Case report
Een 51-jarige man, met een voorgeschiedenis van levercirrose secundair aan niet-alcoholische steatohepatitis, presenteerde zich in november 2007 met een maand voorgeschiedenis van toenemende buikpijn en geelzucht. Laboratoriumgegevens toonden hyperbilirubinemie met een totaal bilirubinegehalte van 3,3 mg/dL. De eerste beeldvorming omvatte een abdominale computertomografie (CT) die een heterogene massa onthulde met geassocieerde verwijding van de galwegen in de rechterkwab van de lever, wat suggereert voor intrahepatisch cholangiocarcinoom, levercysten, cirrose en splenomegalie, samen met bewijs van periesofageale en perigastrische varices. Magnetic Resonance Imaging (MRI) van de buik tijdens dezelfde ziekenhuisopname toonde focale verwijding van de bovenste gemeenschappelijke galbuis distaal van de samenvloeiing van de leverkanalen, focale verwijding van de galwegen die de rechter leverkwab draineren, een centraal kanaalvultekort in de rechter leverkwab zonder aangrenzende leverparenchymale afwijkingen, dit alles wijst op een primair intrahepatisch cholangiocarcinoom. De patiënt onderging een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met vegen van de rechter leverkanaal onregelmatigheid het verzamelen van zacht weefsel materiaal met behulp van een Roth net met microscopisch onderzoek onthullend papillair adenocarcinoom, consistent met primaire cholangiocarcinoom (figuur 1).
Fragmenten van de tumor vertonen kwaadaardig ductaal epitheel met papillaire en glandulaire architectuur, diagnostisch voor cholangiocarcinoom
Met bewijs van invasie in de rechtertakken van de poortader werd de patiënt na overleg met zowel de lokale als de hepatobiliaire en transplantatiechirurgen van het Universitair Ziekenhuis als onresectabel beschouwd. De behandeling werd in februari 2008 gestart met een combinatie van gemcitabine en oxaliplatine (GEMOX). Na een initiële periode van ziektestabiliteit toonde een MRI na zijn 12e cyclus van GEMOX in september 2008 ziekteprogressie. Hij bleef op gemcitabine, maar met progressieve ziekte, werd de oxaliplatine veranderd in Capecitabine. Een MRI na slechts 4 cycli in december 2008 toonde voortdurende lokale progressie. In januari 2009 werd zijn chemotherapie opnieuw gewijzigd in 5-FU en Leucovorin. Een follow-up MRI na slechts 2 maanden, in maart 2009, toonde opnieuw progressieve ziekte met een slecht gedefinieerde versterkende hypovasculaire massa in segment VII van de lever, geassocieerd met segmentale biliaire verwijding, die intrahepatische uitbreiding van het cholangiocarcinoom vertegenwoordigt.
Na progressie met drie van de meest gebruikte chemotherapieregimes, werd de patiënt in mei 2009 gestart met Sorafenib op basis van de eerste fase II-trials en casusrapporten die een mogelijk voordeel van het geneesmiddel bij cholangiocarcinoom suggereerden (5). De patiënt had geelzucht met een piek totaal bilirubine van 4,1 mg/dL voordat de behandeling met Sorafenib werd gestart. Kort na het starten van sorafenib verdween zijn geelzucht en zijn bilirubine is sinds januari 2010 binnen de normale grenzen met zijn laatste waarde van 0,7 mg/dL in december 2012. Sinds het begin van sorafenib zijn er elke 3-4 maanden beeldvormende onderzoeken van de lever uitgevoerd met een MRI en deze toonden voortdurend een stabiele ziekte. De meest recente beeldvorming was een PET/CT in oktober 2012, die nog steeds een stabiele slecht gedefinieerde ruimte-innemende massa in de lever laat zien zonder een focus van hypermetabolische activiteit binnen de massa of ergens anders in het lichaam.
Over het geheel genomen heeft de patiënt de behandeling zeer goed verdragen. Hij werd gestart met de standaard dosering van 400 mg tweemaal daags. Hij had een lichte diarree die goed onder controle werd gehouden door het gebruik van lomotil. Hij ontwikkelde aanvankelijk een milde afschilferende huiduitslag en graad I hand-voetsyndroom, dat na verloop van tijd verbeterde en goed onder controle werd gehouden met uitwendige vochtinbrengende middelen. In december 2009 had hij een episode van lichte epistaxis secundair aan trombocytopenie, waardoor hij het geneesmiddel gedurende 7 dagen moest staken. Het werd hervat in een lagere dosis van 200 mg tweemaal per dag. Pogingen om de dosering van het geneesmiddel te verhogen resulteerden in terugkerende trombocytopenie en de patiënt is sinds juni 2011 op 200 mg tweemaal daags gebleven. De ziekte van de patiënt is nu 44 maanden stabiel gebleven, veel meer dan alle rapporten die we in de huidige literatuur konden vinden.