneemt, kunnen zij vatbaar worden voor het inslikken van FB. Over het algemeen herinneren patiënten zich niet dat zij een vreemd voorwerp hebben ingeslikt en dit wordt meestal ontdekt bij radiologische beeldvorming, tijdens de operatie of bij pathologisch onderzoek van de operatiemonsters. Beide patiënten herinnerden zich geen inname van een FB. Hoewel het eerste geval een bejaarde was die een kunstgebit droeg en comorbiditeiten had, was het tweede geval een jonge vrouw zonder voorafgaande geestelijke of lichamelijke stoornissen. Zij gaf echter uiteindelijk toe een snelle eter te zijn.
De American Society for Gastrointestinal Endoscopy classificeert IFB als: (1) voedselbolusinslagen, meestal vlees; (2) stompe voorwerpen, zoals munten; (3) lange voorwerpen, langer dan 6-10 cm, zoals tandenstokers; (4) voorwerpen met scherpe punten, zoals visgraten of kleine botjes; (5) schijfbatterijen; en (6) verdovende middelenpakketten, verpakt in plastic of latex. De soorten IFB variëren naar gelang van de regionale verschillen en de voedingsgewoonten. Zo komt de inname van visgraten vaker voor in oostelijke landen, terwijl vleesbolusinslagen vooral in westerse landen worden aangetroffen. De meest voorkomende IFB zijn voedingsmiddelen of delen daarvan, zoals visgraten, botfragmenten of plantaardige bezoeren en tandenstokers. Hoewel de ingeslikte botten over het algemeen binnen een week verteerd zijn of zonder problemen het maagdarmkanaal passeren, kunnen complicaties zoals impactie, perforatie of obstructie zelden voorkomen. Gastro-intestinale perforatie komt bij minder dan 1% van alle patiënten voor. De kans op perforatie hangt samen met de lengte en de scherpte van het ingeslikte voorwerp. Ingeslikte scherpe botten, vis- en kippenbotjes kunnen leiden tot darmperforatie en peritonitis. Goh et al stellen dat de meeste vreemde lichamen die perforatie van het maagdarmkanaal veroorzaakten, van voedsel afkomstig waren, zoals visgraten, kippenbotjes, botfragmenten of schelpen. Uit een andere studie over IFB bleek dat een visgraat het meest aangetroffen vreemde lichaam was dat perforatie van het maagdarmkanaal veroorzaakte. In sommige culturen of religies geeft men er de voorkeur aan alle delen van de vis te eten, zodat de inname van visgraten en de daarmee gepaard gaande complicaties bij deze bevolkingsgroepen vaak voorkomen. GI-perforaties veroorzaakt door een kippenbotje worden minder vaak gemeld. Ook zijn in de literatuur verschillende GI complicaties gedefinieerd als veroorzaakt door botfragmenten van gevogelte, eendenbotten, konijnenbotten en vleesbotten.
Hoewel darmperforaties op elk deel van het darmkanaal kunnen voorkomen, is de meest voorkomende plaats bij een acute angulatie of fysiologische vernauwing, zoals de ileocecale regio en de rectosigmoïd junctie. In 83% van de gevallen werd een perforatie in het ileum vastgesteld. Goh et al registreerden de meest voorkomende plaats van perforatie binnen de buik als het terminale ileum in 38,6%. Perforatie van het jejunum komt minder vaak voor en de incidentie is ongeveer 14,3%. Predisponerende factoren voor perforatie of andere complicaties zijn darmziekte, adhesies, diverticulaire ziekte, inflammatoire darmziekte, darmtumoren, buikwandhernia’s en een blinde darmlus. Glasson et al meldden een geval met een geperforeerd sigmoïd divertikel veroorzaakt door een kippenbotje. Akhtar et al rapporteerden 3 gevallen van darmperforatie veroorzaakt door kippenbotjes, twee gevallen hadden een hernia en het andere geval had diverticulitis. McGregor et al presenteerden in hun case report en literatuuroverzicht een geval waarin de klinische diagnose van een niet eerder gediagnosticeerd carcinoom werd vastgesteld op basis van een darmperforatie als gevolg van een ingeslikt kippenbotje en zij meldden ook 3 van dergelijke gevallen in de literatuur.
Er waren geen darm- of abdominale aandoeningen in onze gevallen, maar zij zeiden dat zij van tijd tot tijd constipatie ervoeren. Darmperforaties kunnen zich presenteren met verschillende klinische manifestaties, zoals intra-abdominale abcessen, anale fistels of rectale abcessen, coloenterische, colovesicale of rectocutane fistels, en acute abdomen. Een zeer interessante klinische presentatie die in de literatuur wordt gemeld, is een aortocolische fistel. Hoewel anale of rectale FB in het algemeen transanaal inwerken en mogelijke oorzaken zijn van anale pijn, is van ingenomen visgraat gemeld dat het leidt tot perianale abcessen, anale fistels en ernstige anale pijn. Adufull meldde dat ingeslikte kippenbotten en fragmenten van vleesbotten ook anale pijn, abcesvorming en anale fistels kunnen veroorzaken. Cash et al rapporteerden ook anorectale abcessen en fistels veroorzaakt door ingeslikte kippenbotjes; zij stelden dat een gedeeltelijk gesloten anale sluitspier tegen rectale contracties kan leiden tot deze aandoeningen.
IFB presenteren zich meestal met niet-specifieke symptomen en verschillende klinische symptomen kunnen voorkomen bij patiënten. Buikpijn is de meest voorkomende klacht (95%), gevolgd door koorts (81%) en gelokaliseerde peritonitis (39%). De andere symptomen die kunnen optreden zijn misselijkheid, braken, hematochezia en melena. Darmperforatie en acute chirurgische abdomen kunnen leiden tot misdiagnose met andere aandoeningen die chirurgische abdomen veroorzaken, zoals acute appendicitis, diverticulitis of geperforeerde peptische ulcera. De meest voorkomende preoperatieve diagnose is acuut abdomen van onzekere oorsprong. Maag-, duodena- of colonperforaties kunnen zich presenteren als meer chronische gebeurtenissen, zoals een abdominale massa of abces. Meestal kunnen artsen geen preoperatieve diagnose stellen omdat de patiënt zich niet kan herinneren dat hij een vreemd voorwerp heeft ingeslikt.
Onze eerste casus presenteerde zich met acute buikpijn en de tweede met ernstige anale pijn, vooral tijdens de defecatie. Over het algemeen wordt met beeldvormende methoden geen specifiek beeld gedetecteerd. Vrij abdominaal gas als gevolg van pneumoperitoneum, abdominale vloeistofverzameling, gas-vloeistofniveaus als gevolg van darmobstructie, of een kippenbotbeeld vergemakkelijkt de preoperatieve diagnose.
Vrij gas wordt zelden gedetecteerd op abdominale röntgenfoto’s; het was aanwezig in slechts 20% van de gevallen met perforatie. Volgens de studies varieert de mate van radiopaciteit van ingeslikte visgraten naar gelang van de vissoort. Een prospectieve studie van 358 patiënten met ingestie van visgraten toonde aan dat een gewone radiografie een gevoeligheid van slechts 32% had. Ingenomen visgraten worden op gewone films over het hoofd gezien omdat ze minimaal radiopaak zijn en aangrenzend ontstekingsweefsel of vocht het beeld van het visgraten verstoort.
Ultrasound kan zelfs niet radiopaak FB detecteren, zoals visgraten en tandenstokers, op basis van hun hoge reflectiviteit en variabele posterieure schaduwvorming. Er zijn gevallen bekend van ingeslikte FB die met US zijn vastgesteld. Intra-abdominale vloeistof en aangrenzende weefselveranderingen kunnen worden gezien met US.
Abdominale CT-scan kan nog meer details detecteren, zoals intestinale obstructie, pneumoperitoneum, een verdikte darmwand of een vreemd lichaam. Goh et al meldden in hun studie van zeven patiënten met visgraatperforaties dat in vijf van de zeven oorspronkelijke radiologieverslagen een juiste diagnose werd gesteld. Bij retrospectief onderzoek van de scans konden de visgraten echter in alle gevallen worden geïdentificeerd, meestal als een lineaire verkalkte laesie omgeven door een ontstekingsgebied.
In dit verslag werd de abdominale röntgenfoto van het eerste geval als normaal beoordeeld, echografie en CT-scan toonden alleen intra-abdominaal vocht en daarom was de preoperatieve evaluatie niet diagnostisch. Bij de postoperatieve evaluatie van de CT-scan ontdekten de radiologen echter een radiopake laesie aan het terminale ileum. In het tweede geval werd geen röntgenonderzoek verricht omdat röntgenonderzoek onvoldoende was om niet radiopake FB’s en andere intra-abdominale complicaties aan het licht te brengen. Wij gaven de voorkeur aan alleen CT-scan als beeldvormingsmethode. De CT-scan toonde geen pathologie behalve een botdichtheidslaesie in het rectum.
Nauwelijks 1% van de gecompliceerde ingeslikte FB in het maagdarmkanaal vereist een chirurgische operatie; 10% tot 20% van hen wordt met succes verwijderd door niet-operatieve methoden zoals endoscopie. Als het vreemde voorwerp zich in het anorectale gebied bevindt, kan het gemakkelijk worden verwijderd via proctosigmoïdoscopie of digitaal. Watanabe et al ontdekten met sigmoïdoscopie een visgraat die vastzat in de wand van het sigmoïd colon en verwijderden die met een sigmoïdoscopiesnare.
De laatste jaren wordt laparoscopie met succes gebruikt voor intraperitoneale en intraluminale verwijdering van vreemde lichamen. Laparoscopie is minder invasief dan laparotomie en kan dus een goede keuze zijn voor FB verwijdering. Hur et al meldden twee gevallen van peritonitis veroorzaakt door scherpe botten die het darmkanaal perforeerden en de botten werden met succes verwijderd door laparoscopie. De chirurgische behandeling is gebaseerd op verwijdering van het FB en peritoneale spoeling. Afhankelijk van de anatomische locatie van de perforatie of andere klinische pathologische bevindingen wordt de juiste chirurgische ingreep gekozen, zoals primaire hechting van een geperforeerd darmsegment, darmresectie en een Hartman procedure. Aan de chirurgische behandeling moet ook een antibioticumbehandeling worden toegevoegd. Over het algemeen geven chirurgen de voorkeur aan resectie; het gebruik van primaire hechtingen is zeldzaam in de literatuur. Bij aanwezigheid van begeleidende chirurgische aandoeningen, zoals buikwandhernia’s, diverticulitis of sigmoïd tumor, wordt een passende behandeling uitgevoerd.
Wanneer een perianale fistel of abces of een colovesicale fistel wordt veroorzaakt door een FB, kan na verwijdering van de FB, het abces worden gedraineerd en de fistel worden geopereerd. Aduful meldde ook twee gevallen van ingeslikte botten die anale pijn en anale fistel veroorzaakten.
Ons eerste geval betrof een acuut chirurgisch abdomen; zij was een oudere patiënte met hart-, ademhalings- en nierstoornissen. De anesthesisten beoordeelden de patiënte aan de hand van de classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA), ASA-4, en daarom werd de voorkeur gegeven aan een laparotomie, wat een snelle operatie was en een bekende methode. Laparoscopie had niet de voorkeur vanwege de technische omstandigheden. Tijdens de operatie werd een perforatie van het ileum door een botfragment en intra abdominaal diffuus purulent vocht waargenomen. Het geval was niet geschikt voor primair herstel, we dachten dat anastomose een risico kon inhouden en daarom werd resectie en eind-ileostomie uitgevoerd. In het tweede geval werd een FB vermoed en werd een zorgvuldig rectoscopisch onderzoek onder sedatie uitgevoerd, waarbij het geïmpacteerde botfragment werd gezien en verwijderd.
Complicaties als gevolg van ingeslikte botfragmenten komen niet vaak voor en de preoperatieve diagnose blijft een uitdaging. De medische voorgeschiedenis van de patiënt kan misleidend zijn en de klinische symptomen zijn niet specifiek. Ze kunnen zich presenteren met verschillende klinische manifestaties in de darm. Het ingeslikte botfragment kan darmperforatie veroorzaken op elke plaats van het jejunum tot de anale marge, obstructie en fistelvorming. Een ervaren clinicus moet dergelijke aandoeningen vermoeden in aanwezigheid van enkele predisponerende factoren, zoals snel eten en het gebruik van een kunstgebit bij ouderen, en moet verschillende chirurgische opties overwegen.