Inleiding
Aangepaste kinesiologen testen spieren voor en na uitdagingen en behandelingen, en kunnen klinische uitspraken doen op basis van onmiddellijke veranderingen in spiertesten.1 Spieren worden getest volgens vergelijkbare methoden beschreven door Kendall et al2 vanuit een gecontracteerde positie met druk in de richting van verlenging. Als de proefpersoon de positie kan handhaven tegen geleidelijk toenemende druk in, wordt deze beoordeeld als “vergemakkelijkt” of “sterk” (graad 5). Als de spier tijdens de procedure verzwakt, wordt de spier beoordeeld als “geremd” of “zwak” (graad 4 of minder). Auteurs van toegepaste kinesiologie (AK) suggereren dat manuele spiertesten (MMT) een complexe proprioceptieve respons op veranderende druk meten, eerder dan de kracht van de spier zelf.1,3 Het bereik van parameters die gelijkaardige resultaten opleveren bij deze binaire evaluatie is momenteel niet bekend. Deze informatie is van belang bij het trainen van nauwkeurige spiertesters en bij het evalueren van de betrouwbaarheid en validiteit van andere AK-procedures gebaseerd op spierreacties op verschillende stimuli en uitdagingen.
In de fysiotherapieliteratuur wordt onderscheid gemaakt tussen “maak” of “actieve kracht” en “breek” of “passieve kracht” testen, zowel bij MMT als bij handheld dynamometrie. In beide gevallen wordt de spier relatief isometrisch getest, hetzij in de meest verkorte positie, hetzij in het midden van het bewegingsbereik. Bij breuktesten is er ook sprake van excentrische verlenging wanneer de spier afbreekt. Beide verschillen van isokinetische testen, zoals de Cybex,4 die de spier door een volledig bewegingsbereik test met een constante snelheid.
Actieve of “make” testen zijn vergelijkbaar met maximale isometrische vrijwillige contractietesten – de proefpersoon drukt tegen een vaste dynamometer, een riem met een krachtopnemer wordt gebruikt, of de onderzoeker fungeert als een vast punt.4,5 Als de neurologische controle intact is, bepalen het eigen initiatief van de proefpersoon en de spiergrootte de maximale kracht die wordt gegenereerd. Bij breuktests daarentegen verzet de proefpersoon zich tegen de toenemende druk van de onderzoeker totdat de spier breekt. Dit vereist een complexere proprioceptie dan eenvoudigweg drukken tegen een vaste weerstand. De proefpersoon moet voortdurend de spierkracht aanpassen aan de druk van de examinator. Vaak wordt gezegd dat breekkrachttests hogere piekkrachtmetingen opleveren dan make tests. Als de breekkracht van een spier bij elke test met een dynamometer moet worden gemeten, moet de examinator sterker zijn dan de proefpersoon.5 Het belangrijkste onderscheid tussen “make” en “break” in de fysiotherapieliteratuur is of de weerstand waartegen de geteste spier samentrekt constant is op een vaste plaats of geleidelijk toeneemt en beweeglijk is. Dit onderscheid zou zuiver academisch kunnen zijn, afgezien van de waarschijnlijkheid dat de 2 stijlen in zekere mate verschillende aspecten van de neuromusculaire controle controleren.
Vergelijking van de resultaten van metingen van spierkracht onder verschillende omstandigheden wordt bemoeilijkt door het grote verschil in grootte en fitheid tussen proefpersonen. Daarom is het nuttig om de resultaten van dynamometrie te normaliseren door vergelijking met maximale contractie voor elke proefpersoon.6 Dit is in eerdere AK-studies niet gedaan.
Maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC) wordt per definitie getest als een “maak” of “actieve” contractietest. De proefpersoon duwt tegen een relatief stationair krachtopnameapparaat dat een stabiele weerstand biedt. Methoden voor het meten van MVIC worden in vele studies beschreven. Sommige gebruiken rekstrookjes, en andere laten de proefpersoon direct tegen een of andere krachtopnemer drukken.7-10
In een studie naar normatieve waarden voor MVIC bij gezonde proefpersonen beschrijven Meldrum et al11 de methode voor het meten van MVIC. Zij vatten referenties samen waarin MVIC en MMT worden vergeleken en concluderen dat, in het algemeen, MVIC een betere gevoeligheid vertoont dan MMT voor kleine veranderingen in kwantitatieve spierkracht in de context van het monitoren van patiënten met neuromusculaire aandoeningen. Handmatige spiertest gradering op een 5-punts numerieke schaal laat niet de fijne objectieve gradaties toe die kunnen worden gedaan bij het meten van krachteenheden. Een spier kan binnen één gradatie vallen bij een reeks van krachten, zodat kleine intervalveranderingen kunnen worden gemist. Dit is van belang voor de evaluatie van vooruitgang of verslechtering bij een patiënt in revalidatie of met neuromusculaire pathologie. Tests met maximale vrijwillige isometrische contractie zijn geschikt om de omvang van de spier zelf te testen of de veranderingen in de spier bij neurologische ziekte of herstel. Het is apparatuurintensief en niet gemakkelijk aan te passen aan de klinische praktijk of aan het meten van snelle veranderingen in spierfunctie op korte termijn.
Bij bijzonder sterke spieren en bij zwakkere testers is het mogelijk dat clinici ook kleine kortetermijnveranderingen in kracht missen met AK MMT.
Schmitt12 merkte op dat subtiele verschillen in timing verschillende resultaten leken op te leveren bij AK MMT. Hij beschreef een “door de arts geïnitieerde” test waarbij de proefpersoon wordt gevraagd weerstand te bieden tegen de geleidelijk toenemende kracht van de arts. “Patiënt-geïnitieerde” tests beginnen in dezelfde positie, maar de patiënt wordt gevraagd zo hard mogelijk tegen de hand van de onderzoeker te duwen. Deze manier van testen omvat meestal verbale aanmoediging om te blijven duwen. Bij beide tests probeert de onderzoeker de samentrekking van de patiënt te breken, het verschil zit in de timing. Schmitt stelde dat de verschillen in timing verschillende neurologische paden aanspreken. Dit model is vergelijkbaar maar niet identiek aan het make/break contrast.
Conable et al13 konden geen consistent verschil aantonen in of de spiercontractie van de patiënt of van de examinator het eerst begon toen 41 ervaren AK-testers probeerden om zowel door de patiënt gestarte als door de arts gestarte spiertesten van de middelste deltoideus uit te voeren. Uit deze studie bleek dat de gemiddelde duur van AK spiertesten 1,3 seconden was (range, .325-3,5 seconden). Er was een suggestie van een bimodale verdeling van duur boven en onder ongeveer 1,5 seconden als examinatoren probeerden verschillende stijlen van spiertesten uit te voeren. Dit leidde tot de vraag of het verschil dat Schmitt waarnam een kwestie van duur was in plaats van wiens contractie het eerst begon.
Dit is belangrijk omdat ten minste één studie die beweert de betrouwbaarheid van deze 2 stijlen van spiertesten te vergelijken, de duur niet rapporteerde. Hsieh en Phillips14 deden een betrouwbaarheidsonderzoek met een computergestuurde dynamometer waarbij door de arts geïnitieerde en door de patiënt geïnitieerde testen van 3 spieren door 3 testers gedurende 2 sessies bij 2 afzonderlijke groepen van 15 proefpersonen werden vergeleken. De auteurs concludeerden dat door de patiënt geïnitieerde tests betrouwbaarder waren dan door de arts geïnitieerde tests met dit instrument. Wanneer echter de details van deze studie worden onderzocht, komen problemen met deze conclusie aan het licht. Alleen de piekkracht werd geregistreerd, in plaats van een continue registratie van de kracht in de tijd, waardoor het onmogelijk was de werkelijke timing van elke methode vast te stellen. Omdat de onderzoekers vrij waren om de “door de arts geïnitieerde” test te stoppen wanneer zij ervan overtuigd waren dat de spier was “opgesloten” of “losgebroken”, is het niet verwonderlijk dat deze tests een vrij grote variatie in piekkracht vertoonden. De “door de patiënt geïnitieerde” tests vereisten dat de onderzoeker de druk handhaafde tot een schijnbaar maximum was bereikt. Het lijkt waarschijnlijk dat dit punt meer gelijkenis zou vertonen van tester tot tester en van test tot test. De proefpersonen werden getest volgens de ene of de andere testmethode, niet volgens beide, waardoor een vergelijking tussen de methoden problematisch is. Dit illustreert de noodzaak om de parameters van spiertesten gebruikt in AK onderzoek beter te definiëren.
Handmatige spiertesten in de AK klinische praktijk gebruiken direct handcontact met de proefpersoon. De tussenkomst van een instrument voor onderzoek verandert de kwaliteit van de spiertest en de fijngevoeligheid van de perceptie van de onderzoeker. In deze studie werd een proef gedaan met het gebruik van een dunne-film kracht transducer om MMT te registreren. Vergelijkbare sensoren zijn gebruikt in onderzoek naar protheses, ergonomie, en fysische geneeskunde.15,16
Deze studie vergeleek resultaten (sterk/zwak) tussen korte (1 seconde) en lange (3 seconden) MMTs van dezelfde proefpersoon. De nulhypothese was een goede overeenstemming tussen spiertesten met lange en korte duur, met andere woorden dat de duur van de test geen invloed zou hebben op de uitkomst. De onderzoekshypothese is dat de 2 condities tenminste gedeeltelijk onafhankelijk van elkaar zijn en dus een lage κ zouden vertonen.
Ten tweede vergeleek deze studie de piekkracht van de MVIC-tests tussen sterke en zwakke testen en de piekkracht van MMTs tussen sterke en zwakke testen in absolute termen en als percentage van de geschatte maximale vrijwillige contractie om de objectieve verschillen tussen de toestanden die door toegepaste kinesiologen worden aangeduid als “sterk” en “zwak” verder te definiëren.”