Discussie
Dr. R. Scott Jones (Charlottesville, Virginia): We weten allemaal dat alvleesklierkanker nog steeds een van de grootste doodsoorzaken is waarmee we te maken hebben. En ik realiseer me dat er in deze studie een aantal patiënten waren die geen alvleesklierkanker hadden, maar de meerderheid van de patiënten had wel alvleesklier- of periampullaire kanker.
Tot voor kort, misschien wel 15 of 20 jaar geleden, namen sommige leiders in de chirurgie een tamelijk nihilistische kijk op kanker, adenocarcinoom van de kop van de alvleesklier, en zeiden dat de meeste patiënten het beste konden worden omzeild vanwege de zinloosheid van het uitvoeren van resecties. Maar we weten allemaal dat er sinds die tijd een drastische verbetering is opgetreden in de operatieve mortaliteit – of moet ik zeggen, de operatieve overleving. Er is een duidelijke verbetering in de toepassing van adjuvante therapie. En hoewel peripancreatische maligniteiten nog steeds tamelijk dodelijk zijn, zien we in het hele land en in de hele wereld een toenemend aantal overlevenden en langdurige overlevers.
De reden dat ik dat allemaal op een rijtje zet en daar de tijd voor neem, is dat we hier vandaag feitelijk de uitkomsten en de kwaliteit van leven na resectie van alvleesklierkanker en andere periampullaire maligniteiten analyseren. En ik denk dat dit, de kans voor Dr. Yeo om dit document vandaag aan ons te presenteren, echt simpelweg afhangt van het werk en de ijver en het doorzettingsvermogen van mensen die ons zijn voorgegaan.
Ik denk dat het zeer waarschijnlijk is, nu we het volgende millennium ingaan, dat we nog meer overlevenden zullen hebben vanwege verbeterde technieken en behandelingen en erkenning en begrip van de ziekte. Het is dus belangrijk dat we nu aandacht gaan besteden aan de kwaliteit van leven, zoals hij en zijn collega’s doen.
Ik wilde een vraag stellen en nog een opmerking maken. En de vraag is om Dr. Yeo te vragen een beetje uit te wijden – hij noemde dit al bij de pancreatitispatiënten, maar ik zou graag willen dat hij uitweidde, als hij dat kan – over de mate waarin de progressie en het terugkeren van de ziekte in de pancreaskankergroep en de periampullarkankergroep bijdroegen aan de afname van de kwaliteit van leven die zij in de loop van de tijd bij die patiënten waarnamen.
De andere opmerking die ik wilde maken is dat een aantal van de dingen die zij in deze studie herkenden, zoals de kwaliteit van de stoelgang, bijvoorbeeld, en diabetes, behandelbaar zijn, en het is belangrijk voor ons om dat te erkennen. Ik denk dat we in onze eigen praktijk gevoeliger zijn geworden voor het luisteren naar en praten met patiënten, en veel van die patiënten kunnen een verdere verbetering van hun kwaliteit van leven hebben met behandeling van steatorroe, die gemakkelijk beschikbaar is. Sommige van de gevolgen van diabetes kunnen onder controle worden gehouden. Zelfs als ze diabetes hebben, kan de kwaliteit van leven verder worden gecontroleerd met zorgvuldig beheer van dat probleem.
Ik wil afsluiten door Dr. Yeo en zijn collega’s te bedanken voor deze studie. Ik denk dat het feit dat zij zo’n groot aantal patiënten hadden die het lang hebben overleefd, echt een soort bonus is voor de informatie die in deze lezing wordt gegeven.
Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): (EN) Ik kom hier niet als deskundige op het gebied van deze operatie, maar meer met belangstelling voor maatstaven voor de kwaliteit van leven, met name op ons gebied van rectumkanker, darmkanker en ileoanale anastomose. Ik heb erg genoten van de presentatie; het is een geweldige ervaring. En het is interessant dat uw team nu vragen stelt over hoe het met de patiënten gaat, niet alleen of ze nog leven of niet.
Ik heb een paar vragen. Wij vonden het bij enquêtes over de kwaliteit van leven heel belangrijk dat de chirurg op geen enkel punt bij de ondervraging wordt betrokken, omdat de patiënten het gevoel hebben dat zij positief moeten reageren. Zij hebben veel tijd en moeite geïnvesteerd, zij hebben de chirurg hetzelfde zien doen, en er is een tendens om altijd te proberen de chirurg tevreden te stellen. Was de opererend chirurg op enigerlei wijze betrokken bij het bepalen van deze kwaliteit van leven resultaten?
Het is, denk ik, ook belangrijk om de groep patiënten te karakteriseren die de vragenlijst niet heeft beantwoord. De 60% respons in de groep patiënten met pancreaticoduodenectomie is echt behoorlijk goed, maar het percentage van 37% in de lap/chole en het percentage van 31% in de controlegroep is behoorlijk laag. Er zou sprake kunnen zijn van een zekere mate van misinterpretatie van de gegevens met deze slechte responspercentages.
Ik vraag naar de karakterisering van de patiënten die niet reageerden, omdat zij echt niet zouden mogen verschillen van de patiënten die wel reageerden, in termen van diagnose, resultaat en functionele resultaten. Als dat wel het geval is, is de veronderstelling dat u ofwel de beste, ofwel de slechtste van de patiënten die op uw vragenlijst hebben geantwoord, hebt geselecteerd, en dat de gegevens dus verdacht zouden zijn.
Ten slotte wees u erop dat de uitkomst gebaseerd leek te zijn op de diagnose. Interessant is dat de pancreaticoduodenectomiepatiënten na de operatie allemaal een soort twijfelachtige functie hadden, maar dat degenen met een chronisch pancreas- en adenocarcinoom slechtere scores voor de kwaliteit van leven hadden dan degenen met een goedaardige ziekte of een kanker met een goede prognose. Zou, in dit milieu van verschillende soorten subgroepen, een MMPI of persoonlijkheidsindex beoordeling van de patiëntengroepen u helpen uw gegevens verder te interpreteren?
Dr. Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut): Hoewel de Whipple operatie als veilig kan worden beschouwd en de resultaten goed, hebben de vroege en late morbiditeit die met de operatie gepaard gaat, en de incidentie van nieuwe diabetes in het bijzonder, mij ertoe aangezet om alternatieve procedures voor goedaardige ziekte van de pancreaskop te onderzoeken. In de afgelopen 2 jaar heb ik bij 16 patiënten met chronische pancreatitis of goedaardige tumoren de duodenumsparende pancreaskopresectie, of Beger procedure, en de uitgebreide laterale pancreaticojejunostomie met uitgraving van de pancreaskop, of Frey procedure, toegepast. Ik vergeleek mijn resultaten met 11 Whipple-operaties, zes distale pancreasresecties, en vijf pancreaskanaal sfincterplasties die in dezelfde periode werden uitgevoerd.
De operatieve kosten en risico’s van de procedures worden hier gedefinieerd als gemiddelde operatietijd, gemiddeld intraoperatief bloedverlies, verblijfsduur in het ziekenhuis, en belangrijke complicaties. De uitkomsten worden aangeduid als de incidentie van nieuwe diabetes mellitus in de postoperatieve periode, exocriene insufficiëntie, aanhoudende behoefte aan analgesie, en volledig functioneel herstel.
Mijn eerste ervaring geeft aan dat de Beger- en Frey-operaties minder operatieve en ziekenhuismiddelen vereisen in termen van chirurgische operatietijd, intraoperatief bloedverlies en verblijfsduur in het ziekenhuis.
Ik heb één pancreaslek geconstateerd bij de Beger-operatie en één pancreaslek bij de Whipple-operatie, die beide werden behandeld met percutane drainage. Het optreden van nieuwe diabetes werd gezien bij één Whipple-patiënt, en bij één andere Whipple-patiënt verslechterde de diabetes van niet-insuline-afhankelijke diabetes naar insuline-afhankelijke diabetes. Van de 12 patiënten met chronische pancreatitis die de Beger- of Frey-procedure ondergingen, waren er postoperatief echter geen nieuwe gevallen van diabetes. En bij twee van de vijf patiënten met preoperatieve diabetes verbeterde de mate van glucose-intolerantie feitelijk, hetzij door bevrijding van insuline-afhankelijkheid of van medicamenteuze therapie.
Exocriene insufficiëntie en de noodzaak van pancreasenzymvervanging werd gezien bij de helft van de patiënten met chronische pancreatitis, en aanhoudende behoefte aan analgesie en het onvermogen om terug te keren naar volledig werk of activiteit werd alleen gezien bij patiënten met ernstige of familiaire pancreatitis.
Op basis van deze ervaring ben ik van mening dat de duodenumsparende pancreaskopresectie en de Frey procedure beide betere alternatieven bieden dan de Whipple operatie voor patiënten met een goedaardige ziekte. Mijn vragen aan Dr. Yeo zijn dan ook: bent u begonnen deze nieuwere alternatieve operaties aan te bieden aan patiënten met een goedaardige ziekte, en zo ja, wat bepaalt welke operatie u uitvoert?
Dr. J. Bradley Aust (San Antonio, Texas): Ik denk dat dit geweldige studies zijn en dat er behoefte zal zijn aan meer van deze studies. Bij de evaluatie van al onze vormen van chirurgische therapie is er de vraag: hebben we iets goeds gedaan?
Ik zou willen suggereren dat je preoperatieve evaluatie van deze patiënten zou moeten hebben om te bewijzen dat je hun situatie ten goede hebt veranderd. Dit doet me denken aan het oude verhaal van de patiënt die naar de dokter ging en hem de vraag stelde: “Zal ik piano kunnen spelen als we klaar zijn met deze operatie?” En de dokter zegt, “Maar natuurlijk, zal je dat.” Hij zegt: “Dat is geweldig; ik heb nog nooit kunnen spelen.”
Dr. Charles J. Yeo (slotdiscussie): Ik dank alle discussianten voor hun uitstekende vragen en geef toe dat ik geen pianist ben. Ik wil het Zuiden echt bedanken voor het feit dat dit artikel op het programma staat en dat het dit onderwerp ter sprake brengt. Ik denk dat het heel belangrijk is dat we deze resultaten evalueren nu we een substantieel cohort hebben.
De opmerkingen van Dr. Jones waren precies goed. Ik denk dat er geen twijfel over bestaat dat wat we hier bieden een momentopname is van een groep mensen die toevallig een grote operatie hebben overleefd en nu in leven zijn. Het is duidelijk dat de mensen die op ons gereageerd hebben, het goed doen. Ze hebben een sterk gevoel over Hopkins en zijn bereid om te antwoorden op een vragenlijst die hen is toegestuurd, dus ze hebben een intrinsieke motivatie en dank. En ik denk dat dat de reden is waarom de PD-groep, om terug te komen op Dr. Pemberton’s vraag, zo hoog op ons reageerde.
Ik denk dat het ook zeer waar is dat er patiënten kunnen zijn die deze vragenlijst hebben ontvangen, maar niet hebben gereageerd omdat het slecht met hen ging. Het lijdt geen twijfel dat sommige mensen niet reageren omdat ze ziek en ziekelijk zijn en achteruitgaan.
We hebben wel enkele longitudinale gegevens die een van mijn coauteurs, JoAnn Coleman, op zeer voorlopige wijze heeft onderzocht, waarbij seriële beoordelingen van de kwaliteit van leven naar patiënten met alvleesklierkanker zijn gestuurd. Deze laten, zoals je zou verwachten, een afname zien in de beoordeling van de kwaliteit van leven omdat de ziekte lastig blijft met slechts ongeveer 15% tot 20% 5-jaars overlevenden. Dus als je ze lang genoeg volgt, denk ik dat je zeker een afname zult zien, en dat is iets waar we aan moeten werken – hoe kunnen we niet alleen de kwaliteit van leven verbeteren, maar ook hoe kunnen we de algehele overleving verbeteren?
Dr. Pemberton vroeg naar de betrokkenheid van de chirurg. De namen van de individuele behandelend chirurgen stonden niet op het formulier dat aan de patiënten werd toegezonden. Het formulier is in feite verzonden als een brief waarin stond dat we geïnteresseerd waren in hun antwoord op deze twee eenvoudige vragenlijsten.
Ik noem het woord “eenvoudig” omdat er een aantal studies zijn geweest naar de kwaliteit van leven. Veel mensen in de zaal zijn hier deskundiger in dan ik, maar ik denk dat het veilig is om te zeggen dat de beoordeling eenvoudig moet zijn, en niet tijdrovend. En om terug te komen op de vraag van Dr. Pemberton, ik denk dat er zeker ruimte is om verdere analyses te doen van sommige van deze subgroepen, in het bijzonder met MMPI-testen en andere beoordelingsinstrumenten, maar je moet afwegen hoe lastig dat is voor de patiënten en hoe tijdrovend het is versus de eenvoud in de responspercentages.
Dr. Andersen brengt een heel belangrijk punt naar voren, en dat is goedaardige ziekte. Ik dank je, Dana, voor het delen van je gegevens met ons. Er zijn zeker veel behandelingsmogelijkheden voor chronische pancreatitis. Ze zijn de laatste jaren uitgebreid. Er is de Whipple, er is de duodenum sparende procedure, een Puestow-achtige variant, distale resecties. Wij zijn zeker voorstander van niet-resectionele opties bij patiënten met verwijde hoofdkanalen van de pancreas. Wij merken echter op dat verscheidene studies hebben aangetoond dat deze patiënten niet vrij zijn van uiteindelijke exocriene of endocriene insufficiënties. Dus wanneer de patiënten lang genoeg worden gevolgd, vanwege de aard van hun chronische pancreatitis als een progressief parenchymaal fibrotisch proces, verslechteren ze daadwerkelijk.
Om terug te komen op uw vraag over de kwaliteit van leven in deze goedaardige groep: tijdens de SSAT-bijeenkomst in mei 1999 presenteerden wij een evaluatie van de kwaliteit van leven bij meer dan 200 patiënten met chronische pancreatitis, waarbij wij hen onderverdeeld hebben in Whipple, Puestow en Puestow-achtige varianten, waaronder Frey, distale resecties en ampullaire procedures, en wij stelden vast dat de kwaliteit van leven bij alle patiënten in alle subgroepen verbeterde wanneer patiënten met chronische pancreatitis als uitgangsgroep werden genomen. Dus een operatie bij op de juiste manier geselecteerde chronische pancreatitis patiënten verbetert zeker hun kwaliteit van leven.
Over de vraag van Dr. Aust: ik denk dat preoperatieve evaluaties belangrijk zijn. We hebben geleerd dat het belangrijk is te weten waar ze aan beginnen. Als je pancreaskankerpatiënten één week voor een Whipple-operatie een beoordeling van hun levenskwaliteit zou geven, zou dat volgens mij behoorlijk dramatisch zijn. Ze zouden absoluut doodsbang zijn. Velen van hen hebben jeuk, ze hebben verschrikkelijke buikpijn, en ze zijn absoluut sociaal, psychologisch en lichamelijk verzwakt en gewoon gekweld door deze diagnose. Dus ik denk dat dat waarschijnlijk alleen maar levendiger de verschillen in kwaliteit van leven zou laten zien wanneer je patiënten die doodsbang zijn met een tumor vergelijkt met patiënten die een succesvolle resectie hebben gehad en die overleven.